Торакальная анестезия

Тема в разделе 'Общая анестезиология', создана пользователем Юрий Моисеенко, 21 сен 2013.

  1. Юрий Моисеенко

    Юрий Моисеенко Клуб RSA RSA

    manychd нравится это.
  2. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    В продолжение темы: недавно была у меня такая больная с синдромом Картагенера, умудрилась дожить до 23 лет с распространенными бронхоэктазами в обоих легких - у девочки 45 кг в сутки дренировалось до стакана гнойно-слизистой мокроты. Ей выполнили верхнюю билобэктомию левораспположенного анатомически правого легкого (предстоит через полгода нижняя лобэктомия праворасположенного левого легкого).
    Так вот, интубировал я ее именно подобным образом: установив развернутую на 180 градусов левую трубку Robertshow 35 Fr.
    Если бы это по каким-то причинам не удалось, - упражнялся бы с эндотрахеальной трубкой и установкой бронхоблокера, представляющего собой зонд Fogarty (за неимением никаких других вариантов). Коннекторов Arndt по понятным причинам у нас тоже нет - пришлось бы и тут выворачиваться (были мысли и на этот счет).
    Andrew1971 нравится это.
  3. Andrew1971

    Andrew1971 Пользователь

    Проводил анестезию недавно. Мужчина, 54 лет курильщик с огромным стажем. Хронический бронхит. При осмотре периодически кашляет, отходит небольшое количество мокроты. Операция верхняя билобэктомия, с резекцией легочной артерии. Продолжительность 4.5 часа. По ходу анестезии все обычно. Начали зашивать. Раздул оставшуюся долю. Как-то CO2 на выдохе несколько снизился. Подумал за счет гипервентиляции при раздувании доли.
    Поворачиваем на спину, уже давно отключен релаксант, шел перфузором, тонус уже восстановился. Отключаю гипнотик, больной начинает просыпаться, обезболивание эпидуральное. Но у меня через стоящую DLT трубку вентиляция резко ухудшается. Сатурация и CO2 вниз.Вытянул трубку в трахею. Высокое давление на вдохе. В трубку катетер для санации- обильное количество мокроты, вязкой, тягучей. Санация через просвет DLT с трудом, практически невозможна. Больной уже проснулся, и тонус нервно-мышечный восстановился. Реально встает со стола. Сатурация съехала до 70 %. Все это на глазах ухудшаеся. Хирурги стоят, говорят загружай больного, переинтубируй на SLT, будем делать санационную бронхоскопию. Но сатурация уже 60%. Загрузить и экстубировать и пытаться переинтубировать на SLT на таком фоне, с неизвестной перспективой вентиляции очень страшновато. Да и пока принесут с отделения бронхоскоп, пройдет достаточно долго (по меркам экстренной ситуации) времени. В общем решил экстубировать. Брайдан. Он у нас есть на экстренные ситуации. Посадил больного на столе. Заставляю откашливаться. Он дышит неадекватно. Сатурация держится 60%. Массаж грудной клетки, больного согнул, начал кашлять, вышло огромное количество слизисто-геморрагической мокроты. Через 3 минуты поднялась сатурация до 92%, больной спокойно задышал и был переведен в реанимацию. Но это все мне стоило нервных клеток, пока он не задышал. Потом сижу и думаю, что не так? Не оценил степень бронхита( его надо было лучше готовить)? Много перелил? (Инфузий было 1,5 литра. 500 мл аутоплазмы, и литр кристоллоидов. Но кровопотеря была 600-700 мл, пока делали резекцию артерии. Исходный гемоглобин 108, в конце операции 91, вечером был 72, капали вечером аутоэрмассу.). Не использовал холиноблокаторы, а может надо было? Конечно по ходу операции в трубке ничего не было и периодически надо было санировать, но как часто. В общем всё прошло как-то не айс. Спасибо за Ваше мнение.
  4. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    А разве кто-то говорил, что будет легко? :))
    Случай сложный. С какой стороны оперировали? Гемореология, наличие/отсутствие пароксизмов AF до/вовремя, частота санации (в т. ч - неоперируемой стороны)+рекрутмент (я это делаю достаточно часто), с какой скоростью понизилась капнограмма (дабы исключить бронхоспазм/ТЭЛА), толстый ли больной, по какому паттерну вентилировали во время операции и не было ли кратковременных внезапных повышений Paw. Маловато эксплицитной информации :)
    В Вашем описании есть любопытные детали: усадили_массаж грудной клетки_"согнули"_откашлялся (далее по тексту) - наводит на определенные мысли; степень его неподготовленности по ХНЗЛ - тоже важная деталь (у нас, если терпит ситуация и больной не угрожает легочным кровотечением, их стараются готовить максимально: от физиотерапии до санационных БС). Ну, и еще: на мой взгляд, объем и "меню" иефузионной терапии великоваты. Ну и что, что потеряли около 700 мл - так ведь и "легочный круг" уменьшили: я никогда особо этим не заморачиваюсь, если, конечно, дело не примет оборот острого кровотечения - свои законные поллитра физиологии больной получит, и хватит с него :))
    Но, в любом случае, Вы сделали все то, что могли и должны - и оно получилось.
    Что же до нервных клеток, - недаром наша профессия находится в зоне повышенного биологического риска :))
  5. Andrew1971

    Andrew1971 Пользователь

    Оперировали справа-билобэктомия. Реология крови Ни 108 г/л, Ht 36% тромбоциты 260 в общем ничего примечательного. Приступов мерцательной аритмии не было, да и других нарушений ритма не было. Санировал, признаюсь не часто один раз. Привык операции обычно быстрее проходят, а тут затянулась. Рекрумент надо делать, не делал. Больной обычный, даже худоват ( 68 кг, 178 рост), злостный курильщик. Вентилировал по объему, ДО 400 мл , частота 12 в минуту. Пиковое давление 26 см. вод ст. Ели больше 30 обычно перехожу на режим PSV (имхо). CO2 снизилось быстро с 40 мм. рт.ст. до 25 мм. рт.ст. Если честно заметил, когда сработал аларм по CO2 он у меня стоит на 25 нижний предел.
  6. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    Ну, что сказать... Все же регулярная санация+рекрутмент у всех больных, оперируемых на легких (или с необходимостью коллапса легкого - например резекции пищевода с гастропластикой) - conditio sine qua non. Ваш же больной - и при учете возможно избыточных ваших инфузий! - неизбежный продуцент большого количества мокроты с плохой реологией, дренаж которой нарушен не только из-за порочной вязкости apriori, но и по постуральной причине (опять-таки: в вашей клинике какая торакотомия принята - передне-боковая или полная боковая? Однако, разное положение на столе).
    Я предпочитаю своих больных вентилировать в режиме PCV с мониторингом спирограммы: хорошо и быстро видны появляющиеся проблемы. С имеющимся газовым мониторингом получаем больше сведений о характере появившейся проблемы.
    Перидуральная блокада, если не усмотреть вовремя, может оказаться с избыточной десимпатизацией (грудной, однако, уровень), а это, опять-таки, чревато увеличением бронхиальной секреции (да, собственно, и тракции оперируемого легкого обеспечивают ваготонию) --> необходимость санировать только возрастает!
    Резкое же падение Pсо2 говорит о внезапном "выключении" газообменной функции легких: либо вентиляции, либо перфузии, либо и того и другого одновременно (при ТЭЛА почти одновременно сработают как рефлекс von Euler - Liljestrand, так и рефлекс Severinghaus).
  7. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    Как будете изолировать в следующий раз? На одной доле больные живут не очень успешно.
    Если что - есть мысли и скромный опыт
  8. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    Леонид, здравствуйте. Я полагал, Вас это заинтересует :) Но у меня нет готового ответа, как, впрочем, и у хирурга, который уверен, что все это очень просто. Ну, выходов-то у меня немного, и я прекрасно знаю, что происходит с больными в этих случаях. И как только оператор (а это профессор, доктор наук, директор местного мединститута и еще целая куча всяких профессорских примочек) поделится со мной своими гениальными мыслями, - обязуюсь тут же это обнародовать. А пока... увы.
  9. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    Вообщем, большинство моментов освещено Алексом. Добавлю:
    Всем больным, идущим на резекции/лобэктомии/пневмонэктомии у нас проводится ригидная бронхоскопия перед интубацией ДПТ.
    Особенно большое внимание уделяем тщательной санации БД у больных с ХОБЛ, да и просто злостным курильщикам (как правило, с недиагностированной ХОБЛ). Все больные на индукции получают гликопирролат - по крайней мере, улучшается визуализация при проверочной бронхоскопии.
    Всех больных с ХОБЛ перед резекцией и потом перед раздуванием тщательно санируем через трахеальный просвет.
    Вентилирую только по давлению со спирограммой. Объёмы 4-6 мл/кг, при ХОБЛ выдох тоже надо-бы удлинить, РЕЕР внешний всегда меньше "внутреннего" (на практике 4-5). Трансфузия минимальная. Вообщем, повреждённое лёгкое требует особого внимания. Проблемы (лёгочные осложнения) возникают от того, как вы вентилируете "нижнее" лёгкое, а не от того, как хирурги "жмакают" верхнее. Всё, как и всегда, состоит из "мелочей"
    Юрий Моисеенко нравится это.
  10. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    Невнимательно прочитал. Так у неё осталась одна доля справа и они хотят оттяпать долю слева?
    Дураки совсем? На фоне никудышней функции изначально, каким образом эта операция ей поможет? Функционально я имею в виду.
    Если рассчитать ppoFRC1 и ppoDLCO хотя-бы, если они объективности хотят. Вообще, нужно о трансплантации думать.

    У меня есть опыт селективной вентиляции, когда после лобэктомии с одной стороны, больные возвращались для резекции на другой стороне. Там помощью блокера можно идти, если функция удовлетворительная. Но здесь, кроме как безумием, планы Ваших хирургов я назвать никак не могу...
    coronel нравится это.
  11. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    Леонид, у нас не проводят теперь ригидные бронхоскопии (вот 20 лет назад торакальным больным только их и проводили, даже имелось такое небольшое отделение, состоящее из "торакоскопической" и recovery, потому как за день делали их штук по 20), потому как пришла эра фиброоптических приблуд, а Вы должны себе прекрасно представлять наши реалии: либо песни, либо пляски. И никому нет дела до того, что одна процедуре не заменяет, а дополняет другую. Мои потуги ни к чему не приводят.
  12. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    Осталась НИЖНЯЯ доля леворасположенного правого анатомически легкого, убирать собираются ВЕРХНЮЮ долю противоположного. И опять: для установки блокера требуется и сам блокер, и бронхоскоп, и вменяемый и кооперирующий бронхоскопист (ну вот лично я не умею - пока! - так красиво и точно работать бронхоскопом!).
    Вы даже не представляете: я КАЖДЫЙ рабочий день показываю мои подсчеты хотя бы ppoFEV1 со всеми вытекающими объяснениями, и знаете, что я слышу в ответ? А вот что: "Американцы в качестве теста используют вопрос, на сколько этажей больной может подняться, а он/она/оно на шестой поднимается!..." и остальную муть в подобном стиле. На комментарии "а за сколько дней он/она/оно поднимается на шестой - лифт не работает!-..." начинается либо, извините, срач, либо... Что тут говорить!
    Их не впечатляет даже то, что я им не далее как весной - после очередной смерти такого вот прооперированного больного, у которого расчетная ppoFEV1 была 12,35%! - продемонстрировал их же результаты в виде подборки таких же "эксклюзивов".
    Извините, отвлекся. Да, и я считаю, что выход для этой девочки - трансплантация, но не делают так вот просто в роиссе! Сама же девочка - даже не из Усть-При3,14здюйска, где ее лечат, а откуда-то из Дагестана.
    Последнее редактирование: 22 сен 2013
  13. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    И ещё раз про аспергиллёму.
    Больная 32 лет, ТБ 2 года назад. Резекция 1-го ребра справа с дренажём эмпиемы верхней доли. Улучшение на антибиотиках.
    Поступает с аспергиллёмой правой верхней доли.
    [​IMG]

    Планируется лобэктомия с торакопластикой. Естественно, к кровотечению я готовился (насос зарядил заранее, две канюли 14G), но такого не ожидал...
    Изолировал левой трубкой + блокер в бронхус интермедиус для предотвращения обсеменения средней и нижней долей.
    Потом началось - из-за спаек и расплавления верхней и отчасти средней долей, анатомическую резекцию провести не удалось. В процессе пересекли правую ЛА с мгновенной экссангвинацией и остановкой в течении 4-х минут, пока накладывали зажим (сначала палец в дырку) на месиво и устанавливали второй насос Level 1. Хирургический контроль достигнут с помощью бокового зажима на ЛА - АИКа удалось избежать, хотя перфузиологи были уже в пути, пока хирург держал палец в ЛА.

    Перелито около 50 мешков продуктов. В конце операции (10 часов) больная стабильна, метаболически проблем никаких нет. Экстубирована, переведена в реанимацию для наблюдения. Обезболивания эпидурой (в торакальной ставлю только молодым больным с расширенными операциями на гр. клетке)..
    Снимок в рекавери:
    [​IMG]

    и через 3 месяца:

    [​IMG]
  14. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    Пока есть время.
    Больной 22 лет. Прооперирован 6 месяцев назад - стернотомия, торакотомия слева по поводу гигантской опухоли средостения (резекция опухоли, ткани лёгкого сохранены). Повреждение диафрагмального нерва - паралич купола диафрагмы слева.
    Проблема такая - больному проведено несколько курсов химиотерапии блеомицином (читайте о нехорошем сочетании блеомицин-FiO2 > 30% = ARDS)
    В прошлый раз вентилировали правое лёгкое успешно на FiO2 0.25 - 0.30 интраоперационно и в таком-же духе послеоперационно.
    Сейчас есть новые очаги в правой верхней доли и требуется её резекция.
    Соответственно, вентилируем левое лёгкое и никак ниже FiO2 50% опуститься интраоперационно не удалось. Анестезировал его в прошлый раз тот-же автор (я); хирург тот-же самый. Техника вентиляции, соответственно, была такая-же.

    Просто иллюстрация того, что правое лёгкое всё-таки больше левого на одну долю...
  15. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    И часто у Вас случаются такие вот... вот, не знаю даже, как сказать: клинические случаи?
    И потом: я Вам завидую белой завистью - потому что Вы располагаете возможностями (установка блокера в промежуточный бронх, к примеру, - а это требует, кроме умения, еще и определенных цацек), каких нет у меня, вплоть до экстренного ИК, не считая прочего.
  16. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    Это утешает :) Но сомнительно.

    И, возвращаясь к аспергиллеме: вот это так изящно и умно (не считайте это комплиментом - впрочем это решение вполне оного достойно!) - изоляция неинфицированных долей!
  17. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    За что люблю работать с нашими торакальными (да и сосудистыми) хирургами - так это за то, что они понимают физиологию (а главное, её пределы).
    Тяжело с дебилами в таких специальностях - у нас, к счастью, они отсекаются на уровне школы...
  18. alexvt

    alexvt Клуб RSA RSA

    Вот и здесь я Вам завидую - но тут я уж совсем ничего не могу сделать! Дело ведь в том, что торакальный шеф (тот, о ком я говорил выше) - далеко не глупый человек, действительно отличный хирург и личность весьма оригинальная. Но... амбиции. Я неоднократно вслух при нем высказывал предположения, не жмет ли ему нимб. Это из серии тех людей, чьи случайные удачи (точнее, выпадения из правил: ну, выжил же больной и даже выписался, а ты тут что-то 3,14здел о своей FEV1!) так возносят их над собой, что... "И возомнил себя г*нд*н дирижаблем!" - по-другому у меня сказать не получается.
    Если учесть то обстоятельство, что с ними (там есть еще несколько персонажей - но они лишь "бледные фигуры у фонтана", тем более, что один из них - его сын, а другой_третий_четвертый - просто пустые места) все наши анестезиологи работать ненавидят и боятся, - мне приходится отдуваться вот уже лет 10. Но, опять-таки справедливости ради, замечу, что трахеи, тимомы, атипичные зобы и пищеводы в его исполнении - это действительно по существу, быстро и красиво: одно удовольствие работать на таких операциях!
  19. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    И всё-таки, возвращаясь к девочке с Картагенером - как они решают, какие доли оставлять? То есть, они считают, что функция этих долей как-то отличается в лучшую сторону?
  20. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    Конечно, не часто. Но хирургическая агрессия всё сильнее зашкаливает и это не только в торакальной. Это делает и нашу работу более...интересной - приходится постоянно адаптироваться, придумывать что-то новое.
    Справедливости ради надо отметить, что цель всегда оправдывает риски.

Поделиться этой страницей