Тактика после успешной слр

Тема в разделе 'Сердечно-легочная реанимация', создана пользователем gammaray, 21 июл 2014.

  1. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    решение чще всего индивидуално

    Вложения:

    Alexander Leshkevich и drzizik нравится это.
  2. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Везде одни и те же проблемы:)
  3. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Коллеги хотел бы спросить ваше мнение и отношение к терапевтической гипотермии, а также об вашем опыте использования гипотермии у пациентов восстановивших спонтанное кровообращение после клинической смерти ( причиной которой стал ОКС) но находящихся в коме, в контексте улучшения неврологического исхода.
    У нас больные перенесшие клиническую смерть получают симптоматическую терапию :ИВЛ. если есть потребность то вазопрессоры , энтеральное питание, антибиотики, ну и таблетки которые терапевты прописывают.
  4. ignatov

    ignatov Пользователь

    Умеренная гипотермия (30-32 С) штука весьма эффективная и, пожалуй, единственный абсолютно достоверный способ снижения потребности мозга в кислороде. Хорошо и подробно метод описан новосибирцами, у них самый большой в мире опыт работы на сердце в условиях бесперфузионной гипотермической защиты организма. Метод не сложен (блок термопродукции и увеличение теплоотдачи), но требуются некоторые навыки и нормальный мониторинг. Совершенно очевидно, то что чем раньше применишь методику, тем она должна быть эффективней.
    Медея нравится это.
  5. Asachi

    Asachi Пользователь

    Лично наблюдал несколько случаев чудесного "воскрешения" после утопления в холодной воде. Утопление длилось 15-30 минут, плюс СЛР довольно длительное время. Привозили в коме, несколько дней ИВЛ, приходили в сознание, без заметного неврологического дефицита. Но! Все эти случаи происходили только с детьми, утопление в достаточно холодной пресной воде. Раньше, да и сейчас периодически, были попытки "краниоцеребральной гипотермии" доступными способами. Никакого эффекта. Разве что кожа на голове становилась прохладнее. Кровь-то остается теплой... По поводу упомянутых новосибирцев, методика мне неизвестна. Рассказывали, что когда-то, за неимением АИК, больного в глубоком наркозе погружали в ванну с ледяной водой, добивались гипотермии, останавливали сердце, после этого оперировали, реанимировали. Больные просыпались вроде-бы. Но это было очень давно. Ну-у-у ванна то с холодной водой у нас найдется :cool:
  6. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Стандартная современная методика успешной СЛР предусматривает применение гипотермии. Эффективность метода доказана. Есть другое мнение? А то, что наши специалисты не умеют это делать -другой вопрос.
    Медея и sergosh нравится это.
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    Мне показалось, что у кого-то слова расходятся со ... словами?
  8. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Речь идет об этом.
  9. Asachi

    Asachi Пользователь

    Как Вы это делаете?
  10. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310519
    Cмысл в том, что достаточно поддерживать 36 град. Цельсия и не давать развиваться гипертермии, которая ведет к воспалению/апоптозу. Исход (неврологический) у охлажденных и "нормотермичных" пациентов одинаковый.
    Используем такой прибор, подключенный к матрасу.Сама гипотермия имеет много осложнении и если ее можно избежать, то хорошо.
    Последнее редактирование модератором: 3 дек 2014
    Asachi и medic нравится это.
  11. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

  12. ignatov

    ignatov Пользователь

    При поврежденном мозге гипертермия губительна (повышение температуры ведет к увеличению скорости химических реакций и потреблению кислорода), естественно ее недопущение одна из основных задач реаниматора, но вопрос был задан именно о гипотермии. Если мне не изменяет память, то снижение температуры тела на 1 градус снижает потребность в О2 на 5% это и определяет лечебный эффект гипотермии. Теперь о методике, в СССР для этого выпускались специальные аппараты Холод 2 Ф и Флюидкраниотерм. В одном случае хладагентом был 20% спирт в другом холодный воздух. Естественно вовремя охлаждения (обкладывали больного полностью мешками со снегом и льдом) организма требуется его защита и поэтому все это начинали в условиях глубокого эфирного наркоза + наркотические анальгетики + вазодилататор и двойная доза релаксанта. В институте Мешалкина использовали глубокую гипотермию до 26 С и умудрялись за 40-60 мин поменять митральный и аортальный клапаны, как это отражалось в дальнейшем на функцию мозга не знаю, мы больше чем на 20-30 мин сердце не останавливали.

    Я думаю, что в ближайшее время, когда появятся аппараты, позволяющие делать это легко и быстро метод вернется и прежде всего в нейротравму и постреанимационный период.
    Asachi нравится это.
  13. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Нормотермию поддерживать намного проще. Этим мы и ограничиваемся у себя в отделении, используя бытовые кондиционеры.

    Что касается гипотермии, то решающий фактор эффективности - это временной фактор. Если с момента реанимации до достижения оптимальной температуры (33-34 градуса) проходит несколько часов, заметного эффекта ожидать не стоит. Охлаждающие матрасы и кондиционеры для этих целей не очень-то годятся - слишком медленно развивается эффект. Надо посмотреть отклики на упомянутую выше статью.
  14. sergosh

    sergosh Совет RSA RSA

    Второй год используем гипотермию в отделении после успешной реанимации в нашей ЦРБ - примерно 20 применений в год, используем вот этот аппарат http://www.zoll.com/medical-products/temperature-management-systems/thermogard-xp/ и набор к нему (катетер установливается в нижнюю полую через бедренную вену, на катетер впаян баллон, по которому циркулирует холодный стерильный раствор из аппарата-холодильника с помощью перистальтического насоса). Сет очень удобный, собирается сестрами за 5 мин, пока ставится вена. Быстрое охлждение до 32 градусов на период от 12 часов до суток, затем 12 часовое согревание до нормотермии. Протокол предусматривает накже быструю инфузию холодного раствора скорой помощью на этапе транспортировки, если пациент подходит под охлаждение по критериям. Также используем при плохо контролируемой лихорадке с высокими цифрами.
    Asachi и ignatov нравится это.
  15. Asachi

    Asachi Пользователь

    Два разных подхода. Аппарат для охлаждения крови, похоже, более эффективен и физиологичен. Есть хорошие результаты?
  16. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    в рекомендациях (пока еще) стоит гипотермия.я думаю их скоро изменят. Мы охлаждаем до 34-33 град всех.кот-е с "улицы". "Больничных"
    "bystander" ( клин.смерть и реа "вприсутствии") не охлаждаем,поддерживаем температуру 36 град. Применяем матрасы. От инвазивных методов охлаждения отказались в связи с отсутствием преимуществ ( что тут физиологичного?) Любое экстракорпоральное кровообращение в такой ситуации лучше избегать. Время охлаждения двумай девайсами сравнимо. Согреваем пассивно, в этой фазе нужно не давать "перегреватся". При рефрактерной лихорадке исползуем матрас или диализ.
    ignatov нравится это.
  17. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    В отношении скорой отмены гипотермии не уверен. Впрочем, для подавляющего большинства отечественных специалистов все это носит теоретический характер.
  18. дежурант

    дежурант Пользователь

    Электромеханическая диссоциация: так ли уж все безнадежно?
    Электромеханическая диссоциация (ЭМД, #ЭАБП) остается одним из самых тяжелых видов остановки сердца, и низкий процент восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости лишь подтверждает это. Мы уже говорили о важности своевременной диагностики причины для успешного лечения электромеханической диссоциации, а теперь хотели бы привести результаты своевременного лечения ЭМД.
    Исследование PEAPETT, проведенное группой ученых под руководством доктора Шарифи из Аризоны, дает некоторые надежды в вопросах лечения ЭМД у пациентов ТЭЛА. Они провели ретроспективное исследование 23 больных с подтвержденным диагнозом #ТЭЛА, осложненной развитием электромеханической диссоциации. Пациентам после начала реанимационных мероприятий вводили 50 мг tPA (тканевой активатор плазминогена) болюсом за 1 минуту. Среднее время от начала реанимационных мероприятий до введения болюса tPA составило 6,5 минут. Время восстановления спонтанного кровообращения составило 15 минут (кроме одного пациента).
    В больнице скончались двое пациентов. Спустя 22 месяца наблюдений 20 из 23 пациентов оставались живы.
    Несмотря на ограничения данного исследования (обсервационное, ретроспективное, в ограниченной популяции) оно демонстрирует великолепные исходы лечения механической диссоциации при своевременной диагностике ТЭЛА. Причем у трех пациентов диагноз был поставлен по данным ультразвукового исследования, что доступно большинству медицинских учреждений.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27422214
    plexus нравится это.
  19. voldemar

    voldemar Клуб RSA RSA

    К сожалению, доступно большинству медицинских учреждений В АРИЗОНЕ. У нас 6.5 минут надо только чтобы дозвониться до узиста...
  20. дежурант

    дежурант Пользователь

    Смертельная ТЭЛА: анализ госпитальных аутопсий за десятилетие

    Введение

    Масштабная тромбоэмболия легочной артерии, как катастрофическое последствие тромбоза глубоких вен, приводит к смерти 1% доставленных в стационар пациентов, с ней также ассоциированы 10% внутрибольничных смертей, у тяжёлых больных госпитальная летальность приближается к 50%. Ежегодно в Соединенных Штатах заболеваемость ТЭЛА составляет примерно 23 на 100 000 населения.

    Как клинический феномен, ТЭЛА часто проявляется в виде быстрых и тяжёлых гемодинамических катастроф, оставляя врачам для реагирования минимальное время. Проведенный VITAE-Group в шести развитых странах Европы, мета-анализ историй болезни показал, что ТЭЛА ежегодно является причиной 295 982 смертей, три четверти из них - внутрибольничные. Лишь в 3-10% случаев диагноз был установлен до наступления смерти. Предыдущие исследования показывают, что лёгочная тромбоэмболия является одним из наиболее распространенных и несвоевременно диагностированных состояний, обнаруживаемых при аутопсии пациентов блоков интенсивной терапии.

    Как правило, диагноз приходится ставить на основании клинической картины, поскольку радиографическое исследование пациентов в нестабильном состоянии невозможно. Стандартное лечение масштабной ТЭЛА подразумевает внутривенное введение тромболитических средств, например, алтеплазы, в специализированных центрах возможна хирургическая тромбэктомия.

    Цель настоящего исследования – определение частоты случаев постановки верного диагноза и успешного лечения ТЭЛА в острой фазе, повлекшей серьёзные гемодинамические нарушения. Для поиска случаев фатальной ТЭЛА использовались протоколы патологоанатомических вскрытий, исследователями ставились вопросы: как часто прижизненно был поставлен верный диагноз и как часто, при наличии показаний и пользы, назначались тромболитики.

    Методы

    В исследование были включены все пациенты с ТЭЛА, установленной при аутопсии в качестве причины смерти. Все протоколы вскрытия сопоставлялись с историями болезни.

    Были исключены пациенты, в механизме смерти которых ТЭЛА «не принимала участия», в исследование не попали случаи хронической тромбоэмболии лёгочной артерии и неострой тромбоэмболии. Из финальной группы исследования были исключены пациенты, получавшие симптоматическое лечение, не подлежавшие лечению в реанимации или умершие вне больницы. В анализ не вошли педиатрические случаи и случаи смерти плода.

    Диагноз «ТЭЛА» считался установленным, если до момента смерти в дневниковых записях истории болезни высказывалось предложение о наличии тромбоэмболии лёгких. Тромболитики считались назначенными только в случае наличия в медицинской документации чёткой записи, в противном случае тромболитики учитывались как «не назначенные». Применение тромболитиков считалось противопоказанным, если при введении указанных препаратов была вероятность гибели пациента: установленное внутричерепное кровоизлияние, тяжёлое желудочно-кишечное кровотечение или любое другое не купируемое кровотечение.

    Результаты

    За десять лет, по март 2012 года включительно, из 982 аутопсий в 108 (11%) случаях ТЭЛА была установлена в качестве основной причины смерти. Средняя частота проведения патолого-анатомических вскрытий в институте соответствовала 30% от общего числа смертей. Из установленных 108 случаев 79 умерших были исключены как не подлежавшие какой-либо терапии. Остальные 29 случаев, не имевших противопоказаний к лечению, или 3% от общего числа аутопсий были подвергнуты дальнейшему анализу.

    Средний возраст умерших от ТЭЛА составил 52 года. Отмечается незначительное преобладание мужских смертей над женскими, 62% против 38%. В 9 (31%) случаях или в 0,9% от всех больничных аутопсий, лечащими врачами предполагался диагноз «ТЭЛА». Тромболитики были назначены трём из 29 пациентов, в одном из этих случаев были противопоказания для тромболитической терапии.

    Обсуждение

    Это ретроспективное одноцентровое исследование демонстрирует тенденции диагностики и лечения основных проявлений ТЭЛА. Во-первых, диагноз продолжает оставаться трудно признаваемым, однако, намечено улучшение по сравнению с историческими уровнями. Во-вторых, даже если тромбоэмболия лёгочной артерии рассматривается в прижизненном дифференциально-диагностическом поиске, даже при отсутствии противопоказаний, тромболитики обычно не используются.

    Заключение

    Обширная ТЭЛА в острой фазе представляет трудность для диагностики из-за величины и тяжести декомпенсационных явлений, наблюдаемых у пациентов. Несмотря на это, частота успешной предсмертной диагностики ТЭЛА по историческим меркам возросла. Кроме того, данное исследование вновь подтвердило, что при оценке пациента с признаками острой декомпенсации ТЭЛА во многом всё еще является «ловушкой» для врача и должна рассматриваться как одна из её возможных причин.

    Авторы утверждают, что при наличии ТЭЛА в перечне состояний, рассматриваемых в дифференциально-диагностическом поиске, при отсутствии противопоказаний должны назначаться тромболитики.

    Fatal pulmonary embolism update: 10 years of autopsy experience at an academic medical center/ Patrick H Sweet, Theodore Armstrong, John Chen, Eliezer Masliah, Peter Witucki/shr.sagepub.com/content/4/9/2042533313489824.full

    Вложения:

    • SsBc4FsWe3I.jpg
      SsBc4FsWe3I.jpg
      Размер файла:
      178,6 КБ
      Просмотров:
      0

Поделиться этой страницей