Снова про интубацию, снова про декомпрессию, извините.

Тема в разделе 'Общая анестезиология', создана пользователем misurata, 25 дек 2019.

  1. misurata

    misurata Клуб RSA RSA

    Хоть Форум и подзавял, да, чего уж там - завял, надеюсь хоть кто-то откликнется.
    Тема старая, копья ломались на 13 страницах: http://rusanesth.com/forum/index.ph...79AV59DqJ-EjbWEV7JokV44h77acj0EWFChMoEdD3uRZs
    Но, вопрос остался, для меня, по крайней мере, открытым и нерешенным.
    Точнее, хочется спросить у коллег: есть доказательства, а не личный опыт (хотя он тоже немаловажен!) как для стороннников одной, так и другой тактики?
    Потому как, фраза "а нам на конгрессе (симпозиуме, вечере встреч) имярек говорил" не является доказательством даже для самого либерального начальства.
  2. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Что тут может быть не понятного ( в данной теме), что за доказательства вам нужны и исследования ?
    Двойные слепые ( хочется написать тупые) рандомизированые, много центровые?
    Ваши требования к доказательствам ( их критерии , чтоб они устраивали вас и ваше начальство)?
  3. misurata

    misurata Клуб RSA RSA

    Более всего нужны доказательства для начальства.
    А именно нужно PRO, а не CONTRA в защиту "почему не убрал зонд перед интубацией".
    Двойных "тупых" :), рандомизированных и прочих многоцентровых - все равно.
    P.S. Если необходим сам клинический случай, разрешившийся в пользу пациента, могу привести и его, если это необходимо для всецелого понимания.
  4. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Думаю так: вопрос обсуждён на форуме 11 лет назад, "островные" и NO коллеги высказались однозначно, Булатов (И.В., US) ещё к этому лет 5-7 назад писал, что за океаном вопрос решен к данному моменту времени лет более 30 назад, нам сейчас нужно пользовать местечковые стандарты (протоколы), т.к. для СК протокола (стнд.) "за нас" нет, а "против нас" сработает и будет учтён "только так". Моё мнение после одного давнишнего опыта: при удалении зонда у больного в наркозе, тяжёлой седации, на фоне релаксации, на выходе из наркоза после относительно (не могу назвать время) длительного пребывания в желудке из последнего за зондом может хлынуть "зелёная волна" любых размеров. Вероятная причина - растяжение и потеря тонуса пищеводно-желудочного жома. В тот раз больного и меня спасли ларингоспазм, нормально работающий советский отсос с диаметром "трубы" в 1,5 см и листенон, набранный в шприц "на всякий". Можете, конечно, советовать засунунуть мнение куда-нибудь, но, тем не менее...
    Газовщик нравится это.
  5. misurata

    misurata Клуб RSA RSA

    Начну с последнего предложения.
    Упаси меня , Боже, такое советовать, да еще Вам (никакого сарказма, потому как действительно уважаю Ваше мнение, Ваше клиническое мышление и всегда с интересом читаю Ваши посты)
    Спасибо, что ответили.
    Я ведь именно с отсылки к дискуссии одинадцатилетней давности и начал! Более того, и на русмед заглянул!
    Времени прошло достаточно, а воз и ныне там.
    Единого мнения, именно протокольного, с доказательной базой я не нашел (допускаю, что плохо искал)
    Опять же, периодически заезжающие забугорные товарищи вносят зерна сомнения в, казалось бы, уже окрепшие умы ))
    Начальству очень захотелось узнать почему зонд НЕ был удален ДО интубации.
    "местечкового" протокола, как я понимаю, нет. Кто-то удаляет, кто-то нет, все как всегда "до первой звезды", в плохом смысле этого слова.
    И тему я пытался поднять не из-за ленности (в оисковых системах незабанен), а из интереса, имеются ли реальные пруфы в пользу "островные" и NO коллеги высказались однозначно". Все.
  6. drager

    drager Клуб RSA RSA

    "Моё мнение после одного давнишнего опыта: при удалении зонда у больного в наркозе, тяжёлой седации, на фоне релаксации, на выходе из наркоза после относительно (не могу назвать время) длительного пребывания в желудке из последнего за зондом может хлынуть "зелёная волна" любых размеров. Вероятная причина - растяжение и потеря тонуса пищеводно-желудочного жома. В тот раз больного и меня спасли ларингоспазм, нормально"
    А ситуации прям похожи, да ?
    Газовщик нравится это.
  7. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Сходил по Вашей ссылке, почитал, но не пошёл перечитывать 1-ю версию. Булатов, кажется, приводил ссылки по большинству "острых" тем в первой версии форума.
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Заинтриговал, всё же - http://rusanesth.com/for-archive/viewtopic.php?t=2909&sid=5daab772bc5951ec8ad4590d98674034, но это не всё. Кажется, в 1-й версии поиск не работает и искать надо по всем разделам и темам вручную. В приведённой ссылке есть ссылка Булатова на некоторые моменты акушерской А..
  9. misurata

    misurata Клуб RSA RSA

    Понял.
    Пойду "пороюсь" )) в первой версии Форума. Искать "от Игоря Булатова", как я понял?
  10. misurata

    misurata Клуб RSA RSA

    Кажется нашел.
    Без пруфов, правда, ибо "В отношении ссылок на зондовое опорожнение желудка перед началом анестезии как метода профилактики аспирации: дискуссии на эту тему прекратились лет 30-40 назад. Литературы такого преклонного возраста в интернете нет. С тех пор анестезиологи всем пациентам,потенциально имеющим полный желудок,проводят стандартную RSI с крикоидным давлением. И это стандартно считается достаточной профилактикой аспирации." Igor Bulatov
    И сам пост от Булатова: "В США насильственное зондирование и опорожнение желудка перед RSI более-менее рутинно делается только детишкам с пилорическим стенозом.Во всех остальных случаях специальной установки зонда не делается.В тех случаях,когда пациент с высокой непроходимостью приезжает в операционную с назогастральным зондом,последний подключается к отсосу и удаляется перед началом RSI." Igor Bulatov
    И сразу за ним, идет Ваш пост (2006(!) год) "Зонд в желудке к моменту индукции оставлять нельзя. Он, растягивая сфинктер пищевода, вероятно, достаточно сильно снижает его тонус и зонд может стать «проводником» для желудочного содержимого(выделено мной) Просвет зонда может быть блокирован (макаронами, так уж точно), гастральный конец зонда с отверстием может располагаться где угодно и бесконтрольно, над уровнем содержимого. Всё это приводит к его интраиндукционной неэффективности и даже опасности. А мысли, опыт или результаты исследований есть на счёт того, чтобы наряду с «Селликом» опускать ножной конец стола на «хороший» угол?
    Mikos."
    drager нравится это.
  11. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Не буду Вас агитировать провести научную работу впустую (на самом деле - научную, без кавычек) в виде сравнения текстов в нескольких иностранных учебниках последних лет (переведённых и нет) и отечественных. Я давно не "листал", наверняка сразу что-то написать не смогу. Если будут отчётливые разночтения, то следует смотреть "местечковые" "клинические рекомендации", ибо последние, как я уже написал, в "спорных" ситуациях будут повёрнуты против нас. Ещё есть эксперты разных возрастов, разных "школ" и разных личных уровней образования, подготовки, тренинга и, наконец, опыта (проще говоря - с очень разным количеством лично выполненных экстренных анестезий у больных с "полным желудком") со своим "5 уровнем доказательности".
    misurata нравится это.
  12. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Читал, что у иноземцев нельзя работать в оперблоке в отсутствие каталок, которые быстро не принимают положение Тренделенбурга
  13. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Ну, во первых - для какого начальства... Которое иногда саморучно интубирует? Или для - ГВ? Если для Зав. отд. - пусть протоколы сам ищет - его работа, между прочим:cool:. Во-вторых, начальство должно было представить протоколы (доказательные доводы), что "зонд надо вытаскивать" перед интубацией, даже если он не мешает...
  14. misurata

    misurata Клуб RSA RSA

    Начальство вполне себе рукастое, спроможное на интубацию, с этим все в порядке:)
    Насчет "должно было предоставить", таки да, было бы хорошо.
    Но и у него (у начальства) неубиенный аргумент: " а предоставь-ка ТЫ протоколы и гайды, где его(зонд) не надо удалять!"
    И вот тут нашла коса на камень: у него свои пруфы, у меня свои. Мне банально хотелось набрать больше, потому и задан был вопрос на Форуме. Пока все в пользу "удалять перед интубацией - ДА"
    Микос выше все правильно уже изложил.
  15. tikko

    tikko Пользователь

    Вставлю свои 5 копеек.

    Насчёт окончательного закрытия дискуссии о применении зонда в развитых странах (а именно в США) не всё так однозначно. Посмотрим что нам советует Up-to-date (а именно доктор Lauren Berkow, MD. Professor of Anesthesiology, University of Florida College of Medicine): (подчеркнул некоторые моменты)

    NASOGASTRIC TUBE

    For patients with bowel obstruction, ileus, and other gastrointestinal pathology, some clinicians place a nasogastric tube to decompress the stomach prior to induction of anesthesia. Nasogastric drainage or suction does not guarantee an empty stomach and may not remove particulate matter. Such patients often present for anesthesia and surgery with a nasogastric tube already in place. We generally leave the nasogastric tube in place during RSII, connect it to suction to drain the stomach prior to induction, and then leave it open to air as a vent for the stomach. The stomach is suctioned again prior to emergence. While presence of a nasogastric tube may impair the function of the lower and upper esophageal sphincters [46], two cadaver studies have shown that cricoid pressure effectively prevents regurgitation of stomach contents with a nasogastric tube in place [21,28]. In addition, the nasogastric tube can help identify the esophagus during laryngoscopy and therefore make esophageal intubation less likely.

    Сам лично придерживаюсь такого же подхода.

    Ставлю дуоденальный зонд через нос всем пациентам с любой кишечной непроходимостью и прободными язвами по нескольким причинам.

    1. Практически всегда это пациенты пожилого возраста сидевшие дома с тошнотой и рвотой от двух дней и более прежде чем обратиться за помощью, и как правило к моменту вашего осмотра если что-то и есть в желудке, то это жидкость и воздух, которые легко удаляются зондом. "Твёрдые частицы" вижу редко, и как правило, у пациентов отделений ОНМК, у которых непроходимость возникла на фоне мезентериального тромбоза и кормления в зонд.

    2. Так же имеет место особенность клиники где работаю, в последнее время ввиду увеличившейся нагрузки (по причине закрытия соседних больниц) элементарно не хватает медперсонала и зонды в приёмном отделении не успевают ставить пациентам которые направляются в операционную.

    3. Наши хирурги всегда во время операций по поводу прободной язвы или непроходимости просят поставить дуоденальных зонд (для последуюшей декомпресии или кормления). Как правило он лучше переноситься больными, при непроходимости позволяет произвести декомпрессию кишечника, а при прободной язве является критерием качества оказания медицинской помощи. И соответственно установив зонд до операции, я уже не отвлекаюсь на это дело во время самой операции.

    Буду рад аргументированной критике)
    Последнее редактирование: 16 янв 2020
  16. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Безо всякой критики. Поскольку медицина - наука вероятностно-статистическая, то аксиомы и абсолют в ней крайне редки. Думаю, что на современных просторах "энтих ваших энторнетов" за последние лет 50, если не больше, есть статистика осложнений при манипуляциях с желудочными зондами во время наркоза от частоты безопасных, вовремя "схваченных" "кейсов" регургитации до ОРДС и летальных исходов от "синдрома Мендельсона". И анестезиолог будет сам решать, какая частота и каких осложнений его "устроит".
    coronel, Aleksandr Tkachukovskyy, drBob и ещё 1-му нравится это.

Поделиться этой страницей