Штамм h1n1 вирусная пневмония

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем drzizik, 24 янв 2014.

  1. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    Беседа теряет смысл. Местечковые стандарты, личный опыт... Попробуйте лечить всетаки по современным рекомендациям. Ваши больные смогут вас отблагодарить.
  2. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Если не сложно, приведите пример русскоязычных современных рекомендаций по респираторной поддержке тяжелой внебольничной пневмонии. Буду очень благодарен. Пневмония - это не ОРДС при сепсие или травме. Уважаемый Газовщик поделился интересным клиническим наблюдением, с успешным исходом кстати. На мой взгляд, выбранный алгоритм помощи заслуживает, по крайней мере, обсуждения.
    masteral и drBob нравится это.
  3. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Мне кажется, что не теряет. Уровень D пока никто не отменил. Наши мнения, основанные на наблюдениях, как минимум, и в той или иной мере аргументированные, не относятся сразу к тем, которые сходу рекомендуется засовывать в ж(абры).

    Они, как правило, повсеместно (и даже в «омериках») определяются положением «а мы всегда так делаем и у нас всё хорошо». Sergei не так пишет.

    Вот это уже лучше и хорошо бы представить некоторый личный «опыт» и «дискуссионные вопросы», если они есть.

    Sergei, странно, что об этом просите Вы, интересующийся проблемой «сто лет» (помните наши дискуссии по поводу «адаптированного к условиям РФ» протокола ведения ОРДС лет «дцать» назад?). Опережу коллегу algol074, посмотрел - pulmonology.ru/download/TyagelayaVP.doc и

    http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii Авторский коллектив указан, состав 14-го и 18-го годов практически неизменный, из АиР только Руднов. Литература – в 18-м году - 89 источников всего. Читать источники и сопоставлять – в струю ли они – в лом, жалко времени. Кто действительно писал – «а кто же Вам скажет». Молодые, подневольные к.м.н переписали (адаптировали под отечественные D «авторов-составителей») международные? Подавляющее большинство рекомендаций уровня IС. Для нас практически бесполезны.
    Вот это – да. Второе, как мне кажется, что и TRALI VALI (ОРДС вторичного типа) – не очень серьёзная проблема. Сепсис – гораздо проблемнее, но почему-то в литературе последних лет проблема дыхательной недостаточности при нём не акцентуируется (или я не отследил?). Вот не понял: пневмония с «выловленным» этиологическим фактором уже не ОРДС (первичного типа)? Тогда масса проблем (решённых или...?): этиофактор – пато(морфология)физиология (могут существенно различаться, более того – «индивидуумы» могут индивидуально реагировать всеми функциями и разделами метаболизма, будучи исходно здоровыми, не говоря уже о разных «хрониках», стариках, «злоупотребителях»), сроки поступления «к нам» - повлияют и на тактику и на стратегию лечения (с чего начинать, чему отдавать «приоритеты» и их «очерёдность»). Получается так на сегодня, что больному с внебольничной пневмонией на ИВЛ нужен индивидуальный, постоянный, «не отходящий» врачебный пост, «тотальный» мониторинг, включая инвазивные методы, и индивидуальное лечение до начала прогрессивного улучшения (ну, или…). Кстати, Sergei, Вы не ответили о максимально наблюдавшемся Вами («выставленном») РЕЕР у Ваших больных. Ещё мне были бы интересны максимальные уровни лактата, МОК, СИ и «средние гемоглобины» у Ваших больных. Ещё вопрос: если помните – при повороте на какой бок «вставало» сердце?
    Газовщик нравится это.
  4. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    Я против местных стандартов-здесь заканчивается медицина по РКИ. Не совсем комильфо пациенту при сатурации до 85%-это путь к полиорганке при плановой гипоксии. Но, опять же, если есть успешное лечение пациентов по «местным стандартам», ПДКВ,лактат,гемоглобин,кислород из вены,возраст? Можно потрындеть(уровень D). Может чо нить новое придумаем.
  5. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Недалеко от истины: на одного клиента, интубированного на лапароскопии - положен целый "не отходящий" доктор, а... на 6 параллельных махровых РДС-ов - где-то 0,167 специалиста, где справедливость? :cool:
    Mikos нравится это.
  6. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Вот это вряд ли, но -
    вполне можно. Не возбраняется. Обмен мнениями (если они - не пропаганда своего как окончательного!) (даже если они псевдоаргументированы, уж не говорю о без "псевдо") вероятно может быть полезен, даже если их знаки полярны.
    В принципе - рациональный подход, но есть нюансы: "специфические" пневмонии (та же "гриппозная" или шире - вирусные) могут иметь такую морфологию, которая в корне отличается даже от "классического" ОРДС и, следовательно, не "поддаваться" текущим стратегии и тактике не только респираторной терапии.
    Вот согласен с Вами. Утверждение Сергея о "нормальной" жизни на 5000 м для меня сомнительно. На территории современной РФ максимально высокий населённый пункт - 2600 м. Трудно (мне) себе представить, что не тренированный, уже больной сейчас и, возможно, не совсем здоровый исходно человек будет себя хорошо чувствовать на высоте 5000 м. Я за индивидуальный подход, ну, и за индивидуальный анализ конкретной ситуации. Ну, и если не "реанимировать", то "паллиативировать" жизнь форума. Как ни как - уже 20 лет жив.
    Sergei нравится это.
  7. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Поступили практически одновременно. Больные после перенесенной вирусной инфекции (видимо, грипп) 49 38 лет, Оба - 2х сторонняя пневмония – тотальная с одной, доля с ругой. Болеют более недели. Вторичное инфицирование (прокальцитонин резко увеличен), высокий лейкоцитоз. Один болной в сознании, второй сопор. SpO2: 70 - 77%; PaO2 38 и 42 мм рт.ст. при оксигенаци через носовые катетеры. Лактат 3 и 4 ммоль/л, шлаки повышены.
    Интубируем, вентиляция Р-CMV, седация. ДО 6 мл/кг ЧДД 16, Ti:Те: 1:1,2 , FiO2=65-100%. Комплаенс весьма приличный – 36-42. Сатурация повышается до 83-87%
    В последующие дни у одного из пациентов начинает нарастать гиперкапния 60 -70 -80 мм рт. Ст. Комплаенс остается на том же уровне. Крутим ручки аппарата Увеличиваем ДО, помогает, но растет среднелегочное давление более 19-20 см.вод.ст. Гемодинамика –вазопрессоры. Сатурация 82-85 При FiO2=65-80%
    Пробуем длительную миорелаксацию – работает, среднелегочное давление снижается до 16, гемодинамика стабилизируется. гиперкапния 60, Сатурация 82-85% PaO2 50-53 При FiO2=65%. Повышение FiO2 до 100% увеличивало сатурацию только 2-3 единицы.
    Пробуем оставить пациента в покое на 3-4 суток. Учитывая, что длительное повышение FiO2 более 65%. увеличит риск повреждения легких.
    Все было более-менее стабильно, но на вторые сутки вечером, при проведение кинетической терапии (регулярные повороты пациента на правый, левый бок), произошла остановка сердца.
    Реанимация длительная, после чего развивается почечная недостаточность, нарушение сознания.
    Прошла неделя, легочные параметры постепенно улучшаются, пока проводится гемодиализ, но диурез уже 400, а вот сознание, увы….
    Теперь про PEEP – оно у этих больных было в разные периоды 7-11 см/вод ст. Наши доктора не очень верят во всякие там петли с перегибами. Я уверен, что некоторые неоднократно пытались повысить PEEP, провести рекрутмент, но, видимо, не преуспели в этом деле. А то бы я знал.
    Вторая пациентка вентилируется, но особого улучшения пока нет.
    Но кто занимался этими больными, знают, что обычно требуется 3-4 недели ИВЛ. Так что время еще есть.
    Седация, миорелаксация, ИВЛ приводят к заметному снижению метаболизма. И в принципе, при сатурации 83-85%, транспорта кислорода должно было хватить с избытком. pH у этих больных, кстати , был достаточно стабильной, 7,3 - 7,45, правда анализ брался 1 раз в сутки. Лактат в большинстве проб не выше 2 ммоль.л, гемоглобин больше 100 г/л. Мониторы были с капнографом.
    Любая ИВЛ приводит к повреждению легких. Высокие концентрации кислорода усиливают это повреждение. Но насколько, видимо, не знает никто.
    Наша попытка лечения больного провалилась. Возможно, был неправ. Но и результаты лечения этих больных по стандартам не очень впечатляют.

    Я просмотрел несколько доступных лекций и презентаций наших ведущих специалистов на эту тему. Не хочу никого обидеть, но наиболее краткий, доступный и понятный для практического исполнения алгоритм действия, на мой взгляд, изложил на этом форуме уважаемый Газовщик.

    Не могу удержаться. Сегодня смотрел новейшую лекцию нейрореаниматологов на первом медицинском канале по мифам в ИВЛ. Подумалось: Это какие действия надо предпринять, чтобы у каждого четвертого нейрореанимационного пациента возник ордс? И какие нейрохирургические пациенты в массовом порядке нуждаются в PEEP боле 15 см.вод ст ? Я к тому, что пневмонию и ОРДС продолжают путать.
    Последнее редактирование: 22 янв 2019
  8. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Немного философии для беседы: смертность от пневмонии - примерно 1,5 % (из 450 млн. заболевших ежегодно - умирают 7 млн), а раньше - до эры антибиотиков - умирали 85%! Грустно, но мне кажется - технологии ИВЛ далеко до технологии применения антибиотиков. А не те ли 1,5% мы интубируем?...уже на фоне антибиотиков (может, не совсем правильных?). И какой бы результат наблюдался бы только от "протективной", по всем канонам ИВЛ, но без антибиотиков??? Наверное слишком многого хотим от такого примитивного пневматического воздействия на запредельно разрушенный орган (ы)... Но иногда получается! Вот, к примеру:
    ...не ново, но смысл есть! Не реклама:cool:
    Последнее редактирование: 22 янв 2019
  9. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ох, и люблю я ложечки дёгтя в разные бочки… Ярошецкий не нейрореаниматолог. Он из «гнезда» Гельфанда. Это он «нейроАиРов» немножко «пополивал» (потроллил) и, в основном, по данными литературы. Самый простой вывод: не надо перебарщивать ни с какими видами (типами, способами, методами и т.п.) лечения. Хорошо бы максимально быстро привести максимальное количество показателей максимально возможного количества функций организма к величинам ± 10% (иногда и меньше, шикарная иллюстрация – концентрация натрия) от средней нормы и тогда могут быть надежды на благоприятные исходы.
    Причин (триггеров) может быть «миллион». Перечислять умозрительно не буду. Почти наверняка в литературе что-нибудь по «теме» есть. Очень неоднородная группа больных. От нейроинфекций через инсульты и ЧМТ до оперированных по поводу принципиально неудалимых злокачественных опухолей. Без жёсткой конкретики вряд ли стоит делать широкие обобщения по всей группе.
    Ещё бы… Правда никому не интересна. А она в том, что большинство наших (и не только) «текстов» - обзоры литературы, зачастую без критического анализа, а своих данных нет (2С и тем более 3Dне в счёт) и нормальных долго ещё не будет. И «ведущие», наиболее вероятно, сами давно уже не крутили сутками контроллеры аппаратов ИВЛ (да и форумы не читают).
    Мне кажется, что в этих двух частях Вашего поста – ключевые слова. Думаю, практически никто не знает конкретного (не «в общих чертах») механизма развития нарушений газообмена при вирусно-бактериальном «миксте» с конкретным вирусом и конкретной флорой у данного больного. Ну, а дальше можно «потрындеть» на «уровне D».
    Ну, вот, один больной ещё «жив» на «5000 м над уровнем моря», у другого «мозги» уже страдают, несмотря на проводимую оксигенотерапию. Жалко частоты «одышечек» не привели. Можно было бы нам себе представить работу («цену») дыхания. И действительно Ра? Или по привычке?
    Вот это мне здорово понравилось. Мне кажется, что концентрация лактата в крови – один из интегральных показателей использования организмом кислорода, не на 100% (например, при диабетическом кетоацидозе – не показатель), но, тем не менее. Применительно к Вашим больным – значимого дефицита кислорода в большинстве тканей и органов не было. Всё достаточно работоспособно. При плохой (скомпрометированной) оксигенации срабатывала система транспорта (Hb+гемодинамика). Такой уровень лактата соответствует 2-му (из 5) нагрузочному уровню спортсменов – «цикликов» или аэробно-тренировочной работе на пульсе 130-150. Наблюдавшиеся максимумы порядка 28 ммоль/л. Живы, короче, были Ваши больные и шоком, кажется, «не пахло» ещё. «Шлаки» меня позабавили. До сих пор помню старую TV-рекламу о 25 кг «шлаков» в кишечнике. Вспоминалась «подколка» из моего «старшего» детства: «- Сколько весишь? – ХХ. – А без г………?».
    Вот, да, 0,65 уже условно-токсичная фракция, не говоря уже о 0.8 и более. Никаких возражений. Вот о комплайенсе я бы «по-вашему» не сказал. В «среднем» в 2 раза меньше средней нормы. Плохо (очень?). Сатурация повышалась только на кислороде или уже РЕЕР туда-сюда «крутили»?
    С одной стороны – гиперкапния не смертельна. Где-то в завалах валяется репринт оригинала работы («детская») об отсутствии даже отдалённых последствий (2 года катамнеза) гиперкапнии в 250 мм рт. ст. при отсутствии гипоксии (гипоксемии). Личный опыт 160 мм рт. ст. у новорождённого и далее грудного ребёнка. В 5 лет сама себе на ночь параметры режимы ИВЛ дома выставляла. С другой стороны – уменьшение объёма вентилируемой ткани лёгких («какбэ» ухудшение клиники). А не стоило ли сначала, до увеличения ДО, поманипулировать с частотой? Ведь её (частоты) пределы «неограничены» (от 16 до 80 - +400%!!), среднелёгочное давление увеличится(?) не намного, капилляры лёгких им (СЛД) «не придавит» (гипотеза в определённом смысле). Вентиляция увеличится, оксигенация не изменится.
    Ничто не призывает к дискуссии.
    Я не просто так спросил на каком боку остановка произошла. Из жизни (моей). Первая (в моей жизни) остановка сердца и СЛР. Хирурги попросили положить и понаблюдать. Девчонка, 7 лет, недостаточность баугиниевой заслонки (предварительно как бы), «субтильная» (худощавая, наверное, слишком), «суховатая», что-то там с натриями и калиями и т.п. Полностью и разумно «кооперирует». Поговорили, попросила разрешения(!) повернуться на правый бок. Повернулась и сразу «встала». Кончилось торакотомией на кровати, но и восстановлением сердечной деятельности. Через год училась, но дома. Ещё девочка, лет 16-17, 1-го сентября понюхала цветы в чужом букете, упала, скорая успела (анафилактоид?). Принимаю дежурство, разговор «один в один» с предыдущей, поворачивается на правый бок и «встаёт». 20 СЛР за 18 часов, «какбэ» успешны Утром «сдался» на конференции, пришёл – умерла (народ был, с избытком, дежурство приняли). Что было оба раза? «Синдром нижней полой», как у беременных, при клинически не проявившейся гиповолемии?
    Это этот больной в сопоре поступил?
    Жаль, что так мало информации.
    Похоже, что всё это вместе взятое пока и спасает.
    У больного с остановкой не ТЭЛА-подобная «картинка» была?
    Знать бы где упасть. Неправы в чём? Стандартов-то слава…, ну, этому, у кого какой, нет. Есть рекомендации разной степени «мощности». А у нас дураки не только на дорогах, но и в думе. «Узаконивают» «неузакониваемое».
    Прошу прощения за объём текста.
  10. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Уважаемый Mikos, спасибо за развернутый ответ. Приношу извинения за неточности. Остановка была при повороте на правый бок. Кстати о правде – у нас (пока) есть такие люди. Попалась интересная презентация из Красноярска, требующая осмысления. Появилось ЭКМО, прогрессивные режимы ИВЛ. К сожалению, из презентации неясно, как авторы объясняют полученный результат.
    В отделение поступило еще трое больных с тяжелыми пневмониями и индексом оксигенации менее 100. Один пациент бесперспективен (была остановка сердца, сопутствующая патология). Маневры с кислородом оставили в покое - все согласно рекомендаций. Пробуем другое для нас ноу-хау: длительную миорелаксацию. То, что с релаксантами намного проще подобрать более-менее оптимальные параметры вентиляции, сомнений не вызывает. В этот раз мы их использовали с самого начала.

    Вложения:

    • Doc1.pdf
      Размер файла:
      243,2 КБ
      Просмотров:
      0
    Последнее редактирование: 24 янв 2019
  11. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Спасибо за "наводку". У меня скачалось 2 слайда. Так должно было быть? Разница в исходах очень впечатлила. К сожалению не смог (быстро) найти полную презентацию.
    Ну, вот у нас в городе есть ЭКМО на базе одной детской ГКБ (и это всё, кроме "всесоюзных" центров). Перевести туда ни одного больного за последние 2 года не удалось. Режимов появилось много, а прорыва нет.
    Или просто не знают, или не "входило в цели исследования".
    Мне лично как-то не попадалось откровенного "охаивания" релаксации в анг. яз. л-ре., в основном "какбэ" позитив. Осторожнее с кинезитерапией на фоне тотальной релаксации. Если есть возможность, попробуйте проконтролировать постуральные реакции ЭхоКГ-ей.
    "Более-менее" оптимизировать и оптимизировать "всё" нельзя. Оптимизируется какой-то один "выходной" показатель. В "нашем" случае что-нибудь из насыщения гемоглобина, напряжение кислорода в артерии, концентрация лактата в крови и т.п. Какой выбрать - Вам решать. При этом, не редко приходится "напрячь" другие системы до отнюдь не оптимальных режимов (гемодинамику, например). Это работа по управлению "черным ящиком", которым является биомеханическая система больной-аппарат ИВЛ. Это крайне трудно. Я занимался этой проблемой.
    Удачи Вам!
    Газовщик нравится это.
  12. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    К сожалению полноценной публикации я тоже не нашел. Высылаю извлечение из презентации.
    Кстати об оптимизации. У двух из упомянутых трех последних больных встали почки, с гемодиализом решили не тянуть.

    Вложения:

    Газовщик нравится это.
  13. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Спасибо и за "кусочек". Кстати о правде: в нормальном "конфликте" указывают, кроме названий фирм, что сделали для фирмы и что за это получили, ну, не открыто суммы денег, но, тем не менее - "гранты", "стипендии на обучение" и т.п.
  14. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Мда... лечить "отвалившиеся" (?) легкие - это вам не реамберин капать. Аппаратура одинаковаая, стандарты те же, а орезудьтаты разные - еще один довод для индивидуального поста врач+6 медсестер на пациента. Кстати, что такое - Clt,d, мл/см вод.ст? Комплайенс чего?
  15. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Похоже на динамический "каркаса" грудной клетки (t - torax?).
    Газовщик нравится это.
  16. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Похоже, что в 2016 году у авторов - какие-то неправильные пациенты... Либо с сопутствующей патологией. Либо мало PEEP-а. Либо аппаратура поизносилась (измериловка давления)... да, и объем вдоха не совсем протективный в обеих группах. Странный отчет...
    Mikos нравится это.
  17. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Вот, только что внимательно вчитался.
    "Да, нет", не отчёт. Это исследование. Да ещё со словами "дизайн". Я бы не сказал, что странный. Типичная советско-постсоветская работа уровня 3С с современным антуражем ("конфликт", "дизайн", "vs"), а "контора" как бы уважаемая. И тут я - с ложкой к бочке... Г.......оработа. Не знаю, публиковали ли в печатном варианте. Понятно - на слайдах ни места, ни времени не хватит правильную статистику показывать. А была ли она? Группы отличаются по возрасту, половому составу, вероятно по длительности заболевания от начала до поступления в ОРИТ. Это то, что сразу бросилось в глаза.
    Просто они, как минимум, почти на 20 лет старше.
    Вот, да. Дополнительные 20 лет жизни в континентальном климате, в тайге, на реках или на южном берегу Северного Ледовитого - не хухры-мухры.
    Именно при гриппозно-бактериальной пневмонии РЕЕР больше 10 может быть и вреден. Аргумент - экстраполирую свои наблюдения "оптимизации ИВЛ" новорождённым с мекониальной аспирационной пневмонией. Функцией отклика (оптимизируемый параметр) было Ро2 в бедренной артерии. Лучшим РЕЕР был 0 (ноль). Ну, и дальше помаленьку: флора не представлена (будем говорить о слайдах), осельтамивир назначался бессмысленно, некоторым больным - в детских дозах, "эмпирически адекватная а/б терапия" "звучит" красиво, но сомнения вызывает немалые, глюкокортикоиды всем(?), с 5-х суток лечения не справлялись с бактериальной инфекцией. Ну, в общем, хрень, она и есть хрень.
    Последнее редактирование: 25 янв 2019
    Газовщик нравится это.
  18. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Не, ну, критиковать - не мешки таскать, тем не менее что-то не так... Видимо - с конфликтом интереса проблемы возникли:D
    Mikos нравится это.
  19. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Кстати, кто читал статьи по рентгеноскопии легких при подборе ПДКВ (или рекрутменте) на ИВЛ? Мне кажется - это дешевле будет, чем МРТ, КТ, импедансометрии... И, может быть, нагляднее...
  20. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Миорелаксация при рефрактерной гипоксемии при ОРДС вошла в рекомендации многих стран. В том числе - в РФ. Один из немногих приемов, которые позволяют снизить летальность. Рекомендуемая длительность применения релаксантов, как в рекомендациях, так и большинстве публикаций, не более 48 часов. Традиционно используется цисатракурий. Я до конца не понял, почему именно этот срок был выбран авторами.
    На мой взгляд, (как и у наших больных) таких сроков часто недостаточно. Мы решили увеличить длительность применения релаксантов до периода заметного стабилизации состояния пациента: сатурация > 85% при Fio2 60%) .В нашем случае потребовалось 72 часа у одного, более 90 часов у другого пациента, у третьего (пока введение продолжается), инфузия будет еще длительней. Ну и используем атракурий - я не увидел принципиальной разницы с цисатракурием.

    Понятно, что за все надо платить, и мы ожидаем большую длительность восстановления самостоятельного дыхания. Пока все пациенты из этой группы живы, но у одного, как я упоминал, поврежден мозг.
    Последнее редактирование: 28 янв 2019
    Znahar и Mikos нравится это.

Поделиться этой страницей