Штамм h1n1 вирусная пневмония

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем drzizik, 24 янв 2014.

  1. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Таких пациентов за 300 км. на машинах не "возют" - вертолет, специальный при том. Релаксанты нужны с диагностической целью, а не надолго (хотя, может и надолго). К сожалению, наличие современной дыхательной аппаратуры в районной больнице, по моему опыту, только продлевает мучения критическим пациентам из-за огромного числа парамедицинских обстоятельств. Просто берите протокол - посмотрите стандарт диагностики, оснащения для такого пациента - несите главрачу. Пусть у него "осадочек остается"
    igorina, coronel и дон_Педро нравится это.
  2. klop78

    klop78 Пользователь

    Служебные записки написаны. Копии хранятся. Областной руководитель здравоохранения проинформирован. Но воз и ныне там. Вертолета с дыхательной аппаратурой нет.
  3. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Единственный выход - не спешите интубировать:cool:, в Ваших условиях.
    Sergei нравится это.
  4. klop78

    klop78 Пользователь

    К этому и склоняемся. Но опять же в случаи плохого исхода, нас спросят почему затянули с инвазивной ИВЛ. В данном конкретном случае коллеги- консультанты рекомендовали ранний перевод на инвацивную ИВЛ. К тому же надеялись, что если будет вентилироваться отправить в обл. больницу, так как понимали, что необходимых условий для лечения данного больного у нас нет. Куда не кинь всюду клин.
  5. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    "Рекомендовали" - на заставляли, и что такое "ранний перевод на инвазивную ИВЛ"??? По моим представлениям, (исходя из термина "раннее") это должен был тогда сделать терапевт в поликлинике и привезти пациента Вам на трубке, но у него тоже, видимо, много парамедицинских проблем.:cool:
  6. klop78

    klop78 Пользователь

    Не верно выразился. Смысл рекомендаций был в том, что не стоит продолжать респираторную поддержку маской, что продолжение следование данной тактике это не решит проблему. У меня вопрос в другом. Почему неинвазивная вентиляция (оксигенация вернее) через маску у данного пациента была ЗНАЧИТЕЛЬНО эффективней, чем через трубку. Еще раз повторюсь после перевода на инвазивную ИВЛ имело место быстрое снижение оксигенации, которое удалось востановить тем режимом ИВЛ который я описал. Ваше мнение я понял, вы считаете что продолжение масочной вентиляции было бы разумней. Объясните подробнее почему.
  7. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Потому что в условиях отсутствия качественного диагностического мониторинга - на первое место выходит объективная и субъективная оценка состояния пациента. Возможно, маска не решила бы проблему со временем, но могла и решить. По крайней мере, пациент бы сам "попросился" на интубацию. Респираторная терапия пневмонии не совсем вкладывается в каноны ARDS, но это отдельный разговор.
    А вообще бы - разумней было бы дистанционно лечить пациента с консультантом из областной, либо пригласить его к себе - пусть на месте и поколдовал бы 2-3 недели.
    Последнее редактирование модератором: 12 фев 2016
  8. klop78

    klop78 Пользователь

    Так и делали причем совместно пришли к тем параметрам ИВЛ к которым пришли. Пригласить к себе было бы великолепно. Но нереально. Приезжал анестезиолог по сан. авиации. ( у них в больнице раздельные отделения) за транспортировку не взялся. Респираторной терапией он не занимается.
    . Вот эта мысль теперь и гложет. Хотел с Вашей помощью от нее избавится. Получилось наоборот. Но машины времени нет, в прошлое не вернутся. Произошло то, что произошло. Большое Вам спасибо за высказанное мнение. Попробуем сделать выводы из этой ситуации.
    Последнее редактирование модератором: 12 фев 2016
  9. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    http://rc.rcjournal.com/content/by/year - Вам в помощь! Успехов!
    Последнее редактирование модератором: 12 фев 2016
  10. dr.taranda

    dr.taranda Пользователь

    Фентанил с диприваном были только на интубацию? Не понял из текста. Или седировался ими тоже?
    ЧД 16 и ДО 1100, т.е 10 мл на кг при весе 110, думается, не очень хорошее сочетание для РДС.
  11. klop78

    klop78 Пользователь

    Седатировали морфином. Пока незакончился, затем промедолом. затем промедол+ гипоксия:(. К такому режиму ветиляции ,как я уже писал пришли исключеним стандартных режимов для РДС, которые явно не могли обеспечить оксигенацию.

    ЧД=19 я уже писал, что ошибся в первом сообщении. Повышали сначало частоту, до появления autoPEEP , и только после этого давление на вдохе при этом эластичность легких балы неплохой, но удовлетворительную оксигенацию обеспечивал только такой агрессивный режим, впрочем я повторяюсь.
    Последнее редактирование модератором: 13 фев 2016
  12. Asachi

    Asachi Пользователь

    Были случаи, когда переход на инвазивную ИВЛ таких больных приводил к ухудшению состояния. Очень похоже на ситуацию с кардиогенным шоком. Цитата от О.Е.Сатишур "Механическая вентиляция легких" "В процессе спонтанного вдоха давление в плевральной полости и дыхательных путях (и вообще внутригрудное давление) снижается, оказывая «присасывающее» действие в отношении притока крови из полых вен к правым отделам сердца. В результате во время самостоятельного вдоха ударный и сердечный выброс увеличиваются, а давление в системе легочной артерии уменьшается. Во время ИВЛ ситуация кардинально меняется. В течение принудительного аппаратного вдоха давление в дыхательных путях и плевральной полости сразу повышается, соответственно, до 15— 25 и 5-10 мм вод.ст. Увеличение внутригрудного давления затрудняет венозный приток к сердцу и приводит к снижению сердечного выброса за счет уменьшения преднагрузки, а увеличенное внутриальвеолярное давление (особенно при Ppeak > 40—45 мм вод.ст.) приводит к сдавлению легочных капилляров, при этом повышается легочное сосудистое сопротивление, затрудняется деятельность правого желудочка и снижается сердечный выброс." ИМХО: "пока больной дышит, не надо ему мешать". Лицевая маска -> неинвазивная ИВЛ -> ИВЛ. В случае тяжелой болезни, ИВЛ обычно неизбежна. Кстати, собственно про ИВЛ. Есть мнение: 34232-nacionalnye_rekomendacii_po_diagnostike_i_lecheniyu_tyazhelyh_form_grippa_2013_www_pulmonology_ru.doc
    "Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим – наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50-60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2-0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато)." Это мнение пульмонологов. Если следовать "Информационному письму..." http://static-2.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/029/050/original/DOC014.pdf?1453374567 , то режим BIPAP является предпочтительным. У беременных? В данном случае, как ни крути, имеет место рестриктивное поражение легких. ОРДС. Если обратиться к Сатишуру, он считает методом выбора PCV. "С точки зрения стратегии «защиты легких» и поддержания оксигенации у больных с тяжелой рестриктивной патологией легких наиболее приемлема вентиляция с управляемым давлением PCV (134, 156, 166, 167). Режим PCV позволяет жестко и стабильно удерживать заданное давление в течение всего времени вдоха, что значительно снижает вероятность баротравмы (естественно, если ятрогенно не превышены пределы безопасного давления в дыхательных путях). Это положение некоторыми авторами подвергается сомнению, но убедительных доказательств обратного не приводится." Про BIPAP :"При рестриктивной патологии в качестве разновидности вентиляции с управляемым давлением можно применять режим BIPAP (DuoPAP, PCV+). Принципы регулировки параметров BIPAP (Pinsp, Ti, PEEP/CPAP, . I: E) практически соответствует описанным выше в данном разделе принципам регулировки параметров PCV. В то же время режим BIPAP принципиально не предполагает удержание жесткого инспираторного давления в дыхательных путях. Поэтому в случае тяжелой рестриктивной патологии при BIPAP может быть проблематично добиться приемлемой оксигенации, когда требуется достаточно жесткая управляемая вентиляция. Условием для применения BIPAP в данной ситуации является отсутствие значимых попыток спонтанного дыхания, тогда BIPAP может почти соответствовать PCV. Преимущества двухфазной вентиляции BIPAP могут появиться на следующей стадии заболевания, когда наблюдается положительная динамика ОРДС, улучшается податливость легких, газообмен, активизируется спонтанное дыхание больного и уже нет необходимости в абсолютно жесткой контролируемой вентиляции." То есть, больного на BIPAP необходимо глубоко седатировать-релаксировать. Необходимость изменения положения тела при ОРДС ни у кого сомнений не вызывает: "Длительность нахождения больного в том или ином положении зависит от тяжести состояния, достижения (или нет!) желаемого положительного действия, развития тех или иных отрицательных эффектов и т. д. Так, в положении на одном боку больному достаточно находится не более 2—2,5 часов, чтобы не успевали проявиться отрицательные гиповентиляционные эффекты со стороны нижележащего легкого. В положении на животе пациенты могут оставаться дольше, при необходимости до 6—8 часов, если это сопровождается реальным улучшением оксигенации без развития побочных отрицательных эффектов. С точки зрения положительного влияния на оксигенацию артериальной крови положение на животе рядом специалистов считается более эффективным, чем на боку" То есть, затраты физических сил персонала не фатальны. Еще вопрос. Пробовали "маневр открытия легких"?
  13. puppendoktor

    puppendoktor Пользователь

    И всё ???
  14. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Такие больные весьма трудоемки и сложны для лечения. Вне зависимости от места лечения. Понятно, что вышестоящая организация не пришла в восторг от возможности заполучить такого больного. То, что транспортные аппараты ивл работают только по объему, по большому счету вообще никакого значения не имеет. И отказ от транспортировки – это просто отговорка. Кстати, уважаемый klop78, то, что консультанты согласились с выбранным Вами режимом вентиляции, также говорит о квалификации консультантов. На самом деле это крайне типичная ситуация – отсутствие специалистов, хорошо разбирающихся в респираторной терапии. У нас, например, в подобном случае наблюдалась бы крайне похожая картинка. Вплоть до выбора режимов вентиляции. 2009 год дал определенный опыт по ведению подобных больных.
    Как я понимаю ситуацию. Согласен с замечанием уважаемого Газовщика, что пневмония требует несколько иных подходов к респираторной терапии, чем тяжелый ОРДС. Что произошло. Установив столь жесткие параметры вентиляции, уважаемый klop78, вы смогли открыть альвеолы в зоне пневмонического поражения и тем самым устранить гипоксемию. Но в то же время этот режим за несколько дней вывел из строя не пораженные еще альвеолы. Которых, судя по исходному комплайнсу, было достаточно много. Заодно очень высокое внутригрудное давление должно было привести к нарушению системной гемодинамики, легочного кровотока. Ну и для больного данный режим крайне дискомфортен – толком не вдохнуть, не выдохнуть. Т.е в данном случае, на мой взгляд, не стоило приоритетом ставить ликвидацию гипоксемии, а спокойно вентилировать, умеренно удлинив вдох, с относительно невысоким пиковым давлением и низким PEEP и дыхательными объемами. И если бы сатурация оказалась в пределах 75-85%, оставить пациента в покое. И надеяться на лучшее. Ну и смотреть на больного, как уже упоминал уважаемый Газовщик. Часто никакой седации не нужно вообще.
    И еще. Мы этим пациентам сразу назначаем максимально эффективную к госпитальной флоре антибактериальную терапию – риск вторичного инфицирования весьма велик.
    coronel, arclip, masteral и ещё 1-му нравится это.
  15. Asachi

    Asachi Пользователь

    Минимальная целевая сатурация - это 90%. А тактика: " спокойно вентилировать, умеренно удлинив вдох, с относительно невысоким пиковым давлением и низким PEEP и дыхательными объемами." неизбежно приведет к: "если бы сатурация оказалась в пределах 75-85%, оставить пациента в покое". И надеяться на лучшее, готовясь к худшему. Худшее не заставит себя ждать, с сатурацией <90% больные долго не живут. Все закончилось бы намного раньше. И именно от гипоксемии. Ретроспективно, ТС все делал правильно. Можно было попробовать, если на BIPAPе уже не получалось удерживать оксигенацию, перевести на PCV, седоанальгезия + миоплегия (мышечная активность забирает дефицитный кислород), далее рекрутмент, прон-позиция. Маловероятно, что помогло бы, но хоть какие-то активные действия.
    puppendoktor нравится это.
  16. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Стоило только помянуть, как получили пациента 70 лет из района с вирусной пневмонией (6 день после начала болезни) сатурацией SpO2 40%, АД 80/40 мм РТ. Ст. На 100% кислороде, дышал сам через маску. Сопор. После интубации - получили приблизительно такие же показатели состояния легких, как и в описываемом klop78 случае. Из трубки – слабо окрашенная кровью гнойная мокрота. Газы крови, естественно, не делаются – по современной концепции медицина должна быть простой и приносить прибыль, а не удовлетворять любопытство докторов.
    Плюс почечное повреждение: мочевина за 30 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, олигурия, отеки - лазикс конечно попробуем, но наверняка придется проводить диализ. Если, конечно, состояние позволит. А в целом, как Вы понимаете, перспективы грустные.
    Последнее редактирование: 18 фев 2016
  17. klop78

    klop78 Пользователь

    Спасибо за внимание к теме. Еще раз подчеркну, что понимание того что режим вентиляции не оптимален относительно того, как принято вентилировать таких пациентов было сразу. НО мы последовательно пробовали различные режимы вентиляции, начиная с самых физиологичных, постепенно наращивая ее агрессивность режима вентиляции. Sergei , комплайнс был неплохой, то есть можно предположить, что сохранные альвеолы были. НО заметьте, при неинвазивной ИВЛ при 60% кислорода в смеси оксигенация была удовлетворительной.SpO2=90-91%. При разумных параметрах вентиляции, отмечалось только тахипное до 21-23 в 1мин. После интубации сатурация очень драматично снизилась при стандартной вентиляции по обЪему ДО=750 мл. ЧД=16 в 1 мин. SpO2=70%. при 100 кислорода в смеси. Такое стремительное ухудшение вентиляции может быть связано только с перераспределением кровотока в легких в пользу альвеол в которых не происходит газообмен. Здоровые альвеолы мы повредить еще не успели.
    Я соглашусь с тем, "если бы сатурация оказалась в пределах 75-85%, оставить пациента в покое", относительно бабушки 70 лет, но относительно молодого мужчины не могу согласиться.
    Антибактериальна терапия, учитывая предыдущие назначения. Тиенам 500 мг 4 раза/сут, ванкомицин 1г 2 раза/сут кларитромицин 500 мг 2раза/сут.
    Sergei, расскажите пожалуйста о своем опыте работы с подобными пациентами, и о частоте благоприятных исходов в подобных ситуациях.
    Еще один вопрос, если позволите. Как долго возможно проведение неинвазивной ИВЛ, интересует как личный опыт, так и ссылки по данному вопросу.
    Последнее редактирование: 18 фев 2016
  18. klop78

    klop78 Пользователь

    Выяснил, релаксанты мой коллега однократно вводил, BIPAP при отсутствии спонтанного дыхания тот же PCV. Эффекта не наблюдал.
  19. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Интересно в РФ где нибудь лечат больных с тяжелым ОПЛ или РДСВ с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации, или от камчатки до калининграда " наблюдают-лечат" насосет больной сатурацию или нет, если не насосал то к сожалению сам виноват поздно обратился, медицина бессильна.
    PS Полный бред обсуждать режимы и алгоритмы ИВЛ и их коррекцию, и ведения больных с дыхательной недостаточностью, без показателей газов крови ( в динамике).
  20. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    В 2009 году все, кто причастен к этому вопросу, нахлебались этим гриппом на долгие годы вперед. Вопрос очень подробно обсуждался на данном форуме. О нашем опыте там тоже немного сказано. На вскидку я могу вспомнить всего двух больных, которым вентиляции на НИВ в течение 2-3 суток оказалось достаточной. Из приблизительно десятка, которым потребовалась инвазивная вентиляция. Из этого десятка трое больных умерло. Точно я не считал.

Поделиться этой страницей