Штамм h1n1 вирусная пневмония

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем drzizik, 24 янв 2014.

  1. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Медицина ... пока еще - искусство... Впрочем, есть протоколы на тему неинвазивки... Дерзайте! А... распишите респираторный мониторинг последней пациентки, КТ, и... развернутый иммунологический профиль... и что там - с отношением вентиляция/перфузия легких на стинтиграфии, волюмокаптометрии? Не говоря уже о функции правого желудочка, легочной гипертензии и КЩС;). Мне кажется, что работать по принципу: "Партия приказала...." уже архаично...:cool:. Как говорится... (из одного разбора в министерстве): "У Вас аппараты ИВЛ в реанимации есть?... Тогда почему не заинтубировали???" Вопрос, кстати, почти философский, поставленный главным гинекологом на... фоне разлагающейся матки от анаэроба (он был и лечащим врачом). Не выкрутился... Но легкие - не удалишь...:cool:
    Последнее редактирование: 14 фев 2019
  2. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Это положение требует дополнения: по мнению Газовщика и
    Aleksandr Tkachukovskyy (из тех, кто "на слуху"). А вот это вот -
    "художникам" ни на хрен не надо.
    dcmikhaylov, drBob и Газовщик нравится это.
  3. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Именно так и происходит. В начале эпидемии получили информацию (ПЦР) о гриппе. Никто официальных противоэпидемических мер не принимает. Начали поступать больные, мы своим внутренним распоряжением закрыли для посещения ОРИТ, я предупредил сотрудников, врачей больницы и администрацию о тяжелом гриппе В наши обязанности общение с СЭС не входит, для этого есть эпидемиологи. В лаборатории есть тест-полоски на грипп, у четырех первых пациентов они дали отрицательный результат. По большому счету доказывать свою правоту, когда и так все очевидно? Степень заинтерисованности общественности в точной диагностике блистательно демонстрируют результаты видеоконференций МЗ по гриппу.
    Откровенно говоря я могу припомнить только два случая за последние десять лет, когда НИВЛ оказалась самодостаточной при пневмониях. Из нескольких десяток попыток. ХОБЛ, декомпенсация ХСН - тут НИВЛ работает прилично. Кортикостероиды применяли системно в первые 4-8 дней у больных с небольшими сроками от начала заболевания.
    Последнее редактирование: 15 фев 2019
    chpf нравится это.
  4. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Вот, насчет сатурации 88 - как-то переживаю... Ну, да - транспорт кислорода при хорошем гемоглобине - должно хватать... Но: наблюдал пациенток с низковатым (30) гемоглобином (см. соответствующую ветку), хроническим, или острым (40-50), но "долгоиграющим", и лактат там был вполне... да и женщины, конечно, полноценно не радовались жизни, однако, тем не менее, и кормили деток после хххорошей кровопотери.
    Но, вот, при сатурации 80 - 85, (не - 88:cool:, хотя, ошибка пульсоксиметра - тоже важна), и - на нормальном гемоглобине, тем не менее: пациенты, как правило - в весьма в дурном настроении... Кроме тех, которые с пороками... Но там и гемоглобин за 170. Не сходится математически как-то... Тут вопрос - сколько периферия, клетки, то есть, могут выжать кислороду из гемоглобину? Есть предел...:(
    Sergei нравится это.
  5. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Похоже, мы с Вами в текущем "сезоне" основные "флудогенераторы" в данной теме. Теме ровно 5 лет, а половина страниц написана в этом сезоне. Но, тем не менее...
    Чисто теоретически - чем кислее в тканях (около артериальных капилляров) и чем больше в эритроцитах (гемоглобине) 2,3-дифосфоглицерата, тем больше кислорода "отцепит" гемоглобин в ткани. Кислить ткани мы не будем, там и так кисло. Можно ли стимулировать синтез 2,3-дифосфоглицерата (шунт Раппопорта) медикаментозно в острых случаях - не знаю. У "анемиков-хроников" он как-то "сам" образуется в увеличенных количествах. Далее - проблема потребления кислорода. Для того, чтобы просто жить (лёжа на диване, например) нужно где-то 3 - 4 мл кислорода на кг/мин. Всякие нормы знаем, коэффициент Хюфнера знаем, сердечный выброс можно либо измерить, либо "прикинуть" "на безрыбье" по ЧСС, а с ними и доставку кислорода. Можно предположить, что при одинаковой артерио-венозной разнице в насыщении гемоглобина доставка будет одинаковой, т.е. если в норме 96-75=21, то при патологии 80-59=21 (а можно и посчитать точнее в литрах О2 и удостовериться, так ли это). Если так, то это основа для выживания при низком насыщении. Детали, думаю, можно найти в "горной" физиологии. Живут же люди (и работают) на высоте 4100 м. (Эль-Альто, мегаполис, 1 млн 100 тыс. чел.).
    Хотел ещё написать – не стал. Пост будет на страницы. Пока не будем работать действительно командами (АиР, инфекционист, бактериолог-вирусолог…патоморфолог) прорывов в проблеме темы не будет. А пока – прививки наше всё.
    drBob, Sergei и Газовщик нравится это.
  6. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    А еще есть прекондиционирование...

    Утром на обходе: Сатурация 80% при FiO2 100%. Нет, дежурные ручки аппарата почти не трогали. Просто уменьшили седацию. Можно сколько угодно рассуждать о высоких материях, но реалии таковы.
    На выходные попросил релаксанты не отменять. И ручки крутить только при необходимости... Вдруг поможет?

    Говорят, что в России с этого года начнут выпускаться современные прививки от гриппа. А еще есть витамин С. К следующему сезону мы приобретем - сообщения об успешном использовании его при гриппе в сети появились.
    А больному с резистентным стафилококком назначили одновременно три антистафилокковых антибиотика. Подобный опыт есть, а с экспертами как нибудь разберемся.
    drBob, Газовщик и Mikos нравится это.
  7. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Хм... Не думаю, что пациент начал серьезно бороться с аппаратом, учитывая Ваше оснащение (впрочем, режимы разные, не все предусматривают синхронизацию без кручения ручек). Но при таком дефиците кислорода - любой дополнительный энергетический едок (мозг, мышцы) = усиление фиолетового оттенка смешанной венозной крови, и дальше - понятно. Решение про релаксанты верное, но седация ... Может перейти на АНАКОНДУ. Говорят, что газовые анестетики еще и воспаление в легких снижают. И...добавить бы еще гелиокса...:cool:
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Когда-то где-то встречал количественные данные об утрате частей органов или функций и совместимости с жизнью. Быстрое выключение функции 55% лёгких в целом летально.
    Можно и не рассуждать. Тем более, что из рассуждений мало чего можно "выковырять" для практики.
    Реалии, с другой стороны, достаточно просты: реакция человека на инфекционный процесс индивидуальна, неконтролируема на начальном этапе и малоуправляема на последующих. Исходы у больных, попавших к нам (в связи с гриппозной инфекцией и её осложнениями), будут ещё долго соответствовать статистике "биг дата", несмотря на... в том числе и витамин С. Иллюзии в этой теме не уместны, как мне кажется.
    Газовщик нравится это.
  9. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Ну, не совсем... Если наше "интеллектуальное" общение сподвигнет хоть кого-нибудь поискать информацию по теме - уже неплохо... Но... Вы правы: боюсь (надеюсь), что вакцинация, это - действительно наше сфе... Ресурсы "направленного" пневматического воздействия на побитые вирусом легкие - мне, кажется, исчерпаны. Генетика виновата, или сам вирус разный - не важно. Наша ИВЛ - похожа на попытки лечения бешенства в стадии клинических проявлений... грустно... но, может - сразу дренажи в плевральные полости, и PEEP до 40 закручивать? Это - про иллюзии...:(
  10. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Именно так и произошло - выраженная десинхронизация. Длинный вдох, высокое PEEP, малый дыхательный объем - не вариант для ИВЛ без глубокой седатации.


    Так и слышится голос прокурора Путем заведомо неправильных режимов вентиляции целенаправленно порвали легкие пациента, что и привело к летальному исходу. Сопоставимо нашей с целевой гипоксемией. Один раз (ранее) кратковременно пробовал такой режим, но летит гемодинамика. И вазопрессоры не помогли.
    К счастью, хоть кто-то выживает.
    Газовщик нравится это.
  11. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Господа, это конечно моё личное мнение, ну думаю что УВ. Газовщик прав, всё что возможно в области вентиляции уже придумано и проработано.
    Добиваться лучшего результата мы сможем только с ЭКМО. Да и то... сомнительно. Ну пока у себя в отделениях полный порядок и стандартизацию не наведём.
    chpf, algol074 и Газовщик нравится это.
  12. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Это интересно. Я тоже зацепил когда-то такую информацию... Однако, как это определить на конкретном пациенте? Для прогноза, конечно, а не построения "варианта ИВЛ", хотя...
    Есть гипотеза "baby lung": https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812622, например... Для взрослого - нетрудно просчитать, исходя из того, что комплаенс легких в норме - 200 -300 (пусть 200), а грудной клетки 80 -130 (пусть 100): итого в норме торако-абдоминальный комплаенс = от 66-до 85. Если допустить, что при РДС-е эластичность грудной клетки не меняется (допустим...), то измеренный аппаратом ИВЛ рутинный Cstat примерно 40 - означает для легочной ткани комплаенс - 66! (а не 200!), то есть - редукцию общей емкости легких до 1,98 л (вместо - примерно 5000 -6000 мл). Для протективной ИВЛ тут уже надо дышать объемами в 200 -250 мл (учитывая безопасное отношение ДО к общей емкости в норме). Кто-то пробовал? А если комплаенс 30 (20)? Встречал... и Мюррей тоже - если приглядеться к "его шкале". Я поэтому интересовался данной величиной у вышеописанных пациентов... Может, стоит смириться со статистикой выживания сегодня? И если вытаскиваем только единицы (благодаря "протективной" ИВЛ, или вопреки, не - важно) - надо просто перекреститься и лечить дальше (хотя все-равно тяжело!). Впрочем, такая математика тут неуместна, и ресурсы остаются...но, задуматься можно, вспомнив про 55%:cool:
    P.S.: Пищеводное давление слегка поможет...
    Последнее редактирование: 17 фев 2019
  13. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    «Умерла она от пневмонии. <…> От гриппа у нас не умирают — <…> умирают от осложнений после гриппа, и вот у неё такая ситуация», — пояснила специалист.
    https://news.ngs.ru/more/65942511/
  14. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Мда... Пора "всех сопливых" обязать мерять сатурацию дома и, при цифрах менее 92 - бежать даже не в поликлинику, а в - реанимацию, может, статистика улучшится... ну, и, аппаратов ИВЛ прикупать придется, неинвазивных, главным образом - они дешевше:cool:.
  15. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Выходные пациент не пережил. Поступил еще один, здоровый (рост, вес) парень 39 лет, без сознания и давления, с сатурацией 55%. Остальные трое с положительной динамикой. Один дышит самостоятельно через трахеостому, двое -на вспомогательной, но кислород ниже 40-50% убрать не получается. Такое впечатление, что линезолид отечественного разлива не работает. От слова совсем.
  16. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Так - какова смертность получится в вашем отдельно взятом госпитале? От гриппа, конечно... Мне кажется - вполне допустимая по нынешним меркам. Хоть, от этого не легче...
  17. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Вот - в тему: дочка с внучкой вчера в гостях... ребенку 4,5 года - свой настоящий (наш, конечно) пульсоксиметр - "лечит" всех кукол:)
    Диалог (дочка рассказала):
    -А где твой папа работает?
    -Он программист, начальник...
    -А мама?
    -Она - кардиолог. Врач, сердце лечит, если надо...
    -А дедушка (про меня, то есть)?
    -Ну, он, это - реееним... ну, он в реанимации работает.
    -Где?
    -В отделении таком, где умирают...
    - Не, доченька - там выживают (дочка вовремя нашлась...)
    ...в общем, надо радоваться своей работой:cool:
    Последнее редактирование: 19 фев 2019
    Sergei нравится это.
  18. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    ...так так так ... Может, Вам - вообще домой не ходить... при такой -то преемственности?? Куда зав. отделения смотрит??? И, смотрит ли, вообще? Неужели - смерть от гриппозной пневмонии прикольнее (для пациента) - смерти, например, от инфаркта, который сейчас быстренько лечится в специализированных операционных? Мне кажется, "вытащить" запредельный грипп - посложнее будет, чем стентирование, шунтирование... Впрочем, "нехирургические пациенты - неинтересны, только финансы тратятся..." (философствования одного знакомого гл. вр. большой больницы, за кружкой пива...). Что со статистикой?
    Последнее редактирование: 24 фев 2019
  19. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Позавчера поступил еще один пациент с 2 сторонней пневмонией. Мужчина 58 лет. Болеет неделю. После перевода на НИВЛ сатурация довольно долго держалась 88-94%, сегодня утром 82% на 80% кислороде. Естественно, интубировали. Никакакие 6 мл/кг в данном случае (при PEEP 18) не рулят - быстро нарастает гиперкапния больше 60 - 70 мм.рт.ст., Дыхательный объем пришлось увеличивать.
    Двоих больных деканулировали и перевели в пульмонологию. У них все более-менее стабильно. Один с трахеостомой дышит самостоятельно, но у него пневмоторакс, да и сознание ясным не назовешь. Это тот пациент, который с остановкой... Еще один вентилируется. Сегодня пробовали убрать седатацию и перевести на вспомогательную вентиляцию - не получилось: возбуждение, десинхронизация.

    Столкнулись с проблемой отсутствия аппетита в период реабилитации у этих пациентов. Для себя открыл препарат Апилак гриндекс сублингвальный, который к моему большому удивлению оказался достаточно эффективным средством, повышающим аппетит и общий тонус пациента.
    Газовщик и Юрий Моисеенко нравится это.
  20. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    В таком возрасте следует задуматься и об исходном мертвом пространстве (+внутреннее ПДКВ). На каком кислороде он начал путь к интубации (не 80 - же)? Неинвазивка - она такая, только - для быстро выздоравливающих, или просто слабых, пневмония - ни то-ни другое. Был недавно на одном конгрессе неинвазивщиков... Главная рекомендация для терапевтов: "...НИВЛ никогда не помешает, а... если не помогает, то вы - всегда можете вызвать реаниматолога на помощь..." Но, вот - вопрос: "К кому обращаться реаниматологу?...":cool:
    Sergei нравится это.

Поделиться этой страницей