Штамм h1n1 вирусная пневмония

Положительная динамика есть. Двое пациентов на CPAP/PS, но при кислороде ниже 50% нарастает гипоксемия. Один сильно температурит, высеяли резистентный к линезолиду стафилококк. Надеюсь, что это лабораторная ошибка. Больной получает линезолид. Но, скорее всего, завтра назначим второй антистафилокковый препарат. Сознание спутанное, приходится проводить седацию. Исходно - самый легкий из всей группы пациент. Тот, который находился сутки на НИВЛ.

Специальность, и докторов, работающих в ней, откровенно жалко. Сверх широкая специализация. Скорая помощь, введения контраста, присутствие при эндоваскулярных манипуляциях, транспортировка пациентов любой тяжести между больницами, экмо после 2х дневной специализации, обслуживание умирающих от старости пациентов. А теперь еще должны ставить диагнозы по всем специальностям, правильно обследовать и лечить. Разве что прыжки в высоту пока не включены в перечень навыков...

Заранее прошу прощения у модераторов, но хочу спросить: года два назад смотрел по ТВ сюжет о школе передового реанимационного опыта в Москве, Орит 7 горбольницы. Кто нибудь в курсе, как обстоят дела в этом отделении на сегодняшний день?

Попробую, насколько мне что-то известно. Сам был в больнице очень давно, тогда в новом отделении реанимации недоношенных новорождённых. Главный врач, он же главный АиР Москвы, ученик и «правая рука» (ну, это мне казалось, может быть «левая») покойного Б.Р. Гельфанда – Д.Н. Проценко, зам. по Аир, «наш форумный» человек, вытащенный Проценко из тёпло-уютного частного «местечка» на «муниципальные подвиги». Стараются европеизировать и EBM-изировать хотя бы одну городскую больницу. Недавно в больнице было 12 ОРИТ с общей численностью коек 144(!!). Прямо сейчас – не знаю, надо смотреть на сайте больницы. Отбор персонала достаточно строгий (отсев и принципы – не знаю). Проводят по субботам (периодичность не уловил, хотя по «мылу» приглашения получал) бесплатные тематические учебные семинары с «мастер-классами». Приезжают коллеги и из-за МКАД. По отзывам «изнутри» (бывшей «детской» коллеги, работающей там более 3-х лет) всё «позитивно» от условий работы до межличностных отношений в большом АиР коллективе и зарплаты. Квитков не видел, «со слуха» порядок величин не указываю. Предполагаю, что Проценко пока в «фаворе» у М департамента З и «зелёный свет» ему горит. Что Вас могло бы заинтересовать более точно? Думаю, не отвечу. Сам уже года два собираюсь на «экскурсию», но, боюсь, так и не соберусь.

В продолжение темы: 5-я неделя 2019 - https://flunewseurope.org/ - Евразия
https://flunewseurope.org/CountryData?country=RU - Россия

...так, прививаться или нет?

По идее, с месяц назад нужно было бы всей больнице "привиться". Вы в группе риска. Решайте сами, тем более, с Вами рядом страна с высокой интенсивностью заболеваемости.

Всё равно как-то попроще сравнительно 11-13-го гг, когда в эпидемию на ИВЛ болталось до 14 человек.

Уважаемый Mikos спасибо за информацию. Было интересно узнать, насколько жизнеспособными окажутся западные принципы организации работы в наших реалиях.

Несколько лет назад после прививки отечественной вакциной заболели процентов 20 персонала отделения. С тех пор доктора пользовались только импортными вакцинами. Не знаю, насколько они эффективны, но побочных эффектов после вакцинации не отмечалось. В 2018 году импортные вакцины не поступили. Большинство докторов решили не вакцинироваться. Кто заболел, принимали тамифлю и антигриппин сложного состава времен СССР - одна аптека эти порошки готовит.

По приказу(не помню номер ) от гриппа медработники обязаны прививаться,иначе работадатель имеет право отстранить от работы

Сегодня сильно насмешили. Было совещание главарей и там было озвучено, что в РФ всего 18 смертей от гриппа, из которых 2 -НАШИ. Бгг. Ждем санкций.

... а также: от гепатита, кори, столбняка, ВИЧ (вроде уже можно), ветрянки, оспы (ну, кто знает?), потом, опять же - гонореи, трихомонад, хламидий, микоплазм... Хоть противовочумный костюм надевай!

Так рецепт простой: заинтубировали и в - инфекционку, пока гемодинамику держит (ся)... тогда будут - не ВАШИ!

Да, не за что. Могу добавить, что больница перестаёт (перестала?) закупать "фуфломицины" от зелёнки до реамберина или "медикаменты с недоказанной эффективностью" (со слов Проценко). С моей т. зр. - настолько, насколько "кто-то" позволит на фоне экономической эффективности. Гос"предприятия" в любой сфере деятельности априори менее экономически эффективны, чем... . Это известное "общее место" в экономической науке. Может случайно читали в инете о нашей 62-й городской онкологической больнице? Была "автономная". Контора евроуровня, если не лучше. Вся страна правдами и неправдами "ломится" туда. Один из ведущих онкологов страны приехал оперироватьСЯ туда, а не в "Блохинвальд". Бывший главный сцепился с депздравом и "выше" (с замом мэра по ЗО) по поводу цен на онкопрепараты. Главный на пенсию, больница не автономная, а бюджетная. Что получилось в результате, пока не ясно. Зама мэра, правда, всё же, тоже "хорошо" опустили в "должностном лифте". Думаю, пока не начнём с институтского базового образования и не продолжим в "ординатурном", всё так и будет течь (по наклонной?) дальше.

Понадеялись на остатки иммунитета?

Антигриппин - это сила! Главное не передозировать парацетамол или витамин С.

Мне кажется, что это правильно в современных условиях жизни.

Что-то Вы какие-то боязливые, то ЛКК, то санкции. У Вас там что, очередь АиРов с востока стоит что ли?

Ну, профилактика цитированных болячек предполагает простое "несование" известных частей тела куда попало, более того - последние - не смертельные и лечатся. А вот в остальном... Кто хочет активнее поучаствовать в естественном отборе - вперед!

Насколько я информирован, у JFK "инфекционки" нет, а "заинтубированные" инфекционные больные как раз у неё и лечатся.
Ну, и вдогонку, и в тему пневмонии, хотя и не гриппозной:
Cochrane Database of Systematic Reviews
Corticosteroids for pneumonia
https://www.cochranelibrary.com/cds....CD007720.pub3/information#CD007720-sec1-0016
А вот это просто в тему, хотя и старовато:
Cochrane Database of Systematic Reviews
Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008965.pub4/full?highlightAbstract=withdrawn|immunoglobulin|immunoglobulins|iv

И все же вопрос, как сильно длительная терапия (дни и недели) с высокими концентрациями кислорода (более 60%) влияет на исходы, остается открытым. Последний умерший пациент. Применялась стандартная тактика достижения 88% сатурации путем повышения концентрации О2 в дыхательной смеси. Все как всегда: определенная стабилизация состояния пациента на 2-3-4 суток, а потом быстро нарастающая гипоксемия с гибелью пациента. Такую картину я наблюдал много раз. Мне представляется, что избыточные концентрации кислорода за эти несколько суток добивают оставшиеся в живых альвеолы.
Второй пациент с аналогичной тяжестью процесса в легких и лечившийся с целевым уровнем сатурации 82-85% по крайней мере живой. Да, у него была остановка сердца и голова сильно пострадала. Но дышит самостоятельно через трахеостому.
Сегодня вновь поступил мужчина 49 лет с сатурацией 55%. Доставлен санитарной авиацией на самостоятельном дыхании из района. Болен 10 дней. За день удалось подобрать параметры вентиляции: при FiO2 60% сатурация 83%. На этих параметрах рекомендовал ручки аппарата не трогать.
В литературе не смог найти отчётливых ответов по этому вопросу. Конечно, проще и безопасней для врача, поступать согласно принятых стандартов и рекомендаций. Вот только особого удовлетворения от получаемых результатов нет.

У нас тоже официально умерших от гриппа нет. Пневмония внебольничная. Кортикостероиды и АСС у всех относительно "свежих" больных мы назначали.

У нас этот последний пациент залетел на ИВЛ сразу же при поступлении, ибо был фиолетового цвета и в агонии. С сотни процентов кислорода его снять так и не удалось - сразу же начинал умирать. По опыту прошлых лет - если в первые сутки не удается добиться стабилизации и уйти на fiO2 0,6-0,7 - толку не жди...А с индексом оксигенации с цифрой 48 как-то да..

Как вам удалось этого добиться? Тупо не берете мазки? Просто если взят мазок на ПЦР, то он отправляется в СЭС лабораторию, откуда нам звонят и сообщают, после чего инфекционист обязан подать экстренное извещение и в случае смерти пациента -тоже подать экстренное извещение в течение 2-х часов. При подозрении на вирусный генез пневмонии мы просто не имеем права не отправить мазки на вирусологию. Интересно, как вам удается закодировать все по просто пневмонии. Поделитесь опытом?)

"Не лишено...". При увлечении в прошлом веке гипербарической оксигенацией уже в одной из первых "детских" диссертаций было показано, что состояние практически у всех больных пневмонией (этиология не важна) ухудшается. Практиковать сей метод лечения данной группы больных сразу прекратили. При "разговорах" о токсичности кислорода все "толкуют" об активных кислородных радикалах, иногда приводя те или иные формулы. Только что посмотрел физиологов-биологов-химиков. В одном месте был акцент на высокую реактогенность ОН-. А действительно, что это. А это, вообще-то - щёлочь и совсем не "алкалозный" бикарбонат. Вспоминаем характер химических ожогов: кислота (Н+) - струп, щёлочь (ОН-) - "каша" ("протоплазма" по JFK) из ткани. Здоровым водолазам наступает "хана" глубже 40 м при "закачке" им воздуха в 5 атм. Т.е. примерно 100% О2 при 760 мм рт.ст. (1 атм.). Но вот проблема возникает: "сознательное" ведение больных на SaO2 ниже 92 (88) и FiO2 0.5 будет на сегодня никем не понято, особенно ребятами в синих мундирах, а они скоро "овладеют" ФЗ 323, а там уже написали о "клинических рекомендациях (протоколами уже обозвали?)". Кто-нибудь скоро начнёт здоровых овечек вентилировать 100% О2 и визуально наблюдать "кашеобразование" альвеол.
Забыл добавить: может быть в таких случаях лактат "нашефсё"?

Да уже, наверное, всё давно попробовано:
Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2465-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181aee8ad.
Hemodynamic, metabolic, and organ function effects of pure oxygen ventilation during established fecal peritonitis-induced septic shock.

А чего им делиться то... Просто в СЭС лаборатории, мазки эти отродясь не делали, не делают и делать не будут. А должны. Вот они и пишут.
На лицо - экономия средств, отсутствие летальности от вирусных пневмоний (или её наличие если опять станет нужно). Странная у вас какая то администрация...

В связи с возникшим вопросом о токсичности кислотвора, кое-что подобрал, бросил туда.

Сергей,а кортикостероиды ингаляционно или системно?И ещё вопрос,если можно-Вы писали о пациенте переведенном на традиционную ИВЛ,после суток неинвазивной-как Вы сейчас считаете,есть ли смысл тратить время,ресурсы и силы пациента на проведение неинвазивной ИВЛ или же стоит пропустить данный этап?
Вопрос не праздный,две пациентки прошли без ИВЛ,а вот третью сегодня перевел на неинвазивную,эффект сейчас неплохой,но завтра-послезавтра она устанет,а проблемы пневмонии за это время еще не решатся и что дальше.