Штамм h1n1 вирусная пневмония

Хотел спросить коллеги, как у вас обстановка с вирусной пневмонией , во Владивостоке в моей реанимации. Из 12 больных 6 с вирусной пневмонией . Просто какое то повторение 2009 года. Ингаляция кислорода через маску или носовые канюли не эффективна в контексте борьбы с гипоксемией. помогает неинвазивная вентиляция или ИВЛ, по газам и индексу оксигенации -острое повреждение легких. На рентген снимках у всех описывают 2-х стороннюю пневмонию, температура >38.0 , антибиотики не эффективны.
ps но штамм вируса у нас не определяют(команды не было) поэтому просто используют термин "бактериально-вирусная пневмония" .

Со слов коллег, там-сям по Баларуси летом было несколько случаев. Намного меньше, чем 2009, прошли без паники.

Как лечите? Протоколами пользуетесь?

В Беларуси в 2009 всем шел озельтамивир или занамивир плюс солу-медрол ( как профилактика фиброзирующего альвеолита).
А из антибиотиков, кажется, клацид был обязательно. И санация по минимуму, неинвазивно.

Ровно 2 года после открытия темы. Текущий статус:http://flunewseurope.org/HospitalData

Вот новейшие отечественные http://static-2.rosminzdrav.ru/syst...es/000/029/050/original/DOC014.pdf?1453374567

Несколько дней назад была проведена всероссийская видеоконференция с участием зам. министра здравоохранения РФ и главным анестезиологом (МЗ, МО?), где последний сказал, что надо применять ЭКМО, чтобы снизить летальность. Процедура очень простая и широко применяется... Наши деятели вознамерились срочно закупить аппаратуру. И искренне не понимают, почему это не вызвало у меня восторга (мягко говоря). Тяжелых гриппозных пневмоний пока не видели. Повторения 2009 года сильно не хочется.

И дейтсвительно почему Вы против? где нить в ЦРБ навряд ли имеет смысл - потому что тогда в каждую ЦРБ надо. а вот в 1-2 на область иметь наверное надо ...

В Мск для "всех" детей только в одной "ГБУЗ" (в которой инфекции нет) можно ЭКМО провести. Но туда ещё довезти надо.

По большому счету я и работаю в СРБ. В понимании большинства администраторов внедрить новый метод лечения = купить аппарат. И все. Штаты, обучение, уровень подготовки специалистов, оплата труда - это абсолютно никого не волнует.

Какой протокол нынче действует в РФ?

В двух словах, если кто-то сталкивался. Сегодня, то есть, уже вчера, консультировал пациента 35 лет, H1N1 верифицирован, болеет 10 суток, лечился сначала сам, 4-е сутки находится в стационаре, поступал с SaO2 30, без сознания, интубация, ИВЛ, дальше в ясном сознании, писал записки, общался, с 25 ухудшение, парез ЖКТ, постепенно нарастающий, все более агрессивные режимы ИВЛ, я его увидел на FiO2 80 b PEEP 16, SaO2 92-93. Живот сильно вздут, газы не отходят, убедил хирургов идти в живот. Итого - некроз слепой кишки с перфорацией, каловый перитонит. Илеостома, значительное уменьшение FiO2 и PEEP
Да, осложнения со стороны ЖКТ при H1N1 нередки, но! Немного почитал, но нужной инфы не нашел, может ли некроз и перфорация кишки быть специфическим осложнением гриппа, и как подтвердить или опровергнуть это.
Итого, вопрос - кто в теме, пожалуйста, дайте пруфы по данной теме, буду безмерно благодарен!

Приобретение аппаратуры черевато "благодарностью" поставщика. Подготовка кадров - нет...

Гастроэнтерология: "Тифлит может развиться в результате гематогенного распространения инфекции при острой инфекционной патологии (брюшном тифе, сепсисе, кори, гриппе и другие)", так что специфическим быть не может. Неоднократно видел у детей с ОРВИ, по поводу якобы аппендицита, на операции тифлит, мезаденит. Хирурги пишут "вторично измененный аппендикс" и = аппендэктомия (зря что ли брали)

Держите в курсе,что там с пациентом в динамике?

Тоже поучаствовали в борьбе с гриппом. В понедельник поступил больной с дыхательной недостаточностью 3 ст. Семь дней назад появились симтомы гриппа. Лечился амбулаторно у терапевтов. Со второго дня болезни получал суммамед (причины раннего назначения не понял). Через три дня ухудшение состояния. Осмотрен терапевтом. Рентген -левосторонняя нижнедолевая пневмония. Замена антибиотика на цефтриаксон 2 г/сут. Лечение амбулаторное. В понедельник ранним утром стремительное ухудшение состояния. При поступлении ЧД 39 в минуту, АД 160/100 мм. рт. ст., ЧСС 115 в минуту сатурация низкая , пульсоксиметр показывал 50%, газов крови у нас нет. Бледный, акроцианоз, возбужден. Пока суть да дело, анализы и прочее. Перевожу на неинвазивную ИВЛ маской- СРАР. FiO2=60% Успокаивается, ЧД 17 в 1 мин. SpO2=92% АД 120/80мм. рт.ст. Сделали снимок грудной клетки -двусторонняя нижнесреднедолевая пневмония. (рентгенолог так описал), на мой взгляд картина РДС. С СРАР- маской дышит не плохо, хотя и отмечает дыхательны дискомфорт. Принимаем решение о переводе на инвазивную ИВЛ. Диприван+ фентанил, перевод на ИВЛ . Гемодинамика стабильна. Аппарат Savina 300. Вот тут начинается самое интересное. На маске все было относительно неплохо. Трудности с подбором режима ИВЛ. Останавливаемся на BIPAP верхний уровень 35 мбар, нижний уровень 12, при этом ДО=1100 мл. (понимаю что очень большой, тряпками не кидайте). При этом пришлось инвертировать соотношение вдох выдох 1.2 /1 . ЧД= 16 Больше не решились по причине отсутствия газов крови. FiO2=100%.
SpO2=89-90%. Только при такой агрессивной вентиляции добились улучшения оксигенации. И то при дыхании кислородом. У меня возник вопрос. Почему перевод на ИВЛ вызвал такое стремительное ухудшение оксигенации?

поправка ЧД на ветиляции 19 в 1 мин

Рентгенологи редко ошибаются в постановке диагноза пневмонии. То есть, по большому счету, поврежденную часть легких уже не раздуть (пока процесс не разрешится), надо сохранять остальное. "Самое интересное" было на неинвазивной вентиляции, непонятны критерии перевода на такой жесткий режим: комплаенс "легких" составил, по вашим цифрам примерно 50, может больше - далеко не самый плохой вариант. В принципе Вы, приложив серьезное положительное давление на BIPAP- е, вызвали перераспределение легочного кровотока в невентилируемые зоны (очень вероятно), шунт вырос - остальные (аэрированные участки с неплохими механическими характеристиками, кстати) остались без "кровообращения". Результат: FiO2=100%. Не могу советовать, данных очень мало, но я бы вернул больного на маску, на умеренный PSV с PEEP 5. Однако, без газов крови дискутировать можно бесконечно, больному легче не станет: без оценки КЩС даже самый крутой аппарат ИВЛ превращается в мешок Амбу.
С уважением, Газовщик

Спасибо за внимание к теме. У меня у самого осталась масса вопросов по вентиляции данного пациента. При менее агрессивных значениях BIPAP- е оксигенация (по пульоксиметру ) была очень низкойSpO2= 65-75% .Почему??? Не понимаю. Понимаю, что без оценки КЩС предметный разговор невозможен. Но так или иначе нужно определить для себя тактику ведения подобных пациентов.
"Без оценки КЩС даже самый крутой аппарат ИВЛ превращается в мешок Амбу" Точнее не скажешь. Но как донести эту простую мысль до руководителей не знаю. Пытался многократно.
"Вернул больного на маску, на умеренный PSV с PEEP 5"- Такой режим поддержки и был. Но не понимаю, чем маска лучше трубки в таком случаи.
Начинали инвазивную вентиляцию с стандартных режимах для РДС. НЕ БЫЛО высоких значений давления не на вдохе, не на выдохе, но не было и оксигенации. Мы же не экстремисты начинать с такого режима, это отчаянная мера, от безысходности. Остатки легких тянутся не работают.
Расскажу чем закончилась история.При поступлении на себя обратил внимиание "нормальный" общий анализ крови. Было также небольшое повышение креатинина, глюкоза крови 21 ммоль/л. С последующей инсулинорезестентностью. Далее быстро прогрессировала полиорганная недостаточность. После 48 часов вентиляции-пациент умер. На вскрытии тотальное поражение легких (пневмония), участков перерастянутых легких нет. Куда мы загоняли литр дыхательного объема? Вопрос.
Возвращаясь к началу, перевод на инвазивную ивл ошибка? Или не возврат к масочной ИВЛ ,в таком случае, ошибка. И вообще, как в дальнейшем вести таких пациентов в наших "диких" условиях. Прошу высказаться форумчан. "Осадочек" на душе остался. Добавлю, пациент молодой 33 года, вполне благополучный в социальном плане мужчина.
Заранее спасибо всем ответившим.

Тотальная пневмония на то и тотальная. Вспоминать про экмо - сыпать соль на рану, а пронпозицию надо было пробывать, глядишь и получили бы выигрыш по времени.

"Куда мы загоняли литр дыхательного объема? ", а экскурсия грудной клетки "на глазок" была похожа на литровый вдох? Точки перегиба (на релаксантах) не пробовали посмотреть? Тотальное поражение легких не исключает физическую возможность вдувания больших объемов, правда это не особенно согласуется со стратегией, принятой в мире. При самостоятельном компоненте дыхания (маска), пациент увеличивает приток крови к вентилируемым участкам, шунт меньше - впрочем, это весьма скользкая тактика ИВЛ, иногда, тем не менее помогает, но на фоне хорошего оснащения и понимания - с чем имеешь дело. Проверьте аппарат на точность объемов, иначе все пациенты будут с "массой вопросов". Вам, прежде всего, нужен анализ литературы и протоколов, а не "патофизиологическое объяснение" ситуации, очень неоднозначной, как видно. Способ подключения пациента к аппарату зависит от осознанной стратегии терапии, и не может рассматриваться с точки зрения "ошибки" или "не ошибки". Вывод - это пациент был не Ваш, с самого начала поступления - донесите это начальству.

Понимание, того что пациент не нашего уровня пришло сразу после его поступления. Связались с областной больницей до нее 300 км. Договорились о том, что если будет вентилироваться в простом режиме ( по обЪему) , в машинах у нас только такие аппараты, то его заберут. Но не получилось.
Аппарат новый его работа не вызывает сомнений. Экскурсия грудной клетки визуально соответствовала большому дыхательному оъему. Релаксанты стараемся не вводить по парамедицинским обстоятельствам (качество сестринского персонала ниже плинтуса) + всего 2 анестезиолога в больнице осталось. График работы соответствующий.

Пронпозиция не вариант по вышеуказанным причинам+больной 110-115 кг.