Севофлюран и хроническая почечная недостаточность

Тема в разделе 'Фармакология для анестезиолога', создана пользователем Hayam, 10 ноя 2014.

  1. Hayam

    Hayam Клуб RSA RSA

    Заметил, глубокоуважаемые коллеги, одну вещь, и она меня беспокоит.
    Есть у нас контингент пациентов, у которых заместительная почечная терапия начинается с перитонеального диализа. Катетер устанавливается лапароскопически.
    Пациенты, как правило, "в недодиализе", то есть, имеет место уремия (креатинин в интервале от 500 до 1500, умеренный ацидоз, по воде, в основном, еще компенсированы)
    Если проводится TIVA (Schnider в эффекторной камере, в основном), проблем с пробуждением нет.
    Если ИА севофлюраном - очень долгое пробуждение. До получаса до вербального контакта с пациентом. При длительности операции 30 минут. Неправильно это.
    У пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, такой проблемы нет.
    Просыпаются так же, как "здоровые" (без ХПН, то есть)
    Я не понимаю механизм этого.
  2. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Интересное наблюдение. У нас такие пациенты редки, так что не обращал внимания. Видимо, эффект связан с особенностями влияния анестетика на поврежденные уремией мозги http://criticalcare.kiev.ua/analysis/childrenanalysis/1471
  3. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    Очевидно, как замечено, проблема в "недодиализе". В конечном счете, рано или поздно, все перитонеальщики оказываются на програмном гемодиализе. Брюшина не может столь эффективно и длительно работать как аппаратный диализатор, да и техника перитонеального диализа требует жесточайшего самоконтроля, что трудно достижимо в массе.
  4. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

    какой релаксант используете?
  5. Hayam

    Hayam Клуб RSA RSA

    Тракриум.
    Вот вчерашнее наблюдение.
    Поступила пациентка на трансплантацию.
    2 года на ПД. ПД уже неэффективен. Креатинин 1100
    Взяли в операционную.
    Эпидуральный катетер, индукция пропофол + фентанил, миоплегия тракриум.
    Интубация. Поддержание - сево 1,5 - 1,7 об%, анальгезия - только эпидуральная.
    За 30 минут до конца - 5 мг морфина эпидурально.
    Просыпалась 35 минут после отключения сево.
    То есть, опять недодиализ и опять длительное пробуждение.
  6. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    А что мешает адекватно диализировать?
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    Действительно, интересное наблюдение. В официальной инструкции к севорану :"...не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе..." И в то же время :"...следует применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью". Похоже, нам что-то не договаривают. А причина замедленного пробуждения, возможно: "менее 5% севорана метаболизируется в гексафторизопропанол...который быстро конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с мочой "
  8. дон_Педро

    дон_Педро Клуб RSA RSA

    Погуглил. Для гексафторизопропанола не описана способность угнетать сознание, больше характерен антилипидемический эффект. Собака где-то в другом месте порылась (с).
  9. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    Какая МАК севофлюрана используется для поддержания анестезии?
  10. Hayam

    Hayam Клуб RSA RSA

    По клинике. Той пациентке 38 лет, держал 1,5 - 1,8 об%, например
  11. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    Рискну предположить, что дело как раз и кроется в "недодиализе" (c): гиперволемия, низкий сердечный индекс, высокое общее периферическое сопротивление - факторы, замедляющие распределение и экскрекцию севофлюрана, а метаболический ацидоз "притормаживает" хлоридные каналы ГАМК рецепторов.
    С подобным сталкиваемся редко, ибо пациенты, которым устанавливается ПД-катетер, в случае выраженных изменений биохимии, КОС или волемии получают 1-2 сеанса гемодиализа для коррекции этих изменений.
    andreyvak и Alexander Leshkevich нравится это.
  12. Asachi

    Asachi Пользователь

    Если внимательно прочитать сообщение ТС, то очевидно, что проблема с пробуждением связана не с нарушенной функцией почки, а именно с уремией. По-видимому, севоран связывается с некоторыми из веществ(креатинин...), составляющих понятие "уремия", образуются достаточно активные метаболиты, которые мешают пробуждению больных. Похоже, производитель об этом знает, но умалчивает. Точно так же, как и о токолитическом эффекте севорана.
  13. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    Очевидно? При ХПН помимо уремии имеется еще несколько десятков (если не сотен :)) изменений в гомеостазе. Чем уремия (ксати, что Вы имеете в виду - мочевина, креатинин, ураты и т.д.?) заслужила такое внимание, и на основании каких данных Вы опровергаете роль прочих?
    Если внимательно читать Миллера, то становится очевидным, что
    однако это не дает ответа на вопрос с чем же все таки связана задержка пробуждения.
    Откуда это видно? И видно ли это еще кому-нибудь?
    Заговор?
    P.S. Напрашиваются выводы: надо разобраться с фармакокинетикой и фармакодинамикой (как минимум...), не надо брать на плановые операции декомпенсированных пациентов, форуму нужен модератор, имеющий экспертные знания по фундаментальным вопросам (ака Кривский).
    ибрагим и Юрий Моисеенко нравится это.
  14. Asachi

    Asachi Пользователь

    Коллега, нет у меня экспертных знаний по фундаментальным вопросам (ака Кривский). Да и не чувствую в них особой потребности в работе, как ни странно. Меня интересуют чисто практические моменты. В данном случае нам представлены 2 категории больных, обе из группы хронической почечной недостаточности. Если больные с хорошими анализами просыпаются так же, как и здоровые, то больные с плохими анализами (нам представлены только цифры креатинина и "умеренный ацидоз") просыпаются значительно дольше. А какие еще десятки (или сотни) показателей выдает Ваша лаборатория? Поэтому "уремия" на основании сообщений ТС. Странно, почему Вы так возбудились. Если Вас раздражает фраза:"по-видимому" (гипотеза сибирского анестезиолога?) , то Ваша фраза:"рискну предположить", нисколько не хуже. :cool: ТС спасибо за информацию. В работе пригодится. А вот ссылки на Миллера на аглицком - вряд ли.
  15. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    Это заметно.
    Для меня - странно.
    Так дело в плохих анализах?
    Я говорил не о лаборатории, а о гомеостазе в целом. Это такая штука, которая связывает организм в единое целое. Но к "практическим моментам" она не относится, и, следовательно, Вам без надобности.
    Да, это один из моих недостатков и большая проблема: не оставлять откровенную глупость суждений без внимания. Буду сдержанней.
    Нет не это, а то, что за ним следует (сама гипотеза). По роду деятельности сталкивался со многими анестезиологами (даже с Акушерскими), но о Сибирском слышу впервые. Возьму на заметку.
    Думаю, Миллер очень расстроится. Не будем ему говорить. И подождем перевода Бунятяна на сибирский.
  16. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

  17. Asachi

    Asachi Пользователь

    Коллега. Давайте не будем мудрствовать лукаво. Признаемся честно, что на вопросы ТС ни я, ни Вы, адекватно, на хорошей научной основе, ответить не сможем. Негоже гипотезы тут выдвигать, при отсутствии знаний. (цит. из Медея). Ученые из "Abbott Laboratories Ltd" скорее всего, знают ответ, но почему-то помалкивают. Поэтому будем пользоваться наблюдением ТС в практической деятельности. То есть если на входе имеем высокие цифры креатинина, то выход из анестезии с участием Сево- надо ожидать замедленный. Все. Да, по поводу глупости суждений. Что Вы имели в виду, написав:
  18. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Интересно, почему никто не прокоментировал приведенную мной ссылку - она же не на английском? Если погуглить, то можно найти с десяток ссылок этой направленности. Ввывод достаточно однозначный - севофлуран по сравнению с пропофолом оказывает на метаболизм мозга более выраженное воздействие: "Авторы приходят к заключению, что более высокая концентрация глюкозы и лактата в головному мозгу человека в сопоставлении с пропофолом может отражать увеличение нейрональной активности под влиянием первого из указанных анестетиков, что ведет к усилению обмена глютамата, увеличению интенсивности гликолиза, обращению лактата от астроцитов к нейронам или развитию митохондриальной дисфункции. А это в свою очередь предрасполагает к возникновению делирия при пробуждении пациента после наркоза севофлюраном". Гипорективный делирий и угнетение сознания иногда крайне сложно различить клинически.

    Эти данные заставляет еще более ограничить применение севофлурана у пациентов с повреждением мозга любого генеза, у детей раннего возраста (возможно). А не только у пациентов с внутричерепной гипертензией.
    Последнее редактирование: 14 ноя 2014
  19. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Да уж насчет достаточности знаний MKat'а и умений ими пользоваться мало у кого на форуме сомнения есть.
  20. biber

    biber Пользователь

Поделиться этой страницей