Сепсис - тупик или поворотный пункт?

Тема в разделе 'Новости сервера и техническая поддержка', создана пользователем Dr.Shvets, 5 дек 2014.

  1. Dr.Shvets

    Dr.Shvets Администратор Команда форума

    Опубликована новая редакторская статья-обзор А.Богданова о проблемах лечения сепсиса на нашем сервере.

    http://rusanesth.com/novosti/red/sepsis-tupik-ili-povorotnyij-punkt.html

    Обсуждаем проблему в комментариях к статье или здесь.
    medic и Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.
  2. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    Прочел, внял: вопросов больше чем ответов.
    На настоящий момент нет всеобьемлющей, приемлимой для клинического использования, единой модели микро-макроциркуляции и жидкостно-коллоидных бассейнов организма как в норме, так и при патологии?
    Определение обьемов, скорости, качественного состава инфузионно-трансфузионных сред для лечения сепсиса носит пока предпочтительный характер?
    Понятно, что для получения програмируемого (предсказуемого) результата инфузионно-трансфузионной терапии сепсиса, необходимо наличие и адекватного мониторингового набора, который бы приводил к алгоритмированному назначению терапии, но какого именно и когда?
    Разделение этапов терапии сепсиса (касаемо инфузионной терапии) есть good, но есть ли четкие границы у этого?
    Разбирается один аспект терапии - инфузия, а привязка к другим аспектам терапии, одновременно проводимым при сепсисе (антибиотики, хирургическая санация очага, респираторная поддержка и т.д.) остается в стороне?
    Вот и остаются вопросы, но какие!
    Это не тупик, это открытые пути для дальнейшего исследования.
    Спасибо за обзор.
    Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.
  3. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Ну еще немного и проткнем носом холст, заглянем в дырку и увидим, что же там за дверка.
  4. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Не хочу выглядеть пессимистом, но мне кажется что никаких подвижек в ближайшее время не предвидится. Мы не имеем четких представлений о том, что на уровне микроциркуляторного русла происходит с данным конкретным больным, а без этого план инфузионной терапии у этого конкретного больного сводится к методу научного тыка. Разделение этапов инфузионной терапии, это конечно хорошо, но как их чётко разделить? Ведь сепсис в зависимости от возбудителя и первичного очага штука очень разная, а с нашими исконными условно патогенными обитателями палат интенсивной терапии, течение заболевания вообще приобретает иногда уж оччень своеобразные формы. А конъюнктура рынка такова, что желающих вложить большие деньги в фундаментальные исследования в области патофизиологии, которые если и принесут прибыль ,то в очень отдалённой перспективе, может и не найтись.
    Sergei, drBob и Mikos нравится это.
  5. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Alex'у публично хочу сказать большое спасибо за огромную работу. То-то он редко заходил на форум последнее время.
    Там будет не дверка, а серый туман за мутным окном.
    О, единомышленник. То же, только другими словами, я написал Alex'у недели три назад в приватной беседе.
    Alex Bogdanov нравится это.
  6. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Спасибо автору за краткий перевод(всё же на русском больше врачей прочитает). Прогресс возможен уже сейчас, если доктора занимающиеся лечением таких больных хотя бы задумаются: пусть чуть-чуть. У нас есть отдельная реанимация для септических больных, так вот все(абсолютно все!) больные там выглядят как "MICHELIN". Многонедельное дорогое лечение(в Питере для таких больных есть специальные МЭСы, ОЧЕНЬ дорогие), а результатов почти нуль.
  7. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    На мой взгляд все относительные успехи в лечении септических состояний, достигнутые современной медициной упираются в улучшение качества наблюдения и ухода за пациентами, и проведении более или менее логичной, но зато последовательной терапии. В итоге клиники в которых работает СИСТЕМА упёрлись в потолок по выживаемости септических больных. Существенных прорывов к сожалению нет ни в хирургическом лечении, ни в интенсивной терапии.
    drzizik и Alex Bogdanov нравится это.
  8. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Уважаемый Mikos когда то озвучил характер перехода количества в качество - скачком. Чую, что не за горами. Законы природы - они такие.
  9. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Баловались в своё время ведением пациентов с септическим шоком по пикко-мониторингу. Типичным результатом были 1. Пациент недолит, увеличиваем инфузию - 2. Опять таки недолит, сколько ж ему надо? - 3. Как подскочила внелегочная вода, и когда успели-то, вот только же ему всё мало было.
    andrey7224, Znahar, Dr.Shvets и 3 другим нравится это.
  10. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Я не столь оптимистичен. Боюсь, что «альбумино-фуросемидный маневр», выполняемый в основном по наитию, еще долго будет основным инструментом в моем арсенале при лечении этих пациентов.
  11. Dr.Shvets

    Dr.Shvets Администратор Команда форума

    Сергей, Вы про инфузию 10% альбумина с последующим введением фурика? У нас в последнее время возникла проблема с обоснованием необходимости введения альбумина, если у пациента нет гипоальбуминемии. Да и дают зачастую только 5% раствор.
  12. medic

    medic Клуб RSA RSA

    Осилил... Перечитал два раза, когда на английском читал, некоторые моменты были не понятными, сейчас более менее сложилась картинка...
    Что хочется сказать, с такими больными встречаюсь крайне редко, чтобы видеть их от начала до конца, обычно по дежурствам, но реализация фаз инфузионной терапии, действительно необходима, так как порой наблюдаешь или опоздание в фазах, или наоборот задержку на одной из них, и дэ-эскалация начинает наступать только когда пациент уже находится в ХО, где ему просто не назначают инфузию (понятно почему). Очень понравилась мысль "...Однако подчеркивается интересная мысль - все используемые жидкости способствуют формированию тканевого отека, и общий баланс жидкостей может быть важнее типа выбираемой жидкости...".
  13. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Не столько про инфузию, сколько об ограниченных наших возможностях. Но в целом да. Именно так чаще и назначаем. 5% альбумина у нас нет вообще. В подавляющем большинстве случаев сепсис сопровождается гипоальбуминэмией. Да и вводим альбумин когда есть септический шок, ОРДС, что само по себе может явиться показанием для его назначения.

    По ходу возникла мысль. Есть такой прием при лечении тяжелых ожогов, направленный на уменьшение инфузии за счет уменьшения клеточной проницаемости - введение высоких доз витамина С. Интересно, сможет ли он сработать при сепсисе?
  14. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

    New Standard for Transfusion Threshold?
    Albert B. Lowenfels, MD
    DisclosuresOctober 21, 2014
    LOWER VERSUS HIGHER HEMOGLOBIN THRESHOLD FOR TRANSFUSION IN SEPTIC SHOCK
    Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al
    N Engl J Med. 2014;371:1381-1391
    Study Summary
    In critically ill patients, is the mortality rate after use of a lower transfusion threshold (7 g/dL) different from that found when a higher transfusion threshold (9 g/dL) is used? Holst and colleagues performed a randomized trial involving 998 septic intensive care patients; mortality at 3 months was the specified endpoint. The mortality rates were similar: 43% of the patients in the lower-threshold group died, compared with 45% of patients in the higher-threshold group (P = .44). There was a highly significant difference in transfusion requirements: 3088 units in the high-transfusion-level group compared with 1545 units in the low-transfusion-level group. (P < .001).

    Viewpoint
    In this randomized trial, mortality rates were similar in critically ill patients when the transfusion level was set at hemoglobin levels of either 7 or 9 g/dL. Not only was the lower threshold level safe, but it halved the amount of blood transfused. The results of this report agree with those of a previous Cochrane review[1]and are similar to results based on patients with gastrointestinal hemorrhage.[2]The accompanying editorial[3]recommends a hemoglobin level of 7 g/dL as the new standard.
  15. medic

    medic Клуб RSA RSA

    Ну у нас в России, по приказу меньше 70 только можно переливать, так что мы само того не зная, в теме))))
  16. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Да, немного, надо сказать, комментариев по публикации, хотя близкие по смыслу темы в течение года привлекли почти максимальные количества сообщений и просмотров. Жалко, что не поставили счётчик на обзор Alex'а. Было бы интересно сколько посетителей сайта обратили внимание на публикацию, такие обзоры публикуются далеко не везде (в смысле источников) и совсем не каждый день. За две недели - ни одного комментария, кроме здешних от участников форума. Думаю, вот только Alex название дал узковатое (за то - броское, привлекающее - "реклама - двигатель..."). Правда, надо заметить, что многие авторы "скатились" от инфузионной терапии вообще к ней же при сепсисе.
  17. Dr.Shvets

    Dr.Shvets Администратор Команда форума

    Микос, посмотрел статистику - на сегодняшний день у статьи 585 просмотров.
  18. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Спасибо. Количество впечатление произвело.
  19. Айболит

    Айболит Клуб RSA RSA

    Автору большое спасибо. Очень все разведено, как говорится что делать на практике не понятно.
    Можно ли оценить перфузию на основании уровня лактата и в зависимости от показателей проводить объем инфузии.

    Если брать ориентир по КДО (ЭХОКГ) какие ориентиры при Сепсисе. Пример дают мне КДО у мужчины в Сепсисе 113 мл по идее это норма. ? мне дальше лить или нет, какое нужно значение

    да дополнение к картине он на 2х прессорох адреналини и норадреналин гемодинамика не стабильная
    Последнее редактирование модератором: 5 янв 2015
  20. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ничего сугубо практического в статьях не предполагалось и нет, кроме выбора препаратов, и то ни о чём.
    Уровень лактата, в целом, интегральный показатель "многофакторных" "поливалентных" связей от диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану лёгких до наличия необходимых концентраций витамина В1 в нужных местах. Мне кажется, что до КДО стоит оценить CO и CI, диастолическое АД, ЦВД и амплитуду плетизмограммы пульсоксиметра, а может и ещё что-нибудь (не, ну, можно напомнить, что ещё, только где это возможно). И меня всегда смущает адреналин/эпинефрин как "прессор".
    Последнее редактирование: 5 янв 2015

Поделиться этой страницей