Сепсис - коррекция гемодинамики и кос

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем ASB, 20 окт 2013.

  1. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Прокальцитонин, как я уже неоднократно говорил, в большей степени крутая штучка, нежели нобхожимое исследование. Уже несколько авторов опубликовали разного рода обзоры - мета анализы, указывающие на недостаточно высокую корреляцию сепсиса и концентрации прокальцитонина...
    voldemar нравится это.
  2. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Не знаю. Можно посмотреть рекомендации РАСХИ "нескольколетней" давности, но это не стандарт и, похоже, в значительной степени, рекомендации SurSepComp редакции 2004 г.
  3. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock
    The ProCESS Investigators*
    ABSTRACT
    Background
    In a single-center study published more than a decade ago involving patients presenting to the emergency department with severe sepsis and septic shock, mortality was markedly lower among those who were treated according to a 6-hour protocol of early goal-directed therapy (EGDT), in which intravenous fluids, vasopressors, inotropes, and blood transfusions were adjusted to reach central hemodynamic targets, than among those receiving usual care. We conducted a trial to determine whether these findings were generalizable and whether all aspects of the protocol were necessary.
    Methods
    In 31 emergency departments in the United States, we randomly assigned patients with septic shock to one of three groups for 6 hours of resuscitation: protocol-based EGDT; protocol-based standard therapy that did not require the placement of a central venous catheter, administration of inotropes, or blood transfusions; or usual care. The primary end point was 60-day in-hospital mortality. We tested sequentially whether protocol-based care (EGDT and standard-therapy groups combined) was superior to usual care and whether protocol-based EGDT was superior to protocol-based standard therapy. Secondary outcomes included longer-term mortality and the need for organ support.
    Results
    We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care. Resuscitation strategies differed significantly with respect to the monitoring of central venous pressure and oxygen and the use of intravenous fluids, vasopressors, inotropes, and blood transfusions. By 60 days, there were 92 deaths in the protocol-based EGDT group (21.0%), 81 in the protocol-based standard-therapy group (18.2%), and 86 in the usual-care group (18.9%) (relative risk with protocol-based therapy vs. usual care, 1.04; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 1.31; P = 0.83; relative risk with protocol-based EGDT vs. protocol-based standard therapy, 1.15; 95% CI, 0.88 to 1.51; P = 0.31). There were no significant differences in 90-day mortality, 1-year mortality, or the need for organ support.
    Conclusions
    In a multicenter trial conducted in the tertiary care setting, protocol-based resuscitation of patients in whom septic shock was diagnosed in the emergency department did not improve outcomes.

    Hе все то золото, что блестит.
    На самом деле, все равно ,что мы делаем ,какими параметрами ползуемся, контролируя "успех" терапии (SvO2 особенно порадовало), каие р-ры переливаем, какие катехоламины (добутрекс, норадреналин, адреналин) даем, кроме антибиотиков/санации очага все не так важно ?

    Не ленимся редактировать текст после copy-paste
    Последнее редактирование модератором: 6 май 2014
  4. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

  5. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    несмотря на то что "Resuscitation strategies differed significantly" это все равно очень напоминает рекламу, сравнивающую средство Х с "обычным стиральным порошком". Как ни крути "обычная терапия" состоит из все тех же компонетов, которые применялись в соответсвии с клинической ситуацией. Потому и разницы нет.
    Интересно было бы узнать есть ли разница между пациентами у которых контрольные цели были достинуты и теми у которых цели достигнуты не были. И не через 90 дней а через неделю - чтобы отсечь другие причины смертности : вентиляционную пневмонию, внутрибольничную инфекцию, избыточную седацию, когнитивную дисфункцию итд.
    Илья 1, Mikos и Valeriy нравится это.
  6. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    О неэффективности goal directed therapy говорилось уже давно и я об писал еще в прошлом году. Тем не менее не надо кидаться в крайности. Все, что эта работа доказывает, это неэффективность инженерного подхода к медицине (1), небольшую важность первых 6 часов лечения с известными ограничениями при условии выживания больного (2), отсутствие реально измеряемых факторов лечения в промежуточный период(3). Я вообще не уверен, что такого рода исследования хоть что-нибудь значат. Вмешательство в первые 6 часов должно оказать влияние на выживаемость через 3 месяца? Сомневаюсь. Одно доказано - если 195 чего-нибудь плохо, то 190 того же может быть ничем не лучше. похоже, накапливаются доказательства, что больному лучше лечиться у врача (как бы дорого ни стоило подготовить его), нежели у оператора медицинского оборудования..., хотя это и дешевле.
    Илья 1, ибрагим, arclip и ещё 1-му нравится это.
  7. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Вложения:

    • cc13868.pdf
      Размер файла:
      167,2 КБ
      Просмотров:
      29
  8. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Профессор Кумар он вообще большой поборник таймига - смысл его лекции по антибиотикам - нак кторой я как то раз был - "Я не стану рассказывать какие антибиотики вы должны назначать - вы лучше меня знаете какие у вас тут в Германии патогены - но антибтотики надо давать рано!"
    Илья 1 нравится это.
  9. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    The heart and circulation in severe sepsis
    J. D. Young
    Adult Intensive Care Unit, John Radcliffe Hospital, Headley Way, Oxford OX3 9DU, UK
    E-mail: duncan.young@nda.ox.ac.uk
    Br J Anaesth 2004; 93: 114±20

    The core treatments for severe sepsis and the associated cardiovascular disturbances have changed little in the last10±20 yr. Fluid, inotropes, pressors, targeted antibiotics andsurgical drainage are still the mainstays of treatment. A detailed monologue on the evidence for various treatments,along with guidelines for haemodynamic support in sepsis has been published by the American professional critical
    care societies. The guidelines are useful but very general and reflect the lack of high-level rigorous research in these areas.There are, however, two trials which suggest that major improvements in mortality in patients with severe sepsis are possible. Rivers and colleagues published a study of 263 patients with severe sepsis and septic shock treated in one centre in the USA. The essential elements of their treatment were early intervention (in the emergency department) and a protocol-driven resuscitation technique that used target values for physiological variables as end-points for resuscitation. This style of patient management is referred to as `goal-directed' therapy. The primary goal was a haemoglobin oxygen saturation in right atrial blood (measured via a central venous line) of greater than 70%. The control group was a `usual treatment' group, treated according to the attending physician's usual practice. Hospital mortality was 30.5% in the goal-directed therapy group, compared with 46.5% in the control group, an absolute reduction of 16% and a relative reduction of 34.4%. This is, by the standards of critical care trials, an enormous treatment bene®t, and would normally raise the suspicion of unnoticed bias in the study. However, the authors clearly and diligently reported their results and no bias was apparent from the published data. The study used central venous blood to determine mixed
    venous saturation, rather then true mixed venous blood from the pulmonary artery. There are theoretical problems with this: depending on where the tip of the catheter is, desaturated blood from the inferior vena cava or more highly saturated blood from the superior vena cava will be sampled, and so true mixed venous blood sample will not be obtained. Presumably the simplicity of the approach, which did not require a pulmonary artery catheter, allowed earlier decision making and the bene®ts of this outweighed the theoretical problems associated with right atrial sampling.The underlying concept behind the study of Rivers and colleagues is that the haemoglobin oxygen saturation in central or mixed venous blood re¯ects the balance between oxygen consumption and delivery, and that by improving the balance in favour of delivery, better tissue oxygenation and improved survival will result. Two other large studies have tested this concept in the past. A 100 patient randomized controlled trial in the UK21 showed that patients
    were actually harmed by a goal-directed approach using mixed venous oxygen saturation as a target, and a 762 patient multicentre study in Italy17 showed no difference in outcome with treatment guided by mixed venous oxygen saturation. Both these studies enrolled a heterogeneous group of critically ill adults, rather than just a group with severe sepsis. Two smaller studies in septic patients, using
    oxygen delivery as a goal, failed to show any benefit. So why did the study of Rivers and colleagues show such a marked treatment effect when the others did not? The major difference between their study and the other studies seems to be timing: all patients were enrolled and treated within a mean time (from admission) of 1.3 h, they were not already inpatients in an ICU at the time of enrollment and randomization. Compared with other studies of goal directed treatment in sepsis, there were more patients,treatments were more heterogeneous in the study andcontrol groups, and the end-points were simpler to determine and monitored continuously.

    Вложения:

    Илья 1 нравится это.
  10. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Статья уже устаревшая, но что мне понравилось это то что немножко обьясняется что есть GDT и как влияет тайминг на исход и лечение.
  11. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Futier et al. Critical Care 2010, 14:R193 http://ccforum.com/content/14/5/R193
    RESEARCH Central venous O2 saturation and venous-toarterial CO2 difference as complementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgery
    Emmanuel Futier1*, Emmanuel Robin2, Matthieu Jabaudon1, Renaud Guerin1, Antoine Petit1, Jean-Etienne Bazin1,
    Jean-Michel Constantin1, Benoit Vallet2

    Вложения:

    • cc9310.pdf
      Размер файла:
      511,2 КБ
      Просмотров:
      2
  12. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Ospina-Tascón et al. Critical Care 2013, 17:R294 http://ccforum.com/content/17/6/R294
    RESEARCH Persistently high venous-to-arterial carbon dioxide differences during early resuscitation are associated with poor outcomes in septic shock
    Gustavo A Ospina-Tascón1,2*, Diego F Bautista-Rincón1, Mauricio Umaña1, José D Tafur1, Alejandro Gutiérrez1,
    Alberto F García1, William Bermúdez2, Marcela Granados1, César Arango-Dávila2 and Glenn Hernández3

    Вложения:

    • cc13160.pdf
      Размер файла:
      584,3 КБ
      Просмотров:
      2
  13. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Вложения:

    • cc13732.pdf
      Размер файла:
      206,4 КБ
      Просмотров:
      8
  14. sham

    sham Модератор Команда форума

  15. MShebarshin

    MShebarshin Клуб RSA RSA

    Sham, по ссылке запрашивают пароль.
  16. medic

    medic Клуб RSA RSA

    Aleksandr Tkachukovskyy, MShebarshin и sham нравится это.
  17. ERvrach

    ERvrach Клуб RSA RSA

    Ну, если уж в просвещенном мире с начала 90х все еще есть сложности даже с внедрением гайдов, то что уж говорить о нас, сирых. А сложность наверное все одна, как уже писал не раз Алекс Богданов - экономия на всем и вся, и в первую очередь на подготовке специалистов.
  18. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Viewpoint
    Conservative fluid therapy in septic shock: an example of targeted therapeutic minimization
    Catherine Chen and Marin H Kollef

    Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Washington University School of Medicine, 660 South Euclid Avenue, St Louis 63110, MO, USA

    Critical Care 2014, 18:481

    Published:29 August 2014

    Вложения:

  19. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Однако единственный способ уменьшить количество переливаемой жидкости это либо раннее и скорее всего излишне рьяное использование инотропов-вазопрессоров, либо применение альбумина - коллоидов...
    Меня радует, что об этой проблеме наконец стали говорить.
  20. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Говорить то говорят, только " бочку катят" на early goal-directed therapy, а получается в итоге что
    All four studies used the same targeted goals (...the physiologic goals...) for fluid administration and for the use of vasopressors. Мне кажется если достиг положительную клиническую динамику то будешь ты в + или - по инфузионной терапии как то непринципиально если больной поправляется.


    The new england journal of medicine established in 1812 may 1, 2014 vol. 370 no. 18
    A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock
    The ProCESS Investigators*
    очень мне это исследование не нравиться режет по" святому"

    Вложения:

Поделиться этой страницей