Сепсис - коррекция гемодинамики и кос

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем ASB, 20 окт 2013.

  1. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Tv
    Ну тада понятно - если уж ЭКМО ставить надо было - то ход при низком выбросе перевести на АИК напрашивается
  2. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Critical Care Medicine
    Fluid Resuscitation in Septic Shock
    A Positive Fluid Balance and Elevated Central Venous Pressure Are Associated With Increased Mortality
    John H. Boyd, MD, FRCP(C), Jason Forbes, MD, Taka-aki Nakada, MD, PhD, Keith R. Walley, MD, FRCP(C), James A. Russell, MD, FRCP(C)

    Disclosures
    Crit Care Med. 2011;39(2):259-65.

    http://www.medscape.com/viewarticle/736937

    Critical Care Medicine:
    February 2011 - Volume 39 - Issue 2 - pp 396-397
    doi: 10.1097/CCM.0b013e318205c375
    Editorials
    Stop filling patients against central venous pressure, please!*
    Ytrebø, Lars Marius MD

    Статьи за 2011 год, ( извините если не заметил, что их раньше выкладывали), но уж больно интересная тема сепсис :) особенно с goal-directed therapy если CVP такое "вредное" почему в
    Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 его не проигнорировали???
    During the
    first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of
    sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following
    as a part of a treatment protocol (grade 1C):
    a) CVP 8–12 mm Hg
    b) MAP ≥ 65 mm Hg
    c) Urine output ≥ 0.5 mL·kg·hr
    d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) or
    mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70% or 65%,respectively.
    PS если с сепсисом на фоне внебольничной пневмонии более менее ясно куда двигаться ( как и чем лечить понятно), то при абдоминальном сепсисе когда потери жидкости достаточно очевидны, вопрос какой обьем ( за сколько времени надо пролить больному чтоб не усугубить уже имеющуюся острую сердечную-сосудистую недостаточность)остается открытым, и темп инфузии до каких приделов, цифр проводить инфузионную терапию при септическом шоке не понятен, а тут ещё вот встретил такие статьии :cool:

    Вложения:

  3. medic

    medic Клуб RSA RSA

    Касательно гемодинамики, какое давление держать высокое или низкое...
  4. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Похоже вся концепция оптимальных давлений и показателей наполнения потихоньку умирает. Появляется понимание того, что давление или объем, оптимальные для одного больного, вовсе не оптимальны для другого... На эту тему появилось несмколько работ (но еще более интересных редакторских комментариев к ним) в последних номерах BJA
    ЗЫ Там же (в последнем номере BJA) пару статей, фактически хоронящих метолики оценки гемодинамики, основанные на анализе пульсовой кривой...
    Mikos нравится это.
  5. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    In conclusion, among patients with septic shock, 28-day and 90-day mortality did not differ significantly between those who were treated to reach a target mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg and those who were treated to reach a target of 65 to 70 mm Hg.
    Ну хоть MAP малой кровью отделался (в негатив тока фибрилляция,коллапс и инсульт) в + in patients with a history of chronic arterial hypertension, targeting a mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg reduced both the incidence of a doubling of the blood creatinine level and the rate of renal-replacement therapy, порой этого уже достаточно,пока почки не встали жить будет, может даже и поправиться.
    (c)Alex Bogdanov
  6. Зоя Андреева

    Зоя Андреева Совет RSA RSA

    Решила не заводить новую тему. А задать вопрос здесь. Недавно на работе разгорелась дискуссия в ключе показаний для перевода на ИВЛ при СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ. Заранее прошу не кидаться помидорами, если вопрос покажется глупым. Речь идет о ситуации, когда септический шок есть, а РДС нет (или еще нет). Внимание, вопрос:является ли установление диагноза СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК показанием к переводу на ИВЛ (автоматом)? (Вопрос поставлен именно так ребром, потому что сыр-бор разгорается не просто так, а в связи с юридическими аспектами (судебно-прокурорскими). В бытность работы в инфекционных реанимациях при лечении самых септических из всех септических шоков (менингококкцемия) при проведении адекватной волемической, инотропно-вазопрессорной поддержки, своевременном начале АБ-терапии добиваться стабилизации и выведения детей из шока удавалось вполне успешно (без ИВЛ). На ИВЛ попадали только "самые-самые"(как правило, те, у которых начало терапии было упущено или события развивались совсем катастрофично-фульминантные формы). Ответы типа: "Где Вы видели настоящий септический шок без РДС?"((с)-один из людей,считающих себя главным септологом) какбэ не очень устраивают. В моем представлении мухи должны быть отдельно, котлеты отдельно (в определенных пределах). Спасибо!
    Последнее редактирование: 20 апр 2014
  7. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    В пределах - да, то есть если септический шок по крайней мере поначалу удается коррегировать при помощи тех же вазоконстрикторов, то при отсутствии гипоксии и высаженного ацидоза мы зачастую ждем с переводом на ИВЛ . Про самых- самых вы все же не совсем правы, ибо самые самые должны быть переведены на ИВЛ зачастую еще до того, как диагноз сепсиса установлен.
    Илья 1 и andreyvak нравится это.
  8. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    (Имхо) Тенденция такую отмечаю последнее время прокальцитонин повышен - есть сепсис, не повышен - нет сепсиса. А вот к чувствительности прокальцитонина много вопросов по практике возникает, со специфичностью более-менее можно полагаться.
  9. Зоя Андреева

    Зоя Андреева Совет RSA RSA

    "Самые-самые", как правило, вопросов не вызывают, ибо имеют развернутую клиническую картину декомпенсации жизненно важных функций, и, есс-но, оказываются на ИВЛ с порога.
  10. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    У меня критерий относительно "простой" - если частота дыхания стойко перевалила за 2 N, даже при нормальных газах крови - перевод на ИВЛ с очень малыми остатками сомнений.
  11. Зоя Андреева

    Зоя Андреева Совет RSA RSA

    У меня , вообще, есть желание не очень-то обращать внимание на этот критерий. Относиться к нему, как маркеру бактериальной инфекции, не более того.
    Без всякой ЕВМ,чисто из опыта, опять же работы как с инфекциями, так и с больными хирургическим сепсисом:
    Если исходить из критерия прокальцитонин=сепсис,то в клинике инфекционных болезней диагноз "сепсис" можно ставить каждому первому с ангиной, сальмонеллезом, дизентерией и т.п. Единственное , что могу сказать, кол-венные значения коррелируют с тяжестью (у менингококков видели цифры. превышающие верхний предел используемого метода > 400). У хирургических же больных , особенно ослабленных (по старой терминологии их можно было бы отнести к "септическому катаболическому состоянию"), могут быть все клинические критерии сепсиса налицо, а прокальцитонин-норма.
  12. Зоя Андреева

    Зоя Андреева Совет RSA RSA

    Mikos, с этим никто не спорит, когда есть признаки ДН, когда нормальный газовый состав крови достигается слишком большой ценой (выраженная работа дыхания или/и неврологическая симптоматика в виде вялости, загруженности, говорящая о том, что мозгу мало достается),никто не будет ждать нарушений газообмена, чтобы запустить машинку. Речь о ситуации, когда этих нарушений нет, но есть гемодинамические расстройства, позволяющие трактовать их, как септический шок.
  13. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Да, неоднократно встречается, прокальцитонин норма, всё остальное по критериям - далеко не норма.
  14. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Тогда, лично я, не вижу оснований для торопливых лишних телодвижений. Меня вот это ещё смутило:
    Так "трактовать" или "диагностировать"? Я эти два слова разделяю по "понятиям". С другой стороны, если лактат за 6 переваливает, трудно себе представить, что это не скажется на функции дыхания. Надеюсь, что меня поняли, но, на всякий случай: если гемодинамика всё ещё обеспечивает удовлетворяющую конкретному состояния доставку кислорода и поддаётся начатой терапии, то зачем протезировать работающую в удовлетворительных пределах функцию. Немного заумно, но, тем не менее
  15. Зоя Андреева

    Зоя Андреева Совет RSA RSA

    "Трактовать" означает то, как ты расцениваешь имеющиеся нарушения. "Диагностировать"-выносить в диагноз, таков раздел "по понятиям"?
    Вот-вот, я об этой ситуации и говорю. Когда уже скомпрометированная гемодинамика, но все же еще обеспечивает... и поддается терапии, то зачем... лишать больного шанса избежать серьезной механической инвазии. Как нас раньше учили-для выведения из шока есть не более 2 часов..
  16. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    То есть Вы "какбэ" согласны со мной или совсем рядом с этим? "Трактовать" - в большей степени оценивать и объяснять субъективно, на основе сомнительных (нечётко очерченных) аргументов. "Диагностировать" имел в виду не писать диагноз в историю, а ставить достаточно "конкретный" диагноз на основе комплексной перекрёстной оценки "количественных аргументов" (сознание, все А/Д, капилляры, цвет кожи, удельный диурез, картина крови, лактат, рН, глюкоза, мочевина, нет, ну и газы крови тоже и м.б. что-нибудь и ещё). Где-то так.
  17. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    штука то в том что причины вызвавшие сепсис сами часто требуют ИВЛ. Имею ввиду пневмонию и абдоминальные катастрофы.
    Никогда не забуду одного пациента - 35 лет, пекротизирующий фасциит плеча. И катехоламины требовались и жидкости немало , и газообмен страдал но вентиляцию вели неинвазивно!
  18. Зоя Андреева

    Зоя Андреева Совет RSA RSA

    Для меня "трактовка"-это представление о больном, которое складывается на основе, в первую очередь, объективных данных.
    И является неотъемлемой частью записи с ИБ в конце подробного статуса, из которого вытекает логически, выглядит так:
    Больной ... переносит... тяжесть обусловлена...ведущими синдромами являются... Может в качестве дополнения содержать фразы субъективного характера (формируемые на основе предположений,они чаще всего касаются этиологической диагностики и диф диагностики).
    Из трактовки вытекает прописываемая далее тактика.
    А диагноз-это то, что выносится на титульный лист(со всеми приблудами (основной, сопутствующий, конкурирующий, осложнениями, операциями), правилами его формирования в соответствии с МКБ и т.п.)-в этом я, каюсь, не сильна (зато терапевты/неврологи и прочие профильные специалисты поднаторели). Но понятно, что трактовка с диагнозом расходится не должна.
  19. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Зоя, мы с Вами в философию-лингвистику направились. А я ведь только ответил на Ваш вопрос, заданный всем.
  20. Зоя Андреева

    Зоя Андреева Совет RSA RSA

    Микос, я с Вами полностью согласна в отношении
    Потому что тоже считаю, что далеко не всегда автоматом вытекает "септический шок=ИВЛ". Меня сейчас, скорее, даже юридические аспекты интересуют: где-нибудь прописана в весомых рекомендациях/стандартах эта позиция?

Поделиться этой страницей