Сепсис - коррекция гемодинамики и кос

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем ASB, 20 окт 2013.

  1. ERvrach

    ERvrach Клуб RSA RSA

    По-моему суть последних теоритических изменений в том, чтобы сконцентрировать внимание специалиста именно на проблеме сепсиса, а не искать его после удаления коренного зуба у больного с пульпитом, или массивной скелетной травмы в первые сутки, имея тахикардию более 100, температуру больше 38.5 и другие часто встречаемые вещи. Человеческий мозг так устроен, что очень трудно как воспринимает новое, так и отказывается. Так и с критериями сепсиса, сначала, когда летальность была под 80%, необходимо было любыми средствами привлеьчь внимание врачей любого уровня подготовки, от того такие элементарные тезисные критерии диагностики сложной патоимунной реакции организма, как сепсис. Переварив этот опыт на протяжении 25 лет (а у нас так вообще последних 10), в мире поняли, дальше, на упрощении сложного за 50% летальности не выйдешь. Хочешь-не хочешь, а мозги включать надо, во-первых, разобравшись какой патологический процесс или их сумма сейчас протекает в организме. И тут простым набором пяти параметров не обойдешься, как бы это соблазнительно не было.
    Газовщик нравится это.
  2. Asachi

    Asachi Пользователь

    При травме в первые сутки имеется очаг инфекции? Про летальность 80% ссылку. Пять параметров? Это откуда? По ССВО 4 параметра. Добавили 3. Теперь по quickSOFA упростили до 3-х параметров. [​IMG]Где пять параметров?
  3. ERvrach

    ERvrach Клуб RSA RSA

    при ней может быть такипное 22, нарушение сознания и гипотония менее 100, но это не значит, что это сепсис.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3484761/ Естественно я имею ввиду крайнюю сторону сепсиса-шок.
    Это классика первых консенсусов с 1992 года.
    ССВО (Синдром системного воспалительного ответа)

    Два или более

    Температура > 38°С или < 36°С

    ЧСС > 90/мин

    ЧДД > 20/мин или РаСО2 < 32 мм Hg

    Лейкоцитоз > 12х109/л или < 4х109/л или > 10% незрелых форм

    From Bone at al. Плюс источник инфекции вот вам и пять.я написал что так было, так было и от такой простоты ленивым умам трудно отказаться, только за 25 лет привыкли и тут на тебе.
    Внимательно читали sepsis-3? SOFA это инструмент оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе, это не критерии диагностики сесиса, а критерии его тяжести. А qSOFA создан для быстрой ориентации в ситуации типа серии книг "сепсис для чайника", чтоб не было разговоров лишних у постели в палате отделения у больного с инфекцией, по типу "увидел такое?" дуй с больным в палату ИТ разбираться дальше. Но на уровне приемного уже явно не подходит, если нет данных о предшествующей инфекции у больного. Но все это и так понятно, без всяких строгих дефиниций сепсиса. Триада ориентировочных тестов у больного в приемнике с гипотонией-набирай тропонины, натрий-уретический пептид и прокальцитонин.
    coronel, drager, masteral и 2 другим нравится это.
  4. Asachi

    Asachi Пользователь

    Неленивый? :) Но, считать надо точнее. Триада ориентировочных тестов у больного в приемнике с гипотонией- почему опять триада, когда достаточно 2 и сбоку опять гипотония. Гипотония у больного с гипотонией? И объясните, ленивому, когда тропонины и натрий-уретический пептид были причислены к маркерам сепсиса?
  5. ERvrach

    ERvrach Клуб RSA RSA

    Изначально, Ваша мысль была о том, что не надо отказываться от критериев SIRS. А в новых консенсусах как раз и сказано, чтоб лишний раз не отвлекать внимания специалиста от такой важной проблемы, как сепсис SIRS надо убрать. Что теперь должно быть у врача в голове, чтобы он начал опасаться сепсиса? Инфекция, и вызванные ей воспалительно-противовоспалительный ответ организма, ведущий к саморазрушению. А тропонин и пептид-к тому, что не любое нарушение гемодинамики, есть сепсис, а есть еще внушительный список не менее летальных причин. Не дает преимуществ в диагностике сепсиса предыдущий консенсус, использующий критерии SIRS. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1266-9
    Mikos нравится это.
  6. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    В этой теме : http://rusanesth.com/forums/threads/kongressy-sezdy-doklady.33/page-3

    я разместил ссылку на предстоящую конференцию

  7. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    Без физраствора не останемся...
    Кстати, на конференции возник вопрос по гипертоническому натрию, что привело в некое замешательство, типа "офф-лэйбл" и всё такое..
    На самом деле - никакого криминала нет: малые предприятия (бывшие производственные аптеки) вполне законно выпускают любые официнальные растворы - только изменив форму выпуска (например NaCl 10% не 200мл, а 190мл или 210мл)

  8. Asachi

    Asachi Пользователь

    Рынок потребления средств для увлажнения и промывания носа А при чем тут физраствор, тем более, гипертонический? А если он при чем, то обоснуйте показания для его применения при сепсисе.
  9. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    запрет на поставки соли как субстанции касается всех производственных площадок

    На конгрессе обсуждали лечение септического шока и там была эта тема.
  10. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    to Asachi. На вышеозначенной конференции речь шла о гиперосмолярной терапии при отёке мозга в одном докладе и об устранении гипонатриемии в другом. В обоих случаях есть место для применения гипертонического раствора хлорида натрия. Если при течении сепсиса возникнет выраженная гипонатриемия (не важно, какого характера), то почему бы нет? Показание всегда и везде одно - необходимость введения основных "осмолитов" внеклеточной жидкости (натрия и хлора) "без воды".
    Последнее редактирование: 19 дек 2016
  11. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

  12. дежурант

    дежурант Пользователь

  13. medic

    medic Клуб RSA RSA

    Мне вот что.... давайте обсудим:
    Есть шкала SOFA, которая рекомендациями Sepsis-3 вообщем-то признана, как основной шкалой для диагностики сепсиса, именно по ней можно или поставить или исключить диагноз. В ней в свою очередь в разделе оценки гемодинамики, именно в Sepsis-3 протоколе, написано по балам , чт0 2 балла, жто когда подключен Дофамин менее 5 мкг/кг/мин, 3 балла когда дофамин 5,1-15 мкг/кг/мин или адреналин или норадреналин. При этом в новых рекомендация того же SSC, Sepsis-3 сказано что они рекомендуют Норадреналин как препарат первой линии вазопрессоров...
    Возникает вопрос... Может пора пересмотреть шкалу SOFA, или изменить баллы?
    Почему такой вопрос назрел, ведь если по рекомендациям я подключу Нор сразу, пускай и в малой дозе, я сразу получу 3 балла, при этом подключение Дофамина рассматривается лишь как альтернатива, для уменьшение дозы Нора, и то при определенных состояниях.
    Последнее редактирование: 2 фев 2017
  14. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

    А эта разница в баллах на вашу тактику как-то влияет?
  15. medic

    medic Клуб RSA RSA

    В целом нет))) но интерес сам факт различия, ведь человек который не прочел рекомендации подключит сразу Дофамин, судя по SOFA, а это уже может повлиять на тактику и выживаемость.
    Тогда можно вообще по SOFA не оценивать... это же шкала, а не тактика.
  16. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    На сегодня, кажется, лучше сразу "подключать" норадреналин, тем более есть "антисанкционный" отечественный, тем более при септическом шоке, в начале которого ещё нет явной сердечной недостаточности. Время реакции больного достаточно мало, что бы разобраться относительно "включить", "титровать" или "выключить" и разобраться с дальнейшей "тактикой".
    dmitrytro, Znahar, Медея и ещё 1-му нравится это.
  17. medic

    medic Клуб RSA RSA

    Не то что лучше, а надо, согласно новым рекомендациям, об этом и речь... вот здесь и идет не состыковка с Софой.
  18. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    В нашей маленькой скоропомощной юдоли скорби вот уже 2 месяца как административно прекращены закупки допамина. Остатки очень ограниченно используются только в 3х детских ОРИТ (роддом и 2 недоношенных) и кардиохирургической ОРИТ. Нет допамина - нет проблем для остальных 9 ОРИТ и ОАР.
    zabaluev нравится это.
  19. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    О! Это интересно. А добутамин есть? Иногда будет нужен.
    Это тысячи на 2 коек?
    А если "их" дёрнуть за разные места и спросить на сколько далеко они ушли от 90-х Пр.В., спросить о фармакодинамике и кинетике "допа", тем более у новорождённых, может тоже "послезавтра" откажутся.
    dmitrytro нравится это.
  20. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...это следующий шаг...меня чуть хирурги не порвали на британский флаг за отказ закупать зеленку!

    Добутамин бюджетно-замещенный отечественного разливу...как ни странно полностью соответствует как инвазивному мониторингу, так и нагрузочным тестам.
    Сначала хотя бы эхо и выброс (реже пикко/сван), а только потом добутамин
    Вазопрессина и иже с ним нет...

Поделиться этой страницей