Сепсис - коррекция гемодинамики и кос

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем ASB, 20 окт 2013.

  1. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Сепсис - это то состояние с котрым мы сталкиваемся почти каждый день. Мы возвращаемся к нему через пневмонию или через перитонит. Поэтому я открываю эту тему!!
    drzizik нравится это.
  2. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Открыл-таки "старую" тему, а мы (ну, некоторые, дискутировали в личке - надо - не надо). Уж тогда дайте все ссылки на 1-ый и 2-й форумы - в них 6 тем было. А то опять будем воду в ступе толочь.
  3. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Таки открыл.. потому что проблема остается, а взгляды наши и не наши на нее - меняются. Так что обсуждать будем - никуда не денемся.
  4. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Согласно рекомендациям админов, пожалуйста, "нарисуйте" в первом посте ссылки на темы старых форумов, согласно сабжу.
  5. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

  6. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Последнее редактирование: 20 окт 2013
  7. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    пациент с пневмонией 32 года
    [​IMG]
    На фоне инфузии норадреналина диастл давл низкое, согласно рекомендациям( стараюсь держать среднее не меньше 70 ) MAP=70 мм. рт. ст. лактат 1.34
    Фракция выброса Лж 37%, к пневмонии еще и бакэндокардит створки аортального клапана. На ЭКг ишемия миокарда.
    скажите узи v.cava inferior в комплексе ( с учетом всех клинико-лабораторных данных) кто-нибудь использует для оценки волемического статуса( а также наличие вот как в моем случае оценке сердечно-сосудистой недостаточности), нашел таблицу корреляции размеров vci и ЦВД.
    А по теме сепсиса один из многих вопросов имуноглобулины всё таки использовать или нет ( в рекомендациях пишут, что нет ), а что коллеги думают быть или небыть, или соглашаемся срекомендациями, а делаем так как считаем нужным???
    Последнее редактирование: 21 окт 2013
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уважаемый drzizik, Вы продолжаете задавать клинические вопросы, предоставляя при этом минимум информации. Смотря какие у Вас иммуноглобулины, если наши, то..., если "их", в общем тоже, то... А иммуноглобулины больного смотрели? Вот как Вы написали, так и Вам можно ответить (грубо): хреново у Вашего больного с сердечным выбросом и индексом, транспорт кислорода, вероятно, на пределе (чуть сорвётся и "улетит", в смысле - в ухудшение, как минимум), сердечный выброс - за счёт тахикардии +41% от нормы (я 80 взял), тонус артерий "вяловатый, но пока не критичный", но, лучше бы среднее было бы к 80, капиллярный кровоток - оч.хор. (пока). Раз сделали ЭхоКГ, почему основные данные не привели? Где ScvO2?, где ЦВД, где Hb? Где артериальные газы, ну и т.д.? Ишемия миокарда - или спазм коронаров, или аортальный клапан "барахлит" (недостаточность), или (по-моему -точно) ударный объём "никакой" (на грани фола в смысле). Лактат если "полезет" вверх - придётся "на уши вставать".
    Последнее редактирование: 21 окт 2013
  9. maxhlebau

    maxhlebau Коллега

    Колебания диаметра IVC несомненно коррелируют с ЦВД, но вопрос (риторический) в другом: как ЦВД соотносится с волемическим статусом пациента?
    lench1 нравится это.
  10. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    иммуноглобулины в терапи тяжелого сепсиса или септ. шока сепсиса у взрослых рассматривается как суппортивная терапия. Оправдано применение если имеется врожденный иоли приобретенные нед-ть антител. Должны быть IgGMA препараты, т.к. доказана их эффективность в "нейтрализации" грам-отриц. и грам -поз. эндотоксиинов ( исследования на животных ,частично на людях). В немецких гайдах рекомендуется ( supportivnoe) примнение ( можно, а можно и без) IgGMA при тяж. сепсисе и септ. шоке ( степен доказателности C/Ia). Применять лучше ( если решили) как можно раньше,что бы достичь максималного эффекта ( мнение экспертов, основанное на применении этих препаратов при toxic-shock syndrom.
  11. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    применяется ли гидрокортизон?.
  12. misurata

    misurata Клуб RSA RSA

    Извините, что не своими словами. Цитирую -
    "Считается, что ЦВД вообще нигде не является показателем волемии (см. соотношение давление-объём в системе с непостоянной комплайанс)
    При тотальной вазоконстрикции, сопровождающей преэклампсию, на ЦВД можно смотреть только как на тренд (давление более точно отражает объём в системе с низким комплайансом). ЦВК ставят только для того, чтобы ограничить волемическую нагрузку." (Леонид Кривский).
    Это ничего, что про преэлампсию идет речь ...
    От себя: копий было сломано немало по поводу значения ЦВД еще на прошлых Форумах. Не пожалейте время, посмотрите.
  13. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Уважаемые mikos то есть перед назначением иммуноглобулинов вы всегда делаете иммунограмму? и согласно ей назначаете иммуноглобулины. у нас лаборатория не делает иммунограмму.
    препарат Pentaglobin®,
    L. Immunoglobulins
    1. Not using intravenous immunoglobulins in adult patients with severe sepsis or septic shock (grade 2B).
    По поводу CVP и еще много подобных статей в принципе можно найти
    Focus On: Inferior Vena Cava Ultrasound
    ACEP News
    June 2011
    By Katja Goldflam, MD; Turan Saul, MD, RDMS; and Resa Lewiss, MD, RDMS
    The 2008 ACEP Policy Statement on Emergency Ultrasound Guidelines includes the evaluation of intravascular volume status and estimation of central venous pressure (CVP) based on sonographic examination of the inferior vena cava (IVC).
    Clinical Indications
    The primary utility of bedside ultrasound of the IVC is to aid in assessment of the intravascular volume status of the patient. This may be of particular utility in cases of undifferentiated hypotension or other scenarios of abnormal volume states, such as sepsis, dehydration, hemorrhage, or heart failure.
    Всё в комплексе оценивать.
    Гидрокортизон не применяется.
    Последнее редактирование модератором: 21 окт 2013
  14. maxhlebau

    maxhlebau Коллега

    Вы не уловили интонаций моего сообщения ;)
    ЦВД (ни абсолютное значение, ни тренд) с волемией коррелирует никак!
  15. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Эхом вроде смотрят не просто диаметр вена кава, а колебания с дыхательным циклом. Нет?
  16. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    К сожалению - редко, но все умершие от сепсиса получали пентаглобин (передёргиваю, но факт, как ни обвиняйте в софистике).
    Никто Вас не заставляет ни измерять, ни использовать в работе, ни наблюдать тренды, а между тем выживаемость при сепсисе (и септ. шоке) у взрослых при ЦВД 8-12 мм рт. ст. - наибольшая, по сравнению со всеми другими интервалами значений. Как-то так, в общем.
    drager нравится это.
  17. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Иммуноглобулины в лечении сепсиса - это прекрасная мечта, которая не работает. Если только не имелось ранее диагностированного иммунодефицита строго определенного характера. Другими словами - если есть деньги выкинуть на ветер - вперед. В остальных случаях - не имеет смысла.
    Mikos нравится это.
  18. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

  19. plexus

    plexus рядовой RSA

    Спасибо. Из того что запомнилось, это разброс мнений что и как лечить и комментарий африканского коллеги "I am from Africa, Uganda-Mulago hospital. we dont have any fancy monitoring for such a patient but here is what I think... In my setting, i would order for cardiac enzymes, do bedside echo. monitor urine output and probably start on norepi and dobutamine infusion and continue the fluid resus..."
    И это Африка, Уганда. В это время в Белоруссии, в Гомеле, в передовой больнице в отделении реанимации нет ни нормального УЗИ аппарата, ни достаточного количества норадреналина и добутамина.
  20. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Согласен с предыдущим оратором. Хотя на фоне инвазивного мониторинга я бы использовал эзофагеальный допплер и назначал бы жидкости или инотропах соответственно. Кристаллоидов бы не лил - и так после 4 л - почечная недостаточность, альбумин - коллоиды (умеренно) и смотрел бы дальше....

Поделиться этой страницей