Сепсис - коррекция гемодинамики и кос

Сепсис - это то состояние с котрым мы сталкиваемся почти каждый день. Мы возвращаемся к нему через пневмонию или через перитонит. Поэтому я открываю эту тему!!

Открыл-таки "старую" тему, а мы (ну, некоторые, дискутировали в личке - надо - не надо). Уж тогда дайте все ссылки на 1-ый и 2-й форумы - в них 6 тем было. А то опять будем воду в ступе толочь.

Таки открыл.. потому что проблема остается, а взгляды наши и не наши на нее - меняются. Так что обсуждать будем - никуда не денемся.

Согласно рекомендациям админов, пожалуйста, "нарисуйте" в первом посте ссылки на темы старых форумов, согласно сабжу.

Редактировать можно только последннее сообщение . Так что ссылка здесь.
Тема "Ранняя целенаправленная терапия" ссылка на последнюю страницу!

http://rusanesth.com/forum/index.php/topic/649-ранняя-целенаправленная-терапия-при-сепсисе/page__hl__сепсис__st__80

У меня оказалось больше желания и времени, чем у Вас. Ниже - темы в старых версиях форума, где встретилось слово "сепсис", я ранее ошибся - их (тем) было 10 - одну Вы привели, другие здесь:
http://rusanesth.com/forum/index.php/topic/4202-lps-адсорбер-в-лечении-сепсиса/page__p__97933__hl__сепсис__fromsearch__1#entry97933

http://rusanesth.com/forum/index.php/topic/3944-вирусный-сепсис/page__hl__сепсис__fromsearch__1
http://rusanesth.com/forum/index.php/topic/3721-гистоны-и-сепсис/page__hl__сепсис__fromsearch__1
http://rusanesth.com/forum/index.php/topic/3224-псориаз-и-сепсис/page__hl__сепсис__fromsearch__1
http://rusanesth.com/forum/index.ph...__40921__hl__сепсис__fromsearch__1#entry40921
http://rusanesth.com/forum/index.ph...__98669__hl__сепсис__fromsearch__1#entry98669
http://rusanesth.com/forum/index.ph...ic-shock-2012/page__hl__сепсис__fromsearch__1
http://rusanesth.com/for-archive/viewtopic.php?t=363&sid=56da02681c87e953bde27c5a6c44149b
http://rusanesth.com/for-archive/viewtopic.php?t=7299&sid=56da02681c87e953bde27c5a6c44149b
Особо интересно читать во эту ветку девятилетней давности - http://rusanesth.com/for-archive/viewtopic.php?t=363&sid=56da02681c87e953bde27c5a6c44149b

пациент с пневмонией 32 года

На фоне инфузии норадреналина диастл давл низкое, согласно рекомендациям( стараюсь держать среднее не меньше 70 ) MAP=70 мм. рт. ст. лактат 1.34
Фракция выброса Лж 37%, к пневмонии еще и бакэндокардит створки аортального клапана. На ЭКг ишемия миокарда.
скажите узи v.cava inferior в комплексе ( с учетом всех клинико-лабораторных данных) кто-нибудь использует для оценки волемического статуса( а также наличие вот как в моем случае оценке сердечно-сосудистой недостаточности), нашел таблицу корреляции размеров vci и ЦВД.
А по теме сепсиса один из многих вопросов имуноглобулины всё таки использовать или нет ( в рекомендациях пишут, что нет ), а что коллеги думают быть или небыть, или соглашаемся срекомендациями, а делаем так как считаем нужным???

Уважаемый drzizik, Вы продолжаете задавать клинические вопросы, предоставляя при этом минимум информации. Смотря какие у Вас иммуноглобулины, если наши, то..., если "их", в общем тоже, то... А иммуноглобулины больного смотрели? Вот как Вы написали, так и Вам можно ответить (грубо): хреново у Вашего больного с сердечным выбросом и индексом, транспорт кислорода, вероятно, на пределе (чуть сорвётся и "улетит", в смысле - в ухудшение, как минимум), сердечный выброс - за счёт тахикардии +41% от нормы (я 80 взял), тонус артерий "вяловатый, но пока не критичный", но, лучше бы среднее было бы к 80, капиллярный кровоток - оч.хор. (пока). Раз сделали ЭхоКГ, почему основные данные не привели? Где ScvO2?, где ЦВД, где Hb? Где артериальные газы, ну и т.д.? Ишемия миокарда - или спазм коронаров, или аортальный клапан "барахлит" (недостаточность), или (по-моему -точно) ударный объём "никакой" (на грани фола в смысле). Лактат если "полезет" вверх - придётся "на уши вставать".

Колебания диаметра IVC несомненно коррелируют с ЦВД, но вопрос (риторический) в другом: как ЦВД соотносится с волемическим статусом пациента?

иммуноглобулины в терапи тяжелого сепсиса или септ. шока сепсиса у взрослых рассматривается как суппортивная терапия. Оправдано применение если имеется врожденный иоли приобретенные нед-ть антител. Должны быть IgGMA препараты, т.к. доказана их эффективность в "нейтрализации" грам-отриц. и грам -поз. эндотоксиинов ( исследования на животных ,частично на людях). В немецких гайдах рекомендуется ( supportivnoe) примнение ( можно, а можно и без) IgGMA при тяж. сепсисе и септ. шоке ( степен доказателности C/Ia). Применять лучше ( если решили) как можно раньше,что бы достичь максималного эффекта ( мнение экспертов, основанное на применении этих препаратов при toxic-shock syndrom.

применяется ли гидрокортизон?.

Извините, что не своими словами. Цитирую -
"Считается, что ЦВД вообще нигде не является показателем волемии (см. соотношение давление-объём в системе с непостоянной комплайанс)
При тотальной вазоконстрикции, сопровождающей преэклампсию, на ЦВД можно смотреть только как на тренд (давление более точно отражает объём в системе с низким комплайансом). ЦВК ставят только для того, чтобы ограничить волемическую нагрузку." (Леонид Кривский).
Это ничего, что про преэлампсию идет речь ...
От себя: копий было сломано немало по поводу значения ЦВД еще на прошлых Форумах. Не пожалейте время, посмотрите.

Уважаемые mikos то есть перед назначением иммуноглобулинов вы всегда делаете иммунограмму? и согласно ей назначаете иммуноглобулины. у нас лаборатория не делает иммунограмму.
препарат Pentaglobin®,
L. Immunoglobulins
1. Not using intravenous immunoglobulins in adult patients with severe sepsis or septic shock (grade 2B).
По поводу CVP и еще много подобных статей в принципе можно найти
Focus On: Inferior Vena Cava Ultrasound
ACEP News
June 2011
By Katja Goldflam, MD; Turan Saul, MD, RDMS; and Resa Lewiss, MD, RDMS
The 2008 ACEP Policy Statement on Emergency Ultrasound Guidelines includes the evaluation of intravascular volume status and estimation of central venous pressure (CVP) based on sonographic examination of the inferior vena cava (IVC).
Clinical Indications
The primary utility of bedside ultrasound of the IVC is to aid in assessment of the intravascular volume status of the patient. This may be of particular utility in cases of undifferentiated hypotension or other scenarios of abnormal volume states, such as sepsis, dehydration, hemorrhage, or heart failure.
Всё в комплексе оценивать.
Гидрокортизон не применяется.

Вы не уловили интонаций моего сообщения
ЦВД (ни абсолютное значение, ни тренд) с волемией коррелирует никак!

Эхом вроде смотрят не просто диаметр вена кава, а колебания с дыхательным циклом. Нет?

К сожалению - редко, но все умершие от сепсиса получали пентаглобин (передёргиваю, но факт, как ни обвиняйте в софистике).

Никто Вас не заставляет ни измерять, ни использовать в работе, ни наблюдать тренды, а между тем выживаемость при сепсисе (и септ. шоке) у взрослых при ЦВД 8-12 мм рт. ст. - наибольшая, по сравнению со всеми другими интервалами значений. Как-то так, в общем.

Ребята, есть возможность "поиграться"- http://www.nejm.org/doi/story/10.1056/feature.2013.10.16.17

Спасибо. Из того что запомнилось, это разброс мнений что и как лечить и комментарий африканского коллеги "I am from Africa, Uganda-Mulago hospital. we dont have any fancy monitoring for such a patient but here is what I think... In my setting, i would order for cardiac enzymes, do bedside echo. monitor urine output and probably start on norepi and dobutamine infusion and continue the fluid resus..."
И это Африка, Уганда. В это время в Белоруссии, в Гомеле, в передовой больнице в отделении реанимации нет ни нормального УЗИ аппарата, ни достаточного количества норадреналина и добутамина.