Сепсис-ассоциированные аритмии

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем maxhlebau, 2 май 2015.

  1. maxhlebau

    maxhlebau Коллега

    мы тут о пэйшнтах в септическом шоке разговариваем. потому что блокеры в данной ситуации - урежение ценой снижения sv.
  2. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Коллеги, спор ни о чём. Ессно электролита коррегируется в первую очередь и по максимуму - калий не ниже 4,5, магний в средних значениях нормы. Током не пользуюсь ибо как мне кажетс в условиях септического миокарда стегать его достаточно резким стимулом не осень разумно, ибо повреждения миокардиоцитов после кардиоверсии имеют место быть, накладывать их на уже имеющийся проблематичный миокард как-то не хочется.
    Бета-блогеры: эти больные уже на всякого рода прессорах-инотропах, реакция рецепторов на них плохо прогнозируемо, равно как и изменения пула рецепторов под влиянием сепсиса и имеющейся стимуляции . Добавлять в эту кашу негативный инотроп - я не вижу смысла, ибо есть другие, как мне кажется более безопасные способы.
    dcmikhaylov нравится это.
  3. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    http://media.jamanetwork.com/news-i...adverse-outcomes-among-patients-septic-shock/
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1752246
    не совсем так это, как раз у пациентов в септ. шоке. Коллега Морелли из Рима вводил есмолол пациентам с целью снижения ЧСС до 80-90/мин. У этих пациентов давление не упало ( как предполагалос), наоборот увеличился серд.выброс и снизился лактат,что говорит о нормализации периф.перфузии.Смертность 28 дневная снизилась соотв сигнификантно ( 80vs.50%).
  4. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Действительно не совсем то. Кстати, бета ликеры использовались одно время для лечения сердечной недостаточности. Но метод как-то не прижился.
  5. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    бета ликеры это что?
    мы даем до 15 мг метопролола вв titruja ( эсмолола,лабетолола не держим-так сложилось).-речь идет о септ.шоке. При острой серд. нед-ти ( напр. на фоне тахиаритмии ) бетаблокаторы являются препаратами выбора. При кардиогенных шоках из за инфаркта-другое дело.
  6. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Приведенное вами изначальное исследование отвечало на вопрос - хороша ли тахикардия при шоке. Ответ - не хороша. Типа - капитан очевидность. Аритмии в виде AF - это не то же самое. Что касается сердечной недостаточности в результате тахиаритмии - ессно, что угодно, чтобы замедлить. Это тоже понятно. Что касается бета блокаторов при септическом шоке - да Бога ради. Я свои мысли изложил. Вас не устраивает - на здоровье.
  7. walwal

    walwal Клуб RSA RSA

    Про диафрагму для меня - новость. Подскажите, плиз, где про это почитать. И почему дигиталиса нет в протоколах отлучения от респиратора?
  8. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    В основе нарушений ритма и проводимости у пациентов с сепсисом лежат множественные причины. Конечно, не нужно забывать о выраженных метаболический, электролитных нарушениях, которые безусловно требуют коррекции, но обязательно нужно помнить о морфологических изменениях миокарда при генерализованной воспалительной реакции, которые могут проявляться в рамках банальной токсической (септической) миокардиодистрофии, которая носит обратимый характер и специфической терапии не требует, а лишь лечение основного заболевания, но и тяжелого воспалительного поражения миокарда с развитием миокардита, септических отсевов (формирования "гнойников" в миокарде), коронариитов. И в этих случаях речь будет идти о присоединении к клинике сердечной недостаточности, как острой, так и декомпенсации хронической. И в случае развития миокардита однозначно говорить о применении электрической кардиоверсии (при нефатальных аритмиях: фибрилляция-трепетание предсердий, СВТ и т.д.) не представляется возможным, при относительно стабильной гемодинамике, без аритмогенного шока ЭИТ вообще является противопоказанной. ЭИТ остается только на экстренные случаи: ФЖ, ЖТ, аритмогенный шок при других вариантах нарушений ритма. Препаратами выбора являются безусловно b-блокаторы, амиодарон. Та самая наиболее частая фибрилляция предсердий является лишь верхушкой айсберга, одним из симптомов.
    дон_Педро и Asachi нравится это.
  9. Asachi

    Asachi Пользователь

    Золотые слова. Если гемодинамика держится, не надо излишне активничать с ЭИТ, кордарон, б-блокеры можно титровать. Если ЖТ, то лидокаин.
  10. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    И еще хотелось дополнить, при наличии клинико-инструментальных признаков миокардита дигоксин противопоказан
    Aleksandr Tkachukovskyy и Asachi нравится это.
  11. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    Вопрос к коллегам, практикующим мониторинг центральной гемодинамики при септическом шоке (пико-шмико, узи-шмузи - не суть). Наличие оного как-нибудь влияет на принятие решение о типе (медикаменты vs ток) кардиоверсии?
    Кто-нибудь "оцифровывает" показания к бета-блокерам, амиодарону, тем же вольтам?
  12. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Алгеброй гармонию поверить?
  13. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    Я пока гармонии в теме не заметил. Так, варим мандрагору. Довольно кустарно, к слову.
  14. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    Вы опять цепляетесь к одному единственному симптому нарушений ритма при сепсисе. Разве он ведущий в клинике сепсиса? Разве от него пациент будет умирать? Стандартизировать подход в этом случае невозможно. Нарушения ритма - это лишь одно из проявлений (осложнений) основного заболевания, свидетельство того, что имеется выраженный метаболический сбой, синдром поражения сердечной мышцы... А та самая пресловутая фибрилляция предсердий - это нежизнеугрожающее состояние и непервостепенная задача при сепсисе. А по своему опыту работы в кардиореанимации с тяжелыми септическими эндокардитами, миокардитами, могу сказать, что рекомендации и гросбухи не врут, все эти состояния, осложненные желудочковыми нарушениями ритма с применением ЭИТ крайне неблагоприятны в плане неэффективности при воспалительном поражении миокарда с развитием как правило рефрактерной асистолии. Т.е., если рутинно использовать ЭИТ при нефатальных нарушениях ритма в этих случаях, мы подвергаем пациента риску ятрогенной смерти от манипуляции.
    bigfoot, masteral, Asachi и 2 другим нравится это.
  15. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    ну с натякой можно предположить что кто то взглянув на на монитор пикко и увидев падение сердечного индекса с паршивеньких 2,2 до гадких 1,5 и схвтится сразу за дефибриллятор.. но на практике я такого не делал и не встречал чтобы кто либо из коллег работал так вот по цифре
  16. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Тогда алгебра вообще не имеет смысла.
  17. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Ага, и медицина это не наука, а искусство.
    Alex Bogdanov и MKat нравится это.
  18. maxhlebau

    maxhlebau Коллега

    аналогово мыслим в цифровую-то эру. а на кой черт Вам тогда пикко?
    MKat нравится это.
  19. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    В теме написал впервые. Задал, на мой взгляд, вполне конкретный вопрос. Пока вдумчивого ответа не получил. Зато с ходу был записан в клуб любителей электрошока (пусть и оправданно, но вы пока этого знать не можете: я только что об этом сообщил).
    Я не знаю ведущего симптома в клинике сепсиса. А вы?
    Какое категоричное мнение... Ваше? Или из гроссбухов?
    Тоже мог бы пространно порассуждать на эту тему. Но пока нет времени. Думаю, появится лет через 30, к пенсии. Еще один вопрос: а вы лечите это "нежизнеугрожающее" состояние? Если да, то при резолюции каких "первостепенных" задач вы принимаетесь за это лечение? Я понял из предыдущего сообщения, что для коррекции вы предпочитаете В-блокаторы и/или (?) амиодарон. Назначаете ли вы их рутинно всем пациентам с AF? Является ли низкий сердечный выброс ограничивающим фактором для их назначения? Что вы предпринимаете в этом случае?
    Не берусь с такой же легкостью рассуждать об этих эндокардитах/миокардитах с желудочковыми (?) наручениями ритма. А вот о фатальности стоило бы сказать пару слов.
    CI 1,5 - это фатальное нарушение? Будут ли использованы в этом случае В-блокаторы и/или амиодарон?
    Мы в таком случае довольно часто (к счастью, все же, редко) хватаемся за канюли ЭКМО. Кардиоверсию не проводим, но и В-блокеры не назначаем. А учитываются ли цифры в принципе? На чем строится решение?
  20. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    В век мандрагоры - нет.

Поделиться этой страницей