Размозженная нижняя конечность

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем murat, 18 сен 2017.

  1. murat

    murat Пользователь

    Согласно отдельным протоколам ампутация размозженной конечности является противошоковой операцией. При такой травме могут возникнуть следующие нюансы:
    1. Жгут не наложили потому что не кровит....
    2. На ампутацию долго не брали потому что АД нестабильное....

    Видимо, не кровит, потому что сохраняется шок (спазм периферии), а шок сохраняется потому что есть обширная раневая поверхность без механического гемостаза.....т.е. надо накладывать жгут, независимо от того, кровит или нет, это способствует подъему АД и возможности раньше выполнить ампутацию.
    Как еще можно объяснить такое сочетание: сохранение низкого АД при интенсивной инфузионной терапии и отсутствие кровотечения из обширной раневой поверхности?
  2. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Слишком мало данных.
    1. Экспозиция травмы? Можно ли (нужно ли) было сохранить конечность?
    2. Не кровила сразу? Либо просто скорая приехала уже, когда особенно уже и нечем было кровить?
    3. Кости тоже переломаны? Если да - то есть угроза жировой эмболии: надо жгут сразу было наложить, ну, это теоретически.
    4. На низком АД сформировались тромбы, поэтому пока не кровит...
    5. Какова кровопотеря и вообще статус, кроме "шока из-за обширной раневой поверхности"?
    8. Пациент из группы, когда спасать уже надо его в первую очередь, а не конечность, впечатление, что просто интенсивной инфузионной терапией не обойтись...
    Я бы наложил жгут, если конечность не спасти... Но может есть другие мнения?
  3. murat

    murat Пользователь

    1. 40 мин с момента травмы
    2. кровотечение на месте травмы более 1 л, скорая наложила жгут, который при доставке был несостоятелен, но кровотечения не было
    3. открытый, множественный оскольчатый перелом верхней трети бедра с размозжением мягких тканей
    4. тромбоз поврежденных сосудов, понятно..... но почему не поднимается давление при восполнении ОЦК как это бывает при внутренних (брюшной полости) кровотечениях после ее временной остановки?
    5. ориентировочная кровопотеря 2,5 л, из других повреждений, ЗЧМТ, компрессионный перелом Т12 - 1 ст, закрытый перелом обеих костей левой голени.
    Конечность не подлежала сохранению как по объему повреждения, так и по общему состоянию.
    Как объяснить сохранение низкого АД при интенсивной инфузионной терапии и отсутствие кровотечения из обширной раневой поверхности? Только содержанием и объемом инфузии? Или есть еще какое то патогенетическое объяснение? Может механическое сдавление сосудов прерывает рефлекс снижающий АД? Ведь даже незначительное кровотечение в брюшную полость сопровождается пусть кратковременным, но резким снижением АД в момент раздражения брюшины кровью?
  4. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Причина нестабильности АД в 5-м пункте, возможно, он не до конца описан в плане диагностики...
  5. murat

    murat Пользователь

    Согласен.
    Ампутация размозженной конечности являясь противошоковой операцией должна проводится как можно раньше, при стабилизации АД на цифрах 90-100/60 ммртст. Ампутация должна проводится для выхода из шока, а не откладываться на после выхода из шока, как другие ПХО. Причиной низкого АД могут быть: невосполненая кровопотеря, сочетанные повреждения.....и хотелось добавить - отсутствие жгута, который выключает область потенциального кровотечения - зияющую рану на все сечение бедра. Мнение о влиянии жгута на стабилизацию АД (при отсутствии кровотечения из культи конечности) возникло после анализа трех случаев подобной травмы, вероятно, анализ был не полноценный. Видимо, роль жгута - только профилактика рецидива кровотечения во время предоперационной подготовки....
  6. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Теперь понятно... Тогда встречные "вопросы":
    1. "кровотечение на месте травмы более 1 л, скорая наложила жгут, который при доставке был несостоятелен, но кровотечения не было" - что значит несостоятелен? - раз не кровило...
    2. В современных условиях надо думать и о сохранении конечности, между прочим, когда рядом есть специалисты - тогда задача несколько усложняется
    3. Сочетанные повреждения еще себя покажут, однако... - это к нестабильному АД...
    4. Вовремя и правильно наложенный жгут спасает жизнь, а не только рецидив кровотечения...
  7. murat

    murat Пользователь

    1. Я неверно выразился, несостоятелен - имел ввиду распустился и не давал никакой компрессии....
    2. Согласен
    3. Могут показать до такой степени, что спасая конечность можно потерять жизнь...
    4. Не обсуждается
  8. murat

    murat Пользователь

    Что можете сказать в отношении следующего мнения, прозвучавшего на форуме хирургов:
    "механизм действия наложенного жгута очень простой - таким образом прекращается поступление медиаторов воспаления, миоглобина и пр, что предупреждает дальнейшее развитие СИРС"
    Если заменить - "предупреждает дальнейшее развитие СИРС" на - "прерывает рефлекторную гипотонию"?
    Газовщик нравится это.
  9. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Он прав (если только сам додумался;)), остается добавить, что медиаторы СИРСа - это цветочки: за достаточно кроткое время в кровоток пойдут отходы от анаэробной инфекции, которая всегда рядом и готова к ускоренному произрастанию в условиях, близким к идеальным...
    Рефлекторная гипотония здесь не применима, как термин, но просто бывает, особенно при сочетанных травмах...
  10. murat

    murat Пользователь

    Хотя спазм периферии, централизация кровообращения и многое другое - рефлексы.
    Я надеялся услышать от кого нибудь такую фразу: "что был случай, когда культя не кровила, но как только наложили жгут давление быстро стабилизировалось"....
  11. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Непонятно - к чему Вы клоните: если, например, пережать аорту - то давление очень быстро не только стабилизируется, но и повысится... Но - ниже пережитая - его не будет вообще, сегодня это не выход... в долговременной перспективе.
    Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.

Поделиться этой страницей