Rapid sequence induction in emergency

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Diana, 8 июн 2015.

Статус темы:
Закрыта.
  1. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Под Emegency room в Сибири что подразумевается?
  2. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    При переломе шейных позвонков надо просто аккуратно и не грубо интубировать; можно не тянуть и если мешает, то и снять воротник. Никакой дополнительной травмы мягкая интубация не даст , что это так, для этого достаточно посмотреть как потом н/хирурги укладывают больного ;) и наблюдая картинку шеи в ЭОПе.
    Последнее редактирование: 12 июн 2015
    Asachi и Yar нравится это.
  3. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Про RSI: я при возможности её проведения делаю по книжному, остальные 35 анестезиологов работающих в экстренной её не применяют ;) и не скажу, что у них больше осложнений.
    Asachi нравится это.
  4. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    по моему главный принцип - это не вентилировать маской пациента с полным желудком в остальном возможны варианты.. у одного коллеги подсмотрел такой : преоксигенация вена обезболивается лидокаином , потом быстро : рокурониум 1 мг/кг - опиат - пропофол ( заранее определенная доза ) - при отстутсвии предикторов трудной интубации вполне возможный вариант
    drzizik нравится это.
  5. Doc_Alex

    Doc_Alex Клуб RSA RSA

    Именно в такой последовательности?
  6. Asachi

    Asachi Пользователь

    Как он это делает (вену обезболивает)? Со стороны, это выглядит так:" Он тянет время, чтобы потом быстро-героически ввести длинный релаксант, и т.д., интубирует, если не получилось, у него есть план Б., в виде заначки сугаммадекса на 1000 евро?" Оказывается, у Вас тоже есть определенная свобода действий. Похвально ;)
  7. Hayam

    Hayam Клуб RSA RSA

    Легко
  8. Asachi

    Asachi Пользователь

    Понятно, что легко. Но! Не обратили внимание на нюанс:
    Время аппликации
    При введении иглы, например, при катетеризации сосудов половина 5 г тюбика (примерно 2 г) на 10 см2 нанести толстым слоем на кожу и покрыть окклюзионной повязкой 1 ч, максимум — 5 ч
    Не показалось, что время тратится бездарно?
  9. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Дождитесь ответа автора реплики хоть, а то фантазия богатая у большинства ...
  10. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    medic и drager нравится это.
  11. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Если быть точным то лидокаин или прилокаин 2 мл в/в при наложенном жгуте. А потом очень быстро рокурониум-опиат-пропрофол . Рокурониум раздражает вену очень сильно, просто мы этого не видим.
  12. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Время никто не тянет все происходит быстро, у пациентов с реальным шансом что "не получится" так не делается. Вне ЧЛХ/ЛОР такие пациенты редкость. На суггамадекс никто не расчитывает хотя он и есть. Предполагается что пациент будет интубирован - если не получится с банальной прямой ларингоскопией - значит будет интубирован с помощью "приблуд". Интубация с "приблудами" конечно длится дольше чем простая и при полном желудке пациент может и аспирировать. Но если пациента с на суксе начать будить , то пока он задышит и проснется и дыхательные пути станет контролировать он точно так же аспирирует. Так что эта метода на мой взгляд с момента появляения всяких вспрсогательных дивайсов есть достояние истории
    Денис Горшенин и MKat нравится это.
  13. Diana

    Diana Пользователь

    Можно ссылку на эту статью?
  14. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Конкретной статьи нет. Утверждение сделано на основе совокупности когда то прочитанного услышанного и самим увиденного.
    Однако если погуглить difficult airways то скорее всего найдутся какиенибудь обзоры начинающиеся с эпидемиологии и статистики.
  15. Diana

    Diana Пользователь

    Оказывается, имеет место быть интубация без релаксантов. "Sedated look" называется.

    UpToDate:


    CONDITIONS PRECLUDING USE OF A PARALYTIC — Conditions may exist that preclude the use of a paralytic for intubation (ie, precludes rapid sequence intubation [RSI]). The clinician may then decide to use an appropriate sedative or combination of sedatives and topical anesthesia to facilitate laryngoscopy and assess the airway, while allowing the patient to maintain his respiratory drive. This approach, referred to as a "sedated look" or "awake look," is used when the clinician suspects the airway will be difficult to intubate, and allows the practitioner to verify that laryngeal structures are visible, before committing to paralysis.

    The sedated look approach is distinct from the older practice of "intubation with sedation alone" or "non-paralytic RSI," in which the patient receives a full induction dose of a sedative agent, but no neuromuscular blocking agent. The older practice is to be avoided, as it creates a vulnerable, compromised patient in whom intubating conditions are far from ideal [96,97]. In general, if the clinician anticipates a difficult intubation which may preclude successful RSI, an "awake look" or "sedated look" is advised. If the clinician does not anticipate a difficult airway, RSI with a full induction dose of a sedative agent, accompanied by a full dose of a paralytic agent, is advised.

    Multiple medications have been studied, primarily in the operating room, to determine which agents are appropriate for "sedated looks" [1,98-105]. In general, the use of topical anesthesia (eg, nebulized 4 percentlidocaine) along with moderate sedation allows for a look into the airway, while enabling the patient to maintain respiratory drive and protective airway reflexes.

    Ketamine is gaining popularity in this circumstance because it allows the patient to maintain respiratory drive while providing analgesia, amnesia, and sedation [60,66,70,99]. Ketamine's analgesic properties allow it to be used as the sole agent in the bloody traumatized airway, when topical anesthesia is unlikely to work effectively. More research is needed to determine which sedatives are best for "sedated looks" in the emergent setting.

    SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

    Rapid sequence intubation (RSI) is the standard of care in emergency airway management for intubations not anticipated to be difficult. RSI involves combining a sedative and a paralytic agent to render a patient rapidly unconscious and flaccid in order to facilitate emergent tracheal intubation and to minimize the risk of aspiration. (See "Rapid sequence intubation in adults" and "Rapid sequence intubation (RSI) in children".)

    Different clinical scenarios lend themselves to the use of certain sedatives when RSI is needed (table 1). We suggest the following induction agents be used in the specific clinical circumstances described below (Grade 2C):
    ●In the patient with a head injury or potentially elevated intracranial pressure (ICP), adequate cerebral perfusion pressure must be maintained to prevent secondary brain injury. We suggest etomidate for induction of these patients. For hypotensive patients, etomidate or ketamine may be used. Ketamine should be avoided in patients with hypertension or if elevated ICP is caused by spontaneous cerebral hemorrhage. (See 'Head injury or stroke' above and 'Etomidate' above and 'Ketamine' above.)
    ●For the rapid sequence intubation (RSI) of patients in status epilepticus, we suggest midazolam or thiopental be used for induction. Reduced doses should be used in the unusual circumstance of seizure with hypotension. Etomidate may be used when the patient manifests hemodynamic compromise. We suggestketamine NOT be used because of its stimulant effects. (See 'Status epilepticus' above.)
    ●For the hemodynamically stable patient with severe bronchospasm requiring intubation, we suggest induction with ketamine or propofol. Etomidate or midazolam is an acceptable alternative. Inhemodynamically unstable patients with severe bronchospasm, we suggest ketamine or etomidate. We suggest that thiopental NOT be used in these patients because it provokes histamine release and can induce or exacerbate bronchospasm. (See 'Reactive airway disease' above.)
    ●For induction of the patient with cardiovascular compromise requiring RSI, we suggest etomidate because of the hemodynamic stability it provides. (See 'Cardiovascular disease' above and 'Etomidate' above.)
    ●For induction of the patient in shock requiring RSI, we suggest ketamine or etomidate. If etomidate is used in a patient with sepsis and hypotension refractory to treatment with fluid resuscitation and a vasopressor, we suggest that a single dose of glucocorticoid (eg, hydrocortisone 100 mg IV) be given. (See 'Shock' above and 'Etomidate' above and 'Ketamine' above.)
    ●For induction of most patients with conditions precluding the use of paralytics in whom an "awake look" is necessary for intubation, we suggest ketamine. Ketamine may not be appropriate when these patients have cardiovascular disease or hypertension. (See 'Conditions precluding use of a paralytic' above and 'Ketamine'above.)
    Последнее редактирование модератором: 13 июн 2015
  16. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    неправда Ваша, извините....:oops:
    хоть интубация без релаксантов и имеет место быть ( СЛР, дети в глубоком наркозе, ветхие беззубые старушки), но "Sedated look" в цитируемом тексте - это только ларингоскопия

    ИМХО ниша для рекомендуемой авторами статьи практики:
    представляется мне довольно узкой.
    Анестезилог как правило может оценить изначально велика вероятность сложной интубации и если он работает не в джунглях то какой нибудь вспомогательный дивайс для исполнения трудной интубации у него есть и вероятность того, что возникнет небходимость в таком подходе невелика.
    С другой стороны, если врач не имеющий опыта седации и работы с дыхательными путями, начнет дозировать седативные медикаменты - очень легко может возникнуть ситуация:
    - то есть пациент не интубирован но и не дышит...
    Другими словами, если с больным работает анестезиолог то данная метода скорее всего будет не нужна, а если врач другой специальности, то она может быть опасной. На истину в последней инстанции не претендую.

    Вот однако реальный случай рассказанный мне недавно коллегой ортопедом. Дежурит на скорой.
    Женщина 58 лет, падение с велосипеда без шлема. Тяжелая травма лицевого черепа. На месте проишествия диагностирован двойной открытый перелом нижней челюсти, общая картина позволяет предполагать и другие переломы. Пациентка в сознании. Он интубировать не решился дал 100 мкг фентанила в/в и повез пациентку в сидячем положении, постоянно аспирируя изо рта кровь и слюну... Время доставки было минут 12 ..в приемном отделении пациентку стошнило, затем была интубирована старшим врачом отделения анстезиологии с помощью ларингоскопа ( каков был вводный наркоз мне неизвестно).
    Аспирировала пациентка или нет какие еще были выявлены повреждения мне так же неизвестно.

    ВОЗМОЖНО это и была одна из ОЧЕНЬ НЕМНОГИХ СИТУАЦИЙ когда этот Sedated look может быть и был показан, но только в очень опытном исполнении... Я не берусь однозначно судить о том что сделал бы я, находясь на месте проишествия.
  17. Diana

    Diana Пользователь

    В одной из статей о RSI прочитала, что в 50% трудной интубации не было её предикторов.
  18. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Может быть... Но важнее ситуация не трудной а невозможной интубации. Критерии же трудной интубации чрезвычайно размыты .
  19. arclip

    arclip Консультант RSA RSA

    Если пациент в критическом состоянии и мы принимаем решение интубировать, то сомнениям уже места быть не должно. Важно обеспечить наилучшие условия для УСПЕХА ПЕРВОЙ ПОПЫТКИ, в т.ч. и используя релаксанты. Понятно, что при остановке кровообращения или коме в 3 балла никаких медикаментов не требуется.
    Жевали вопрос на старом форуме 2, даже таблица была с препаратами и дозами. Кажется, тема называлась 'Можно ли раздышать больного респиратором в ОРИТ'
    coronel нравится это.
  20. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Эти рекомендации даны непрофессионалами для непрофессионалов, анестезиологи пользуются рекомендациями DAS или близкими к ним.
    voldemar и ASB нравится это.
Статус темы:
Закрыта.

Поделиться этой страницей