Прон-позиция при ордс

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Asachi, 1 окт 2015.

  1. Asachi

    Asachi Пользователь

    Уважаемые коллеги, прошу высказаться по данной теме. Ваше мнение о месте и эффективности данной процедуры, изменилось ли что-то с момента прошлого обсуждения: http://rusanesth.com/forum/index.ph...нализ/page__hl__+прон +позиция__fromsearch__1 Мне кажется, абсолютно правы коллеги, которые утверждали:
    Alex Bogdanov: С чего улучшается оксигенация - ясно. Происходит перераспределение ателектатических участков (обычно они расположены по силе тяжести - в задних отделах), что и является основой улучшения оксигенации. Однако в моей точки зрения это только позволяет купить некоторое время для продолжения лечения. Если нам везет - то за эти 12-24 часа получаем результат.
    yurmix: По лит.данным летальность не уменьшается. По собственным впечатлением даёт шанс, типа передышки. время. Некоторые пациенты выживали и уходили своими ногами и если бы не поворот, то 100% померли. Аплодисменты. Мне тоже кажется, что прон-позицией можно лишь выиграть некоторое время, для дальнейших правильных действий в деле спасения больного. А если расслабиться и ждать хорошего результата только от переворачивания, все вернется на круги своя. Но, уже не будет спасительного временного прон-эффекта. Учитывая то, что о прон-позиции вспоминается, когда больному не помогают самые "крайние" режимы ИВЛ, то "купленного времени" может оказаться катастрофически мало:
    VladDoc: А про прон позицию вообще, сами как то больных вентилируемых "на краю" ворочать побаиваемся. Их вообще трогать страшно. Бывает, не дай бог, кашлянет и все, "ловите оксигенацию".

  2. ignatov

    ignatov Пользователь


    Совершенно верно, основная наша задача и состоит в том, чтобы дать больному время на выздоровление в достаточном для этого количестве. Прон - позиция один из эффективных способов реализации этой задачи.
  3. airKolya

    airKolya Пользователь

    С момента прошлого обсуждения вышло исследование PROSEVA, показавшие снижение 28 и 90 дневной летальности, при применении прон.
    дон_Педро нравится это.
  4. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Меня смущает только то, что речь идет о 28 и 90-дневной летальности. Хотя обсуждается раннее применение Prone. Это никого не смущает? Особенно принимая во внимание, что мы проним как правило в отчаянных ситуациях, когда оксигенция под угрозой.
    Asachi нравится это.
  5. Asachi

    Asachi Пользователь

  6. Asachi

    Asachi Пользователь

    Bulatov
    Опять, золотые слова, от очень многоуважаемого специалиста. На днях, был случай, типа, "у семи нянек, дитя без глаза". Именно, крутить нужно только одну ручку, и наблюдать, и т.д и т.п. А если пришел зав, потом старший ординатор, и все покрутили ручки, получается полная фигня.
    Последнее редактирование модератором: 3 окт 2015
    Mikos нравится это.
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    Добавлю. При серьезном РДС, возникают показания для повышения РЕЕР, и возникают показания интубировать детей трубкой с манжеткой, для достижения честного РЕЕР. Например, если годовалый ребенок с РДС, и есть трубочки 4,5 с и без манжетки, то выбор очевиден.
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Предполагаю, не Вы один сталкиваетесь с такой тактикой. Не считаю себя глубоким знатоком ИВЛ, но рассуждения и действия многих моих молодых (и, к сожалению, не очень) коллег вызывают у меня "неописуемое восхищение", особенно, когда имеют дело с аппаратами экспертного класса. На вопрос: "знаете ли протокол подбора параметров ИВЛ при ОРДС от ARDS.net?" отвечают выражением лица, как будто я сморозил глупость или непристойность, только больным от этого не легче.
    Не совсем понял весь пост.
    А бывает несерьёзный? Если РаО2/FiO2 < 200 у детей это всегда серьёзно и неизвестно "как пойдёт". С РЕЕР работаем всегда.
    В современных машинах утечка контролируется, и, кажется, РЕЕР всегда "честный" независимо от типа трубки. Главный вопрос - где в контуре (аппарате) точка измерения величины (это в смысле "честности").
    Чего?
    В тему: новорождённых "крутим" постоянно в течение суток и в том числе в "проне" они бывают по несколько часов в сутки.
    Последнее редактирование: 7 окт 2015
  9. Asachi

    Asachi Пользователь

    Попробую объяснить, хотя не считаю себя даже "толкователем режимов" ИВЛ. И аппарат "Drager Evita" для меня некое подобие "черного ящика". Где находится датчик давления, и как он работает, мне неизвестно. Каким-то образом, аппарат измерят и поддерживает заданное давление в дыхательном контуре. PEEP, например. Но, мне кажется несерьезным, рассчитывать на этот PEEP при негерметичном дыхательном контуре. Когда отчетливо видно (слышно), как во время каждого вдоха, неопределенная часть дыхательной смеси (в данном случае, чистого кислорода), покидает дыхательные пути. И неизвестно, как оценить доставленный объем? Не буду излишне разглагольствовать, поэтому сообщаю, что оксигенацию пациента помогло улучшить: 1.максимальное уменьшение "мертвого пространства" 2. своевременная санация. 3. интубация трубкой 4,5 с манжеткой. 4. маневр "открытого легкого" (или имитация его), по крайней мере, появилось доверие к цифрам Pinsp и PEEP. 5. прон-позиция. C манжетой, кстати, и пронить безопаснее. Ссылка на статью http://rusanesth.com/stati/intensivnaya-terapiya/2.html
    В заключение можно суммировать все вышесказанное следующим образом :
    • Открытие легкого производится при помощи высокого давления на вдохе.
    • Поддержание легкого в открытом состоянии осуществляется при помощи поддержания уровня ПДКВ выше уровня закрытия альвеол.
    • Оптимизация газообмена достигается при помощи минимализации вышеуказанных давлений.
    Газовщик нравится это.
  10. drager

    drager Клуб RSA RSA

    ? Критерии своевременности при "открытых легких"?
    arclip нравится это.
  11. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    А инструкцию слабо почитать? Drager уже много лет их пишет на русском. Редакция - об утечке "реклама" здесь - http://www.draeger.com/sites/ru_ru/Pages/Hospital/Draeger-Evita-Infinity-V500-ventilator.aspx, правда при НИВЛ, а точнее см. выше. Собрался было с Вами подискутировать, но понял, что будет жестокий off top. Всё уже было на старых форумах. Или открывайте новую (старую) тему "ИВЛ при ОРДС в стране с низким ВВП".
    Последнее редактирование: 7 окт 2015
    Газовщик нравится это.
  12. Asachi

    Asachi Пользователь

    Понятно, что хороший аппарат старательно компенсирует утечку, но этот процесс от нас не зависит, и не управляем. Мне кажется, что утечки в дыхательном контуре и методика рекрутмента - несовместимы? Методика, которая предполагает очень точные и стабильные цифры давления в дыхательных путях?
  13. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    "Кажется" надо проверить. Если я Вас правильно понимаю, то Вы, в основном, говорите о детях, интубированных безманжеточной трубкой. Специально не интересовался. В моём окружении маневр, как рутинное мероприятие, не проводят (некоторые не знают, что это такое). Сам ни разу не выполнял (и больные такие не каждый день и необходимости не было, справлялись с ситуацией более просто).
    Стабильность нужна на 30 - 40 сек, а, скажем, падение давления с 40 до 38 см "воды" (5%) надо ли считать неудачей рекруитмента.
  14. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Интересно насколько прон позиция как метод улучшения оксигенации актуальна в отделениях, центрах где есть экстракорпоральная мембранная оксигенация, на сегодняшний день? А также по соотношению цена-эффект , не есть ли прон позиция как и метод " кручения ручек ИВЛ "при ОРДС, бюджетным вариантом лечения ОРДС с вариантом исхода, а вдруг и получиться вылечить. В то время как при наличие и возможности ECMO у больных с ОРДС данные "методы" даже не расматривать.
    Почитал, по гуглил оказывается пишут: о сочетание прон+ECMO, как вариант поэтапной терапии когда начинают с сочетания кручения ручек аппарата ИВЛ, прон позиции,ингаляции оксид азота и если не помогло то переход на ECMO.
    PS опыт с прон-позиции у больных с ОРДС есть, методика работает, но вот очень интересно узнать про ECMO так как собственного опыта нет.
  15. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    Прон+ЭКМО-интересно было бы посмотреть... ЭКМО не рутинная методика, эт норм деньги, норм хирургия под рукой, норм отд реанимации. И опять же оно отвлекает от реального лечения-это как например какойнить мозгоактовегин назначили и отвлекает от оксигенации и перфузии... Это только мое мнение, как в ЭКМО-центрах самому интересно,люди от пневмоний непонятных погибают стабильно, какой вклад в выживаемость ЭКМО?
  16. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    экмо-возможност выиграт время и болше ничего. У нас на живот с экмо не поворачивают,т.к 1) болшие затраты персонала и собственных нервов 2) реалной ползы нет,то же улчшение оксигенации /декарбоксилирования вы достигните "повертев"ручки экмо. Собственный опыт-чем ранше экмо,тем лучше исход.
    есть экмо центры ,где по местным стандартам при нарастающей гипоксии любой этиологии поворачивают на живот,как минимум на 12 часов,потом след этап экмо. Но если посчитат индекс горовица у тех и у других,то в принципы показания к экмо имеются . НУ и ,если доза катехоламинов нарастает,то о повороте на живот речи нет конечно.
    ест клиники,где экмо+прон-стандарт, но это в основном университетские клиники,где готовят "руководящие кадры",к-м второй диссер писать надо.:rolleyes:
  17. Asachi

    Asachi Пользователь

    Вопрос теоретика, типа, пока будем санировать, все труды по "открытию" пойдут насмарку? На практике, если не санировать вовремя мокроту, ситуация прогрессивно ухудшается. Причем, после первой пронации, мокроты очень много.
  18. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Русский язык не родной что ли? Критерии? Когда именно санировать?
  19. Asachi

    Asachi Пользователь

    По мере насущной необходимости. И видно это, невооруженным взглядом. На практике. В теории, рекомендую обратиться к первоисточникам. Рекомендую: О.Е.Сатишур "Механическая вентиляция легких" 2006г. стр. 320. 6 показаний. Написано на вполне адекватном русском языке.
  20. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Заработало вроде)

Поделиться этой страницей