В практике периодически встречаются тяжелые пациенты с пневмонией на ИВЛ. При БАЛ высевается то Ацинетобактер, то MRSA, то пневмококки. Есть и лихорадка, и лейкоцитоз, тахипное, и много чего ещё, характерное для сепсиса. Но... делаем прокальцитонин, а он менее 0,5 ng/L. Т.е. нет формально даже SIRS. И вот возник с коллегами резонный вопрос: имеем ли мы право поставить SIRS, сепсис, тяжелый сепсис или септический шок, если есть множество критериев, подтверждающих диагноз, а вот PCT- отрицательный?
Тест идет как вспомогательный метод и он не на самом первом месте при постановке диагноза сепсис, меня вот смущает вопрос про отмену антибактериальной терапии при отрицательном прокальцитониновый тесте и снижение crb .
Просто несколько раз наблюдал такой диалог: - У пациента сепсис? - Нет. Пока состояние оценивается как SIRS (ССВР). - SIRS? - Ну... системная воспалительная реакция. Ну... "предсепсис". - Т.е. все- таки предсепсис? А почему PCT отрицательный? - ... Или: - По клинико- лабораторным данным у пациента септический шок. - А PCT? - Отрицательный. - О каком сепсисе речь идет? Т.е. вся диагностика сепсиса завязана только на PCT. Поэтому и хочется понять, что если PCT отрицательный, то диагноз сепсиа звучать не должен? Выставляю SIRS и все? Да понимаю, что тема избита. Но вот здесь тема прокальцитонина и сепсиса активно обсуждалась только в теме "Внебольничная пневмония". На предыдущем форуме нашел Ваше сообщение, что тест умер, но вот ссылок не видел, к сожалению. Ткните носом, будьде добры.
В определении нет, а вот в Inflammatory variables: Plasma procalcitonin more than two standard deviations above the normal value (цитата из UpToDate 21.2) и все придираются именно к этому. Для них это истина в последней инстанции и начмед считает, что при PCT менее 0,5 ng\L сепсиса быть не может. Хотя в том же UpToDate интересно написано: Diagnostic criteria for sepsis include infection (documented or suspected) and some of the following [ 2,3 ]:... А далее следует перечисление всего возможного и невозможного. Вот отсюда и есть вопрос: если есть много чего ЗА, но РСТ против, то правомерен ли диагноз сепсиса?
Вот когда прокальцитонин в базовых критериях появится, тогда и можно так рассуждать SIRS: Inflammatory response to infectious and non-infectious conditions characterized by the presence of at least two of four signs: fever or hypothermia, tachypnea, tachycardia, and abnormally elevated or suppressed white blood cell count Sepsis: SIRS + documented infection, identified by microbial culture Severe sepsis: Sepsis + organ dysfunction Septic shock: Severe sepsis + hypotension and decreased peripheral perfusion А привести биомаркеров с двойными-тройными стандартными отклонениями можно с десятка три, с десяток из них будут с 90% специфичностью и чувствительностью, однако, пока в определении их нет, то не могут быть они истинами в последней инстанции. Сводить такой сложный процесс как сепсис к одному биомаркеру (почему бы не к IL-6 или пресепсину, а не прокальцитонину) - это убого.
А если сепсис имеет не бактериальную природу. При грибах - он не будет повышаться. Будет повышаться после операций (абдоминальных, кардиологических) в первые 2 суток. Как критерий сепсиса он не подходит. Но североамериканцы уже стали на него ссылаться при назначении антибактериальной терапии. Мне тоже кажется что лечить сепсис это - огранизовать доставку кислорода и питательных в-ств к тканям, а лечить плохие бактерии - это антибиотики и санация. Имел несчастье наблюдать грибковые пневмонии с картиной сепсиса с "факультативным" высевом нечувствительных к а/б НГОБ, разрешались после назначения антимикотической терапии. То же и с вирусными пневмониями. Там бактерии присоединяются уже потом.
Коллеги, посевы при клинически неоспоримом септическом шоке положительны только около 40%. Посему отсутствие бактериемии не является критерием диагноза сепсиса. Прокальцитонин никогда не был особенно популярен в Англии как диагностический инструмент. Некоторое время возились с идеей его показателей для прекращения антибиотикотерапии, но и эта идея оказалась неплодотворной. Что касается поиска литературы - Гугл фраза procalcitonin review - море материала, только читать надо между строк!
