Профилактика кардиальных осложнений

Тема в разделе 'Фармакология для анестезиолога', создана пользователем pre intermediate, 24 апр 2016.

  1. pre intermediate

    pre intermediate Пользователь

    Здравствуйте ув. коллеги.
    вопрос: профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательствах? В частности интересует изменение плановой антиагрегантной терапии у пациентов после стентирования коронарных артерий, после протезирования клапанов сердца, акш и тд. в пользу того или иного препарата.

    По рекомендациям внок от 2011 г все вроде понятно, но смущает отсутствие деталей, а именно: оправдано ли применение нмг в "терапии моста" при отмене антиагрегантов?
    нейроаксиальные методики и "плавикс", "аспирин".

    С большим интересом и вниманием послушаю мнения коллег о критериях риска" от кровотечения и кардиальных осложнений", какие это точки? Какие показатели влияют на решение в пользу того или иного выбора? ( интраоперационная кровопотеря или риск кардиальных осложнений?)

    P.s. было бы интересно услышать практический опыт и наблюдение ваших личных ситуаций, статьи и рекомендации по этой теме есть в интернете.
  2. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

  3. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

    Bridging НМГ,а какие еще варианты для перехода?! Аспирин и нейроаксиальный блок сочетаемы. С плавиксом ждем неделю.
  4. pre intermediate

    pre intermediate Пользователь

    Спасибо за ответ.
    меня немного смущает разные точки приложения у нмг и "клопидогреля" в принципе основная суть вопроса именно в этом, насколько они взаимозаменяемы, при проф. кардиальных осложнений.
  5. Медея

    Медея Совет RSA RSA

    К сожалению, когда речь идёт о приёме плавикса в течение полугода после DES (drug-eluting stent), совершенно не взаимозаменяемы. В общем, у них разные механизмы действия, но в других ситуациях это может быть менее критично.
  6. pre intermediate

    pre intermediate Пользователь

    Так что в итоге? Заменяем плавикс на ацц? На нмг? Или оставляем плавикс? Или вообще все убираем? Или нет четких указаний? Все строится на "оценить риск от возможной кровопотери и сопоставить с риском возможных кардиальных осложнений" то есть выбрать из двух зол наименьшее? Все на глазок?
  7. Медея

    Медея Совет RSA RSA

    Всё достаточно просто: на плановые операции ждём, когда можно отменить плавикс. На экстренные - оперируем "as is". Однажды пришлось взять на операцию, кажется, аппендектомии пациента под брилинтой (это другой класс антитромбоцитарных препаратов), кровотечение было как без этого препарата.
  8. NevelTaras

    NevelTaras Пользователь

    Как по мне, то интраоперационная кровопотеря больше зависит от пряморастущести рук хирургов, а не от того, принимал ли пациент плавикс перед операцией... Если в сердце пациента стоит 3 или 4 покрытых стента, а ему нужна срочная операция по поводу аппендицита или ущемленной грыжи, или перфорации язвы - то, мне кажется, отменять плавикс или брилинту очень опасно, даже в послеоперационном периоде.
  9. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    Отчасти справедливо для абдоминальной хирургии, а вот в травматологии -ортопедии возникают очень опасные кровотечения.
    (было пару случаев в прошлом году, когда пациенты в силу возраста забыли указать приём плавикса - водном случае обошлось несколькими трансфузиями, а в другом - на постгеморрагической гипоксии получили срыв ритма в мерцание и долго потом выходили из этой ситуации[​IMG] )
    так что, нельзя недооценивать современную фармакологию (хочется напомнить, что плавикс необратимо угнетает тромбоцитарный росток на 3 недели примерно, брилинта, в отличие, имеет обратимый дозозависимый эффект)
    Sergei нравится это.
  10. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Пациентов, принимающие те, или иные, препараты, влияющие на свертываемость, стало много. Контролировать параметры гемостаза при приеме многих препаратов часто затруднительно/невозможно. Я поступаю обычно достаточно стереотипно: отказываюсь от применения нейроаксиальных методов и ставлю в известность хирурга. Это его зона ответственности. И у него есть время, чтобы правильно подготовить пациента, провести необходимые консультации.
    Znahar нравится это.
  11. pre intermediate

    pre intermediate Пользователь

    Конкретики нет я так понимаю, сплошной субъективизм и цугцванг в операционной.
  12. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Отмена антиагрегантов за 10 дней до операции с назначением НМГ. Последняя инъекция НМГ за 12 часов до операции. В послеоперационном периоде НМГ, с переходом на антиагреганты или оральные формы антикоагулянтов (тут по показаниям и в зависимости от патологии) на 5-7 день.
  13. KostasKK

    KostasKK Клуб RSA RSA

    Всегда думал,что только на неделю.Может что изменилось.Нужно будет уточнить.
  14. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Всю жизнь думал, что плавикс на агрегационные способности тромбоцитов действует.
    Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7–10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов.
    Никакой миелосупрессии, никакого угнетения мегакариоцитарного ("тромбоцитарного") ростка антиагреганты не вызывают.

    Коллеги, не путайте группы препаратов и точки их приложения.
    bigfoot, ибрагим, Медея и ещё 1-му нравится это.
  15. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    Совершенно верно. Я неправильно выразился - хотел сказать, что пока новые тромбоциты не "вырастут" аггрегации не будет, так как старожилы необратимо заблокированы.;)
    Полный цикл обновления занимает три недели.
  16. KostasKK

    KostasKK Клуб RSA RSA

    Ну так я тоже имел ввиду то,что именно агрегация тромбоцитов приходит в норму примерно через семь дней.Об угнетении(тем более необратимом)мегакариоцитов речь не шла.Возможно,тоже неверно выразился.Думаю,мы поняли друг друга.
  17. pre intermediate

    pre intermediate Пользователь

    Уважаемые коллеги благодарю всех кто принял участие в беседе.
    Что я вынес для себя из всего сказанного и прочитанного "на просторах".

    Замечания по поводу bridge терапии уместны в случае если у пациента нет "стентов" и "пластики КА"(отмена клопидогреля и аспирина с переходом на нмг за 12 часов до предполагаемой операции).
    Ежели пациенту выполнено стентирование, в зависимости от стента и времени от момента его установки, плановую операцию по возможности следует отсрочить, экстренную выполнять с последующим замещением компонентов крови в случае кровопотери.
    У пациентов принимающих кропидогрель постоянно, отмена его увеличивает риск кардиальных "проишествий" в 3 раза ( даже с учетом перехода на нмг, ибо точки приложения у заменяемых препаратов разные). С учетом этого решать вопрос об отмене антиагрегантов или переходе на нмг следует проводить индивидуально совместно с кардиологом.
    ибрагим нравится это.
  18. rko

    rko Пользователь

    В 18 выпуске Update in anaesthesia (за 2012 год :(), нашел такой интересный алгоритм по продолжению/отмене антиагрегантов перед операциями. Как считаете, имеет ли смысл его использовать?

    Вложения:

    • card.jpg
      card.jpg
      Размер файла:
      185,8 КБ
      Просмотров:
      0

Поделиться этой страницей