Премедикация

Тема в разделе 'Общая анестезиология', создана пользователем Byzantium, 24 ноя 2017.

  1. Byzantium

    Byzantium Пользователь

    Премедикация накануне операции и в день операции. У взрослых премедикация накануне и до операционной используется редко ( только на столе), хотелось бы видеть в предоперационной расслабленного, сонного пацента, а не напряженного как струна гипертоника.
    Что есть у нас в теории: бензодиазепины, феназепам, дексдор, некоторые применяют антигистаминные, нрвс, последнее время появились работы с прегабалином. Вопрос такой почему мы не применяем большие нейролептики ( Кветиапин, хлорпротиксен...), чтоб снять тревогу, приподнять настроение, улучшить сон накануне операции, без угрозы апноэ? Кто нибудь применял прегабалин в премедикации?
  2. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Феназепам только, к сожалению. Тема интересная, благо прегабалин в канве генерализованного тревожного расстройства.
  3. tikko

    tikko Пользователь

    Хороший вопрос. А чем по вашему "большие нейролептики" лучше бензодиазепинов (а именно феназепама - как использующегося преимущественно в бедных больницах, и мидазолама - как использующегося в богатых больницах)? Только лишь в угрозе апноэ? А как её измерить то? По мне при правильном использовании препаратов боятся что разовьётся апноэ не стоит.

    Период полувыведения у них почти одинаковый (около 16-18 часов у таблеток, у мидазолама 1,5-2,5 часа).

    Цена на препараты ниже у феназепама (119 руб. за 50 табл. по 0,001 г), кветиапин (211 руб. за 60 табл. по 0,025 г). Кветиапин от АстраЗенеки (Сероквель) стоит 1491 руб за 25 табл. по 0,025 г (Что делает его использование экономически сопоставимым с использованием дормикума). Какой смысл добиваться использования кветиапина, если это экономически не выгодно? К тому же, (я не знаю так везде или так делается только у нас в больнице) феназепам может назначить любой врач, в то время как чтобы назначить кветиапин нужна консультация психиатра. И кветиапин нужно списывать как наркотик, в отличии от феназепама. Мидазолам же стоит конечно дороже (290 рублей за 10 ампул по 5 мг), но и по сравнению с представленными выше препаратами выглядит намного лучше (Период полувыведения 1,5-2,5 часа, контролируемое, титруемое введение). Ещё (знаю конечно что эта голая теория, и на практике никто этого наверняка не видел) все нейролептики обладают способностью удлинять QT, и как врач в случае чего сможет обосновать его использование перед операцией, ведь в инструкции к кветиапину нет предоперационных показаний. Итого, зачем употреблять средство разработанное совершенно не для анестезиологии?

    Дексдор конечно хорошо, но цена опять же очень дорогая, 10 тыс. рублей за 5 ампул. Зачем? Мне кажется ниша этого препарата какие-нибудь федеральные центры кардио-нейрохирургии, где не стоит цель разбудить пациента сразу после операции, а оставить его висеть на трубе, и где о расходовании ресурсов задумываются в последнюю очередь.

    НПВС хорошая идея, при отсутствии противопоказаний, за пол часа до операции и после операции стараюсь делать всем в рамках концепции упреждающей и мультимодальной анальгезии. В антигистаминных опять же смысла не вижу, если только нет супер-аллергологического анамнеза. Лирика как мне кажется тоже экономически невыгодна.
  4. Byzantium

    Byzantium Пользователь

    Хотел обсудить именно нейролептики в премедикации. К наркотикам они не относятся, назначать может и невролог ( но почему не может анестезиолог, мы назначаем за кардиологов, неврологов и трудно придумать за кого не назначаем).
    Альтернатива - феназепам, но нет с него такого эффекта «пластилинового человека» (может мало назначали). Мидазолам коротковат ( в день операции подходит), но опасность апноэ, без должного контроля боюсь вводить...
    Прегабалин выглядит хорошо, уменьшает потребность в послеоперационной аналгезиии, нормотимик.
  5. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Прегабалины снижают потребность в опиатах аж на 3 мг в первые сутки (ортопедия), но зато повышают риск осложнений в разы. За год видел (в реанимации) 4 больных с сильно замедленным пробуждением после операции.
    Зачем вам нейролептики? Для подавления тревожности нет ничего лучше бензодиазепинов.
    Про нестероидные: поскольку их эффект зависит от пиковой (а не плато) концентрации, внутривенное введение кажется предпочтительным, то есть они не имеют смысла в премедикации.
    dcmikhaylov, misurata и andreyvak нравится это.
  6. Byzantium

    Byzantium Пользователь

    Похоже и прегабалин не так хорош. А чем из бензодиазепинов вы пользуетесь и в какой дозе? Рутинно что делаете в премедикации накануне?
  7. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    не пользуюсь практически ничем. Очень редко - диазепам 5 мг за час до наркоза. но это раз в год - не больше. Беседа с анестезиологом - лучшая премедикация.
    миха, chpf, MShebarshin и ещё 1-му нравится это.
  8. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

    Премедикации не провожу практически никогда. Если уж очень нужно, то алпразолам в таблетках накануне.
  9. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    по поводу атипичных антиэпилептиков, все указывает на то, что дело в дозировании.в метаанализе 2015 года писали сигнификантное снижение послеоперационной дозы опиатов (интервал 6-10 мг по моему морфинового эквивалента),седация слуховые галлюцинации сравнимы с плацебо. ну и уменшение дозы опиатов в первые 24 часа после операции.опят же позитивный эффект на потр,пруритус. про дозу пишут ,что от 100 мг достаточно вроде для постоперативной аналгезии и ,собственного опыта не имею, мы хотим начать ну или попробовать.в приведенной работе пишут о хорошем анксиолизе после 300 мг прегабалина и в принцпе сравнмых послеоп. pain scores у контролной группы и группы прегабалина, но вполовину меньшей дозы пиритрамида в палае пробуждения. но своего опыта нет.

    Вложения:

    Byzantium нравится это.
  10. BOPOHA

    BOPOHA Пользователь

    Согласна! Я в плановой анестезиологии, отвлекаю перед манипуляциями расспросами о работе, увлечениях...хоп-уже уколола! Ложитесь. И в вену мидазоламчик.
    В палате, правда, чаще раза в год делаю, не жалко препарат, а больному приятно)
  11. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    В общем - дайте подышать ксеноном, вместо беседы - эффект будет еще лучше:cool:
  12. Io

    Io Клуб RSA RSA

    Мы с недавнего времени если и премедицируем, то только в день операции и только по желанию пациента. Т.е. если он отказывается, мы не вводим ничего.
    Классика ранее была взрослым Мидазолам 7,5 мг внутрь за 15-20 минут до начала ...
    Сейчас премедицируем в операционной (если уж очень надо), в/в мидазолам 2-4 мг.
    Для пациентов с алкогольной зависимостью часто используем Клонидин 75-150 мкг в/в (он же клофелин)
    Для обеспечения сохранности психики пациентов на резекции бедренной кости при установке протеза на спинальной анестезии использовал "Вюрцбургский коктейль", в одном 10 кубовом шприце (Кетанест S 50 мг, Мидазолам 5 мг, Дроперидол 5 мг), 1-2 милилитра и пациент на 40-60 минут спит здоровым детским сном.
    Газовщик нравится это.
  13. ERvrach

    ERvrach Клуб RSA RSA

    Не проще, пропофол по целевой концентрации на уровне седации, с предсказуемым окончанием действия?
  14. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Тут главное - чем "запивать":D
  15. Io

    Io Клуб RSA RSA

    Нет бывает не проще... не у всех пациентов работает пропофол так как об этом пишется в умных книгах. В данном случае я знаю точно на сколько глубоко и долго будет работать эта смесь. И она выручает там, где пропофол не поможет решить поставленные задачи. Очень часто вызывают на эндоскопии после того как терапевты пробуют своими силами провести седацию пропофолом, отменяют свои манипуяции на желчном протоке и на следующий день зовут нас. И потом при переломе бедра мне надо переложить пациента с приемной каталки в кровать, (решено оперировать под СМА), под этой седацией переворачиваем пациента вдвоем на здоровый бок и через 10 минут (после спиналки ропивакаином) полностью обезболенный, в сознании пациент слушает музыку в наушниках. 20 минут-максимум будет спать, (но при этом отвечать на вопросы) и никакой депрессии дыхания.
  16. ERvrach

    ERvrach Клуб RSA RSA

    Странно, все это слышать о Германии. Хотя коллега, который уехал туда работать, уже рассказывает, как некоторые местные анесты, считают высокий СО2 на выдохе гарантией нормального АД. В первом случае, где идёт типа ЭРХПГ операции, самое оптимальное и безопасное-ЭТН. Во втором случае-fascia iliaca block, даже без УЗИ эпидуральной можно, 50 мл наропина 0.2% и никаких "компотов".
    1solodowhiskey и drager нравится это.
  17. Io

    Io Клуб RSA RSA

    Привык работать быстро, и этот "компот" придумал не я, а умные люди. Кто в чём-то сомневается, набирает в разных шприцах.
    ЭРХПГ у нас делают терапевты под одним пропофолом, сами, без анестов. Если не получается, зовут. И потом "содержимое" голодного желудка у всех навиду (если оно вообще есть), т.е. сразу эвакуируется, в положении на боку пациенты дышат сами, SpO² не падает ниже 95%. О каких рисках Вы говорите? И если я рядом, то заинтубирую в любую минуту, всё под рукой (ни разу не приходилось). Понимаете, есть середина между раздражителем и глубиной седации, так вот в этой аналгоседации эта середина чувствуется как никогда, в некоторых случаях я добавляю к "компоту" суфентанил 5-10 мкг, в зависимости от вмешательства ( при выраженном болевом синдроме)
    По поводу блока при переломе бедра... одно дело, когда планово и есть время, и совсем другое, когда тебя выдёргивают ночью, если СМА показана, я буду готов через 20 минут, чере час пациент будет прооперирован.
    И ещё, этот "компот" ( про Кетанест S и Мидазолам) дыхания не угнетает в той дозировке, о которой я писал выше, он вводится "на индукцию" аналгоседации, затем если мне нужен будет эффект продления оной я ввожу титрированно пропофол, 10-20 мг каждые 5-7 минут, цель спонтанного дыхания и стабильной гемодинамики достигается всегда. "Компот", как Вы говорите вводится один раз и может повториться через минут 40 при надобности в 1/2 индукционной дозировки.
  18. ERvrach

    ERvrach Клуб RSA RSA

    Я понимаю, методика зарекомендовала себя в вашей практике, ситуация не нова для форума. Но насколько она более оправдана, чем скажем, проскакивающие утверждения о пользе аппендэктомий на самостоятельном дыхании с кетамином, или холецистэктомий под СМА? Вопрос философский. Эти товарищи тоже утверждают правоприменимость этой практики десятилетиями опыта и прочего.
    Znahar нравится это.
  19. Io

    Io Клуб RSA RSA

    Нет, всё что находится за брюшиной, требует ЭТН в моём понимании, всегда. Здесь нужно адекватное боли обезболивание. Самодых как смоцель не преследуется, так же само можно рассчитать действие релаксантов и опиатов... Но опять-таки приближённо к "книге", знаете... вот имея на руках и вес и возраст и "сопутствующий пакет" не скажу точно, сколько и чего, пока не увижу человека и его гемодинамику на мониторе, тут автоматом выскакивает дальнейшая тактика индукции и ведения. А когда знаешь, кто как оперирует, то вся команда превращается в часовой механизм.
    Да и речь шла лишь о седировании, при болевом компоненте добавляю опиат (суфентанил 5-10 мкг) и при этом тоже сохраняется "самодых", но никаких "самодыхов" при абдоминальных вмешательствах я не поддерживаю.
  20. plexus

    plexus рядовой RSA

    Не совсем понял эту мысль, Вы бы могли объяснить подробнее, пожалуйста?

Поделиться этой страницей