Парентеральное питание и рдсв (или другая значительная гипоксемия)

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Andre_hack, 17 мар 2016.

  1. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    какая мочевина, сахар и триглицериды? эти 3 параметра ( ну и динамика ацидоза) позволят примерно определить степень "голода" и состояние "метаболической ситуации". при катаболии -кормежка не противопоказана. как вы это будете делать- зависит от ситуации. мы таких пациентов кормим первого дня (хотя бы для "кормления" всяких там энтероцитов и их villi intestinales). многие проблемы напр.,спонтанные тонкокишечные фистулы можно предотвратить (хотя в данно0м случае генез их, скорее "шоковый"). С такой дозой нора у нас он был бы на аике и диализе. Я бы постарался дать ему сейчас 2000ккал/сут парентерално, но выяснить вопрос усваимости можно сейчас зтолко эмпирически.Хотя вопрос наверное,чисто "академическии" и на прогноз сейчас не влияет. Как ведут живот? Сколко осталось тонкой кишки?Температуру надо сбить (mikos написал уже) ,как правило она у таких continua и сбивается хорошо"холодным"диализом. Недавно был похожии пациент с некротическим панкреатитом и полиорганной нед-ю. Прожил 6 мес с экмо в "острой" фазе.
  2. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, Вы ребята очень "крутые". Что "первее": завидовать или восхищаться - не знаю.
  3. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    спасибо, это не мы,а просто возможности технические есть (пока)
  4. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уважаемый Asachi, простите, что влез между Вами и drzizik. У меня с ним ТЗ одинаковая, а часовых поясов между нами то ли 6, то ли 7. Обосновывать точку зрения неопровержимыми фактами и доказательствами не обязательно, а конкретную - очень трудно в связи с отсутствием обширных, правильно спланированных и тщательно выполненных исследований. Если интересно (хочется) продолжить дискуссию, если не сказать - полемику, могу предложить "личку" чтобы не "сорить" на общей площадке форума.
  5. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    10 день... надо кормить то что две недели уже ведут - ну увеличивают шанс умереть позже..наверное, ведь если доведут до снятия с ИВЛ - сил дышать не будет.. что касается FiO2 65% и PEEP 10.. ну можно 12 дать или 14 - поискать best PEEP
    coronel, drzizik и Mikos нравится это.
  6. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Да не за что, это Вам спасибо, как "маяк коммунизма" показываете уже достигнутые перспективы.
    А кто? Те, кто занимается интенсивной терапией или помогает её проводить.
    Ну, вот и "намекаю", у нас в Москве провести экстренное ЭКМО ребёнку в городской сети "бесплатных" (в смысле - государственных) больниц практически невозможно, а тут - 6 мес.!
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    Все это так расплывчато и неконкретно. Ссылки есть? Естественно, кормить здоровых людей полезно, а голодом морить это, как минимум, некрасиво. В данном случае, есть конкретный пациент. АИК и диализа нет. Норадреналин есть, клинико-лабораторные критерии септического шока с СПОН налицо. Предположу, что сахар и мочевина у пациента на высоте. Каким образом здесь триглицериды? И, что Вы понимаете под словом "кормежка"? В смысле, конкретные препараты для парентерального питания у Вас, с рекомендациями от производителя. Дело в том, что многокомпонентные смеси появились относительно недавно, и наверное, никто не знает, как правильно ими пользоваться. На мой непросвещенный взгляд, это разновидность "универсальной смеси для наркоза". Относительно здоровые люди это выдерживают, но в "тонкой" ситуации, это аналог "слона в посудной лавке".
    В том то и вся проблема, коллега. Поэтому, ориентируемся на рекомендации производителя, на здравый смысл, исходя из компонентов препарата. И, обратите внимание хотя бы, на осмолярность.
    Газовщик нравится это.
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Думаю, что drBob старался покороче изложить точку зрения (и не только свою, но достаточно многих в Германии).
    В определённой степени Вы правы. Составы большинства имеющихся на мировом рынке многокомпонентных смесей "грубо" рассчитаны на потребности здорового человека с нормальным метаболизмом за исключением, в некотором смысле, составов Кабивена и СМОФкабивена. Как пользоваться и о наличии "подводных камней" некоторые всё же знают.
    Никто не отменил применение препаратов "из разных флаконов".
    Я проблему вижу не в том, в чём Вы, а в отсутствии необходимых базовых знаний и умении анализировать ту информацию, которая уже есть, теми людьми, которые с этим связаны тесно (от интенсивистов (я помню, что этот "термин" Вам не нравится) до "нутрициологов", и я уже не говорю о диетологах).
    Это необходимый компонент нашей деятельности, но варианты всегда есть.
    А для использования этого на практике нужны твёрдые базовые знания многих разделов физиологии (и пато-), биохимии и патобиохимии метаболизма человека, клинического применения ПП в разных ситуациях, разделов фармации, фармакокинетики.
    Вот я обращаю и, более того, очень хорошо знаю, что подавляющее большинство коллег от "станочника" до "академика" об осмолярности препаратов для ПП имеет представление на уровне ученика 7 класса советской школы.
    Да, и уж простите, у меня сложилось стойкое впечатление, что Вы или невнимательно читаете посты или сознательно игнорируете чем-то неудобные для Вас части текстов, что не способствует развитию или даже продолжению дискуссии.
    ASB нравится это.
  9. Asachi

    Asachi Пользователь

    Коллега Mikos (кстати многоуважаемый) спешу Вам сообщить, что для некоторых специалистов некоего клуба RSA все инфузионные жидкости делятся на на соленую и сладкую воду. :) Конечно, если цель - изо всех сил (больного) дотащить терминального пациента до ворот реанимационного отделения, усталой рукой смахнуть трудовой пот с натруженного лица, тогда понятно, годятся все средства. Но, если мы не ограничиваемся такой ерундой, как операция и связанная с ней анестезия, то изначально мы должны думать, как спасать пациента в перспективе. Мы должны несколько чесать репу еще на стадии с ним знакомства. А потом, по мере поступления проблем, помогаем по мере сил спасаться от бледной женщины с косой. При этом, многокомпонентная дубина, не самый лучший метод? Это к правоте дежурного врача. :)
  10. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    я думаю, то,что энергетические субстраты нужны,это неоспоримо (Weijs et al. Critical Care 2014,)вопрос в том ,как вы в этой ситуации такому пациенту дадите необходимые ему 2000ккал/сут ( это цель, к кот-й надо стремится, ее можно и не достигнут,если пациент еще в острой фазе). Начинать надо постепенно и "раздробленно" ( не одну универсальную бутылку,где" фсе" есть) вводя отделные ингредиенты и наблюдая за реакцией "тела" ( кол-во инсулина в сутки, повышение триглицеридов,динамика мочевины, ацидоза и СО2). Определенная,желателно болшая часть "кормежки" ( наверное, не в данном случае) должна быть за счет энтерального питания. За счет энтералного питания сохраняется интегративная, иммуномодулятивная функция мукозы ЖКТ и значително редуцируется транслокация бактерии со всеми неприятными последствиями. Принцип: энтералного питания сколко возможно,парентералного питания-сколко необходимо. как то так
    Asachi, drzizik и Mikos нравится это.
  11. ignatov

    ignatov Пользователь

    Для поддержания жизни необходима энергия (смерть — это энергетический коллапс, есть такая точка зрения). Таким образом необходимую энергию «пока живой организм» получит любой ценой - пример тому существование анаэробного гликолиза. Не поддается логическому осмыслению запрет на введение энергетических субстратов при длительно - тяжелом состоянии. Организму менее затратно получить энергию без предшествующего гликогенолиза и т.д. Таким образом, ПП полное либо частичное, должно экономить кислород и собственные резервы и таким образом давать дополнительное время на выздоровление.
    Asachi, Денис Горшенин, chpf и 6 другим нравится это.
  12. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Прошу прощения у участников в данной теме, что способствую троллингу и флуду. Практически все, кто выступил в теме, на вопрос ТС ответили. Результаты "за" и "против" не считал, но тендеция наметилась. Последний пост коллеги Asachi мне не понравился своей "философичностью" и отсутствием информационного содержания, но не могу не ответить на это:
    . Так неудачно названная группа многокомпонентных препаратов для ПП для некоторых категорий больных (например, для детей с синдромом короткой кишки (СКК или SBS)) является основной жизнеобеспечивающей (и даже "жизнеспасающей") на многие месяцы и даже годы. У меня есть больная, получавшая полное ПП 9 лет. Цель этого поста - дискредитировать в глазах не очень искушённых, молодых и начинающих читателей (уж простите - к Asachi) вот такой, до нельзя упрощённый подход к оценке группы препаратов, тем более после такого:
    . Ну, да, "дубина".
    drBob нравится это.
  13. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    у нас тоже есть много "скептиков", вышеописанная ситуация возможна и в германии. нужно учитывать и мнение (влияние)хирургов. многие берутся лечить таких пациентов ,не имея технической возможности (отсутствие диализа,лаборатории, доступа к преп.крови/плазмы и т.д.) и находясь ,по разл.причинам в зависимости от "оперативных партнеров" ( догму -голод,холод и покой видел и тут ).
  14. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Полноценное энтеральное питание ( по качественному и количественному составу) в данной ситуации при всех положительных качествах невозможно: если у пациента есть парез кишечника , возможный абдоминальный компартмен синдром, несостоятельность анастомозов, то несмотря на то что энтероцита кормить надо, оттекающее по дренажам как и вымываемое с кишок при ревизии питание, не совсем приятная картина.
    Парентеральное питание я бы начал с аминокислот и жиров, углеводы подключил бы в самую последнюю очередь.
    Цель основной обмен, о том чтобы покрыть катаболизм думаю, что сейчас это не возможно, но надо хотя бы сделать так чтоб организм не ел сам себя ( или по минимуму) это реально.
    PS не заметил, а тут уже все сказано яснее некуда
  15. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Не хотел больше писать в этой теме, но drzizik "маслом по сердцу" (моему) написал.
  16. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    6 месяцев на ЭКМО,... Это по настоящему как то.
  17. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    сорри,если непонятно изложил, на экмо в острой фазе, 6 мес прожил ,в сознании,трахеотомированный,болшую част времени на спонт.дыхании
  18. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Вот, что пишется в Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital 6 издание

    "Early Nutrition is recommended. The enteral route is preferred either through
    nasogastric or jejunal access. Trophic enteral nutrition (providing 20%–40% of caloric
    needs) for the first 6 days appears to provide similar short- and long-term outcomes with
    less gastrointestinal intolerances than early full-calorie nutrition, at least in medical
    patients with ARDS. A combination of enteral and supplemental parenteral nutrition
    should be considered if meeting the nutritional target through enteral route is difficult
    later in the course. In patients with elevated dead space, special formulation should be
    administered to optimize VCO2 and VO2 (i.e., low carbohydrates, high-lipid formulation).
    Immune-modulatory formulations (such as Omega-3 enriched) should be avoided."
  19. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    В итоге "кушать" несмотря на болезни организму нужно и полезно. Asachi-если вдумчиво прочитать противопоказания к прозерину-реверс блока только в книжках будет
  20. Asachi

    Asachi Пользователь

    Вот это, в корне неверно. Наоборот. Кормить необходимо, никто не спорит. Но, в первую очередь, это глюкоза. Все остальное, подумав и не спеша. Например, почему у пациента гипернатриемия и потребность в норадреналине. Отеки? На данный момент, жизни пациента, похоже, больше всего угрожает почечная недостаточность, и связанная с олигурией необходимость в аккуратном введении жидкостей. PS. На фоне популярной волны за "нутритивную поддержку", один из наших докторов настолько уверовал в целебную силу еды, что буквально насильно кормил пациентов. Был случай, когда бабушка умерла, а во рту у нее были макароны. После этого случая, пыл у доктора как то поугас.

Поделиться этой страницей