Парентеральное питание и рдсв (или другая значительная гипоксемия)

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Andre_hack, 17 мар 2016.

  1. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Собственно в этом суть вопроса: сегодня на обходе произошла дискуссия на эту тему: пациент с тяжелым травматическим панкреатитом, сепсисом, РДСВ на ИВЛ(FiO2 65%, PEEP 12 cm, PaO2 70 mm) не питается ни энтерально(нутризон 200 мл), ни парентерально. Основной аргумент сторонников такой тактики: ведь на усвоение нутриентов нужен кислород, а его критически не хватает, поэтому их не вводим. Удивился такому подходу, не знал. что такие сейчас взгляды. Коллеги, а какова ваша точка зрения?
  2. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Смотрим притчу про цыганскую лошадь))) Там сроки выживаемости указаны. С таким подходом (если сепсис) - кормить больного также бессмысленно - бактерии все сожрут и размножатся безмерно.
    миха и ignatov нравится это.
  3. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Кормить, а куда энтерально или в вену смотрим по клинической ситуации, и личным предпочтениям доктора. Да индекс оксигенации некомфортный ,но а что делать кушать то надо :) , и пусть докажут что нутриенты не усваиваются и причина в гипоксемии.
  4. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Честно говоря, удивил один параметр режима ИВЛ и результат всей ИВЛ -
    Это результат консенсуса другого консилиума? На РаО2 70 и доставке менее 250 мл/мин (ну, там СИ, Hb) долго не протянет, даже если всё остальное будет "оптимально". Принципиально-то есть ещё запас РО2 в инсуффлируемом газе в 265 мм рт. ст.
    Если очень "упираться", то "сторонники" правы, только аргумент больше похож на постулат, который нужно детально "распредметить" (аргументировать на низких конкретных уровнях). Если это сделать, то в результате "выплывет" "контраргумент" - больной оставлен на "самосъедение" с интенсивностью, пропорциональной текущей доставке кислорода. Возможные "аргументы" для контраргумента: текущая интенсивность общего обмена, динамика массы тела с очень тщательным учётом баланса воды (должна быть примерно более -0,5% в сутки от исходной).
    Если это не шутка, то Вы относитесь к "сторонникам" лечения онкологических больных голодом?
    Ну, вот, да.
    Это гораздо труднее и трудозатратнее чем языком молоть.
    С другой стороны, на ПП, с помощью PRCT, идёт устойчивый "наезд" последнее время, похожий на "наезд" на "красное" мясо в СМИ, особенно на TV.
    А, да, забыл свою точку зрения изложить. МТЗ - жрачка - основа жизни (я уже где-то это писал когда-то, но тут - "в струю").
    PS. Прошу прощения, "заскок". Перепутал РаО2 и SaO2, но рО2 70 - критическое значение, "самая" нижняя граница нормы. Но суть высказываний не сильно меняется - "протянет" просто дольше.
    Последнее редактирование: 17 мар 2016
    ignatov нравится это.
  5. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Было немного время почитал назначения: действительно больной в течении 4 дней получал энтерально 500 мл ГЭСа. Пока смотрел карту дежурный врач сказал: "У него лактат 4, норадреналин идёт, при таком уровне лактат парентеральное питание противопоказано, почитайте соответствующую литературу". Читаю почти регулярно:) только нигде в лечении РДСВ не встречал такого жесткого ограничения, там липиды такие лучше такие нет - это да. Сейчас получает 250 мл 20% СМОфлипида/сутки.
    Последнее редактирование: 17 мар 2016
  6. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Сомневаюсь, что при таком лактате стоит ломать копья в плане "диетического питания", тут действительно кислороду бы добавить. Ситуация скользкая, как и прогноз.:( И дело не только в РДСВ, ...но если за лактатом следить, метаболизм мониторировать - можно и попробовать.
  7. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Было бы интересно знать динамику массы от момента поступления в стационар до настоящего (момента), но, думаю это не реально. Лактат 4 (как у "недовыведенного" из шока) свидетельствует об "интегральном" дефиците кислорода в тканях. Жалко, что нет данных о насыщениях SaO2 и ScvO2, среднем и диастолическом АД. Думаю, что и там не всё ладно и дежурным врачам и ещё есть о чём почитать. Концентрация лактата не столько фактор, сколько маркер статуса. Если гемодинамическое "управление" исчерпано (распредмечивать не буду), то дежурным давно уже пора бы было покрутить контроллеры концентрации кислорода и частоты циклов на аппарате ИВЛ.
    Газовщик нравится это.
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Больному "не до жиру - быть бы живу" и врачам не до "диетического питания", а вот обеспечить извне 60-70% нормальной потребности в питательных веществах (или основной обмен - основу "вегетативной" жизни), думаю, надо было бы в обязательном порядке.
    ignatov, drager и coronel нравится это.
  9. Asachi

    Asachi Пользователь

    Вообще, дежурный врач прав. С такими показателями, это не ОРДС, а явный септический шок. И по новому, и по старому толкованию. В данной ситуации, есть противопоказания для нутритивной поддержки. Для парентерального питания:
    • Тяжелые нарушения кровообращения (коллапс и шок);
    • Выраженная гипоксия тканей;
    • Гипергидратация;
    • Нарушения водно-электролитного баланса;
    • Отек легких;
    • Декомпенсированная сердечная недостаточность.
    В том числе, противопоказан и СМОфлипид. http://medi.ru/doc/3222.htm Противопоказания для энтерального питания: http://www.critical.ru/nutrit/enteral/rev13.html
    В руководстве по интенсивной терапии приводятся следующие абсолютные противопоказания:
    1. Клинически выраженный шок.
    2. Ишемия кишечника.
    3. Кишечная непроходимость.
    4. Отказ больного или опекуна.
    Относительные противопоказания:
    1. Частичная обструкция кишечника.
    2. Тяжелая неукротимая диарея.
    3. Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.
    4. Тяжелый панкреатит и киста поджелудочной железы. В наших пенатах, в подобной ситуации ограничились бы инфузией глюкозы, в качестве источника калорий. При этом, если позволяет состояние ЖКТ, начали бы кормить энтерально, потому что, производители доступных у нас Нутрикомпа http://medinstrukciya.ru/content/nutrikomp-and-braun-standart Нутризона http://drbobo.ru/16231 Нутридринка http://zdorovi.net/preparaty/nutridrink.html не указали шок в списке противопоказаний для их применения.
  10. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Хорошее слово - "толкование". В советское время и законы "толковали" кто как хотел (хорошо, что лично ни разу не столкнулся с "той" системой). Если для Вас индекс оксигенации 107.7 не ОРДС, то дальше и осталось, что "толковать". Лактат 4 ммоль/л - "явный" шок? Тоже "толкование"? Коллега Andre_hack не привёл данных по гемодинамике и дозам прессоров и тоников (если вводятся последние), поэтому с "явными" заключениями я бы не торопился.
    У Вас, наверное, есть экстрасенсорные способности. Для меня, например, это задача с неполными данными, т.е. с минимумом исходных данных, значит - не решаема, но "поболтать" можно.
    И это значит, что "остальные" калории и аминокислоты для обязательных синтезов Ваши больные "берут" из собственных мозгов, мышц и "прочего ливера".
    Последнее редактирование: 18 мар 2016
    ignatov нравится это.
  11. Asachi

    Asachi Пользователь

    Информации для выводов ТС предоставил достаточно. Применяем на практике:
    The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
    http://rusanesth.com/forums/threads/sepsis-korrekcija-gemodinamiki-i-kos.109/page-14 ОРДС естественно присутствует, как один из компонентов тяжелого состояния. Но, сначала, сепсис и септический шок. Достаточные критерии - потребность в вазопрессорах (норадреналин не от хорошей жизни) + лактат > 2 ммоль\л (4 ммоль\л).
    Последнее редактирование модератором: 18 мар 2016
  12. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    М.б., м.б., особенно для экстрасенсов и телепатов.
    Появилась третий раз за короткое время. Материал частично обсуждён и выходит за рамки текущей темы.
    Ну, да, при указанной нозологии - характерны для второй недели заболевания при позднем обращении или "местных" стратегии и тактики лечения. А вот в наличии второго на указанный момент я сомневаюсь. Для меня данных маловато.
    В русле темы: на основании базовых знаний "простой" и биохимии можно с небольшой погрешностью (достаточной для принятия клинических решений) посчитать конкретно сколько кислорода не хватает данному больному. Ну, и, кстати, Вы, выполнив просьбу ТС, конкретно и достаточно высказали свою и коллективную точку зрения коллег Вашего подразделения:
    , что не требует дальнейшей дискуссии.
    rko, drBob и sham нравится это.
  13. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    Не понимаю. Больной какбы должен есть(получать энергию всегда-несмотря на дисфункцию разных органов),кроме ситуаций когда ограны совсем не работают.
    drBob и Mikos нравится это.
  14. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Уточню по больному: 10 дней назад придавлен плитой(область живота), поступил в шоке АД 60/20, гемоглобин 60, при операции массивная забрюшинная гематома, разрывы кишечника и брыжеечных сосудов, в животе 1.5 литра крови, геморрагическое пропитывание поджелудочной железы. Сейчас сепсис, парез кишечника, РДСВ, полиорганная недостаточность, некротический панкреатит,диурез 800 на стимуляции, неоднократные операции по поводу дырок в тонкой кишке, удаление секвестров поджелудочной железы, лихорадка 40, натрий крови 162, калий 4.5, норадреналин 2 мкг\кг\мин. С моей точки зрения пациент должен получать парентеральное питание, скажем 1.5 литра нутрифлекса в\в, потому что ситуация в течение нескольких дней однозначно не разрешиться. С другой стороны коллеги уже почти две недели ведут крайне тяжелого больного, который мог давно умереть.
  15. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уточнение существенное. Несмотря на то, что пациент, вероятно, до травмы был необследованно-здоровым, шансов у него больше в сторону prognosis pessimus. При таких проблемах с кишечником, которые Вы описали, per os кормить вообще нельзя. Если на аппарате ИВЛ есть измерение выделения углекислого газа, то можно было бы грубо "прикинуть" энергетические затраты-потребности. Температура 40 - около +30% интенсивности основного обмена.
    Молодцы, конечно. С другой стороны, французские коллеги, вероятно, правильно вели М. Шумахера, но дали потерять 20 кг веса за 2 мес., что, думаю, немало повлияло на исход.
  16. Asachi

    Asachi Пользователь

    Повторюсь, но в данной ситуации нутрифлекс, как и другие препараты для парентерального питания абсолютно противопоказаны по целому ряду пунктов:
    • Ацидоз;
    • Тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность;
      • Тяжелые нарушения кровообращения (коллапс и шок);
      • Выраженная гипоксия тканей;
      • Гипергидратация;
      • Нарушения водно-электролитного баланса;
      • Отек легких В данной ситуации, если ограничиться инфузионной тактикой, надо бы в первую очередь решать проблему гипернатриемии. Скорее всего, ограничить (отменить) физ раствор, соду... в пользу глюкозы, опять-таки. При адекватном контроле водного баланса.
  17. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    согласен с тем что пациент должен получать парентерально питание
  18. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Зачем? Тем более в стиле copy-paste инструкций к препаратам. Всех остальных участников за полных дураков держите? Ваша точка зрения уже была "озвучена" выше, понятна и имеет право на существование.
  19. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, вот, да. О питательном обеспечении ("нутритивной поддержке", хе-хе) можно забыть после констатации биологической смерти.
  20. Asachi

    Asachi Пользователь

    Доказательства ?

Поделиться этой страницей