Ожоговый шок

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Asachi, 30 ноя 2016.

  1. Asachi

    Asachi Пользователь

    Во время утреннего кофе возникла дискуссия по ожоговому шоку. Поводом послужила очередная аттестация врачей. Комиссия задала вопрос: "а по какой формуле рассчитываете инфузию при ожоговом шоке?" Вполне удовлетворилась "по формуле Эванса". Но, если зрить в корень. то этот вопрос довольно каверзный, и не имеет однозначного ответа. 1. Если читать рекомендации от Союза педиатров России, http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_ojg.pdf то совершенно верно, по модифицированной формуле Эванса для детей. 2. Но, если читать рекомендации комбустиологов России http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Diagnostika-i-lechenie-ozhogovogo-shoka.pdf, то формула другая Объем инфузионной терапии (V) в первые сутки после травмы рассчитывается по формуле: V(мл.) = 4 (мл.) х Масса тела (кг.) х Площадь ожога (% п.т.) Очевидно, что это известная формула Parkland (забыли упомянуть):). Или, вернее, формула Бакстер из госпиталя Паркленд наиболее популярная в ожоговых центрах США. The Baxter formula was developed at Parkland Hospital in the 1960s and is by far the most commonly used formula at U.S. burn centers. Это из гайдов Американских комбустиологов http://www.downstate.edu/emergency_medicine/documents/burncare.pdf Формула Эванса предусматривает меньший объем инфузии, чем Паркленд. 3. Есть еще более рестриктивная формула Брук. Для армии США. The modified Brooke formula, developed at the U.S. Army Burn Center, represents an alternative fluid prediction model which estimates 2 ml/kg/%burn/24hr as a starting point. 4. Обзор на эту тему, еще несколько формул для расчета инфузии https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3038406/ PS. Для того, чтобы правильно ответить на аттестации, достаточно упомянуть Паркленд и Эванс. Правда, есть и отличие от классики. Например, Паркленд не ограничивает? верхней границы инфузии. А рекомендации Российских комбустиологов ограничивают инфузию 50% ожогов п.т. То есть, это 200 мл/кг/сутки. Грубо, 20% массы тела/сутки. Читал, что плохие результаты получаются при инфузии 250 мл/кг/сутки и более. Не нашел сходу, извините.
    dr.taranda нравится это.
  2. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

    Работал в ожоговом отделении 2 года. Формула: 4 мл/кг х процент ожога. Не подводила.
    rko нравится это.
  3. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Достаточно важные дополнения к классическим схемам https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5052819/

    Вводить высокие дозы витамина С в самом начале ОШ кто нибудь пробовал? Мы один раз назначали - действиельно, визуально отеки были заметно меньше, чем обычно. Сответственно, меньше потребовалось растворов.
  4. Asachi

    Asachi Пользователь

    О каких дозах речь? Российские комбустиологи рекомендуют 6%?!! раствор 10-15 мл. (600-900 мг) в сутки, наверное. Хотя, оригинальная методика от Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al. предполагает 66 мг/кг/час в течении 24 часов. Пациенту 70 кг получается 111 грамм! Разница существенная, никому не показалось? И, хотя американские гайды рекомендуют аскорбиновую кислоту в качестве антиоксиданта при ожоговом шоке "Although there did not appear to be significant clinical benefits beyond resuscitation volumes, there was no indication of harm from this strategy either. Highdose ascorbic acid is presently recommended as an option to clinicians. Antioxidant therapy as an adjunct to burn resuscitation mandates large-scale multicenter prospective validation before it should be accepted as a treatment standard. Recommendation grade: C". Появляются такие вот наблюдения.
    Oxalate Nephropathy After Continuous Infusion of High-Dose Vitamin C as an Adjunct to Burn Resuscitation http://journals.lww.com/burncareres...=2016&issue=07000&article=00017&type=Fulltext Конечно, ожоги там были тяжелейшие, но и дозы витамина С весьма и весьма немалые. PS. Так какие дозы витамина С Вы считаете высокими ? :)
  5. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Витамин С вводят со скоростью 66 мг/кг/час непрерывно в течение первых суток.
  6. Asachi

    Asachi Пользователь

    Продолжим арифметические изыскания. :) То что где-то так вводят, это без сомнений. Для тех, кому лень почитать ссылку. В 1-м случае (case report) общий объем инфузий составил 17633 мл. Из них коллоидов 1530 мл. Кристаллоидов 11330 мл Прочих 1637 мл А вот аскорбинки 3136 мл (101 г.). Похоже, у коллег в USA есть инфузионный вит С. с концентрацией около 3,22%. В наших условиях 101 г. это 2020 мл. = 2020 ампул 5% вит. С. Теперь представьте медсестру, которая вскрывает эти 2020 ампул. :eek: Да и вряд ли в каждой больнице есть стратегический резерв аскорбинки в 202 упаковки. Во втором случае, цифры еще более суровые, учитывая вес пациента 170 кг. Инфузий 30973 мл. Коллоидов 1980 мл. Кристаллоидов 19640 мл. Прочих 2480 мл. Аскорбинки 6953 мл (224 г.) Так вот, коллеги. Никому не кажется, что на каком-то этапе здравый смысл безнадежно спасовал перед арифметическими формулами? :(
    dr.taranda и Mikos нравится это.
  7. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Двукратный "олимпийский чемпион" (Лауреат Нобелевских премий) Лайнус Полинг на закате своей научной деятельности почему-то решил, что витамин С должен излечивать рак. Немалая часть больных (точных данных не искал, уж простите) потравила слизистую желудка более чем 10 г. аскорбиновой кислоты в сутки длительным курсом. Где Л. Полинг, где "аскорбинка" и где леченные больные и где рак? Аналогий не просматривается?
    dr.taranda, voldemar, bigfoot и ещё 1-му нравится это.
  8. bigfoot

    bigfoot Пользователь

    Да-да, и предположение, записанное, как постулат,что он же является индуктором эндогенной выработки интерферона. Авторитет Полинга был настолько высок и непоколебим, что все активно закивали головами в небо чепчики кидали ...
    Сорри, за оффтоп
  9. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Продолжение ожоговой арифметики. Отечественный 5% аскорбат натрия по количеству натрия соответствует 0,58 % раствору хлорида. или 0.64 физраствора или 2/3 normal salin. Далее, кто хочет арифметируйте сами. Хорошо бы параллельно померять концентрацию аскорбината(бата) в моче и жидкости, отделяющейся с поражённых тканей. С т.з. теории, думаю, увидите "шланговый исход" вводимой аскорбинки из организма. Я не ретроград, но, тем не менее...
    coronel нравится это.
  10. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Мы не рак лечим, а говорим об ожогах. И важно понять, действительно ли инфузия витамина С позволяет снизить объем инфузии и соответственно - снизить риск развития компартмент синдрома с его запредельной летальностью, отека легких и т.д. Или это все это фантазия неумных авторов. Если бы результаты стандартной инфузионной терапии (по известным формулам) впечатляли, можно было бы не заморачиваться.

    Что касается арифметики. Усредненный пациент ( 70 кг) * 66 мг: 100 = 46 амп/час - не вижу никаких проблем.
  11. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Из области "твоя моя не понимай"
    С мое точки зрения лучше начать с 1000 крыс, продолжить на 1000 свиней (наверное, на поросятах дешевле, не знаю, не свиновод), причём в режиме жёсткого PRCT. Тогда, правда, уже нужно 2000 для хорошей контрольной группы. Вот в таком исследовании и "понимать", что к чему.
    Опять не понял: суммарной суточной, что ли?
    Местный компартмент синдром, как я понимаю, имеет слабую связь с инфузией, У Вас другое мнение, это я тоже понимаю.
    Далеко не нулевая вероятность. Более того, и гении могут заблуждаться (см. сообщ. №7).
    Думаю, что всё, что написано в форуме по сепсису за 16 лет, Вы прочитали. Меня, и думаю Вас тоже, результаты лечения септического шока, особенно динамика результатов, тоже не впечатляют.
    Я, честно говоря, тоже особых проблем не вижу. Правда, при почечном пороге для аскорбиновой кислоты 80 мкмоль/л (14 мг/л) пока не вижу смысла в промывании почек аскорбиновой кислотой, даже если это будет выполняться только одни сутки. Случайно не попадались русскоязычные тексты (англо- точно нет) по промыванию организма никотиновой кислотой в сочетании с рибофлавином и янтарной?
  12. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Очень кажется.
  13. Asachi

    Asachi Пользователь

    Явно с арифметикой не лады. :) 70 * 66 = 4420 мг. 5 % = 50 мг /мл. 4420 : 50 = 88,4 мл (ампул)/час. Или, в 1 г. 20 мл 5 % аскорбинки.
    Tanaka с товарищами вообще-то начинал с морских свинок ( крыса + свинья = морская свинка? :)) Шутка, но почему именно морская свинка? Потому что: Большинство приматов (включая человека), морские свинки, некоторые птицы, рыбы не могут синтезировать витамин С. То, что вит С жизненно необходим, несомненно. Вводить при ожоговом шоке в увеличенной дозе - наверняка смысл есть. Но, вводить его больше, чем коллоидов - сомневаюсь. Где разумная верхняя граница? Юридически, наверное так: В/м и в/в, 5–10% растворы — 1–5 мл, при отравлениях — до 3 г (60 мл). Это из РЛС.
    дежурант нравится это.
  14. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Конечно речь идет о тяжелых ожогах пламенем с большой площадью поражения (больше 50%) и абдоминальном компартмент-синдроме, отеках ВДП, легких. Есть публикации, авторы которых утверждают, что вводя в состав терапии ОШ высокие дозы витамина С, удается снизить суточный объем инфузионной терапии на треть по сравнению с традиционной инфузионной терапией кристаллоидами (критерии эффективности обычные - АД, диурез и т.д.). Учитывая, какие сложности мы испытываем, ведя пациентов с тяжелой гипергидратацией - 30% это много. Как я понял, большинство участников форума не верят, что витамин С обладает способностью уменьшить сосудистую проницаемость. Я же разделяю мнение упомянутых авторов и допускаю, что эта методика имеет потенциал для изучения. Единственный собственный опыт применения витамина С при ожогах оказался вполне успешным. Кстати, удалось израсходовать годовой запас витамина – его все равно собирались списать и выбросить.
    Не знаю как чувствовали себя пациенты Лайнуса Полинга, но я имел личный опыт приема внутрь куда более высоких доз витамина С в виде драже – по 20-30 г/день в течение трех суток. Показания – жрать сильно хотелось. Самое большое осложнение – сильный специфический запах при мочеиспускании. Главное, пить больше, чтобы оксалаты не задерживались.

    Предлагаю закончить дискуссию по этой теме и вернуться к основной.

    PS. Кто не в курсе, ампулы имеют разную емкость.
  15. Asachi

    Asachi Пользователь

    Продолжаем. Обратите внимание на пункт в рекомендациях Российских комбустиологов. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает новокаин, введенный внутривенно в количестве 200-400 мл 0,125% раствора. К нам возвращается глюкозо-новокаиновая смесь. Рекомендации от 2014 года.
    Последнее редактирование: 11 дек 2016
  16. coronel

    coronel Совет RSA RSA

    Только солевые растворы. Связывается он с глюкозой.
  17. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

    Эдуард, глюкозо-новокаиновую смесь применяли для лечения нефропатии беременных: я сам вводил.
  18. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Для чего только она не применялась...
  19. Asachi

    Asachi Пользователь

    В смысле, навсегда?
  20. Asachi

    Asachi Пользователь

    До кучи, на заметочку. Диагностика и лечение ингаляционной травмы http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/11/Diagnostika-i-lechenie-ingalyatsionnoj-travmy-.pdf МЕСТНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ http://combustiolog.ru/wp-content/u...ativnoe-lechenie-postradavshih-ot-ozhogov.pdf ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ http://combustiolog.ru/wp-content/u...cheskoe-lechenie-postradavshih-ot-ozhogov.pdf

Поделиться этой страницей