Ортостатическая гипотензия

Здравствуйте уважаемые коллеги. Пациент 66 лет, мужчина, поступил в кардио-ПИТ 28.12.16 с жалобами на общую слабость, головную боль, выраженное головокружение, потемнение в глазах, пресинкопальные и частые синкопальные состояния в вертикальном положении. Со слов больного, до января 2016 года считал себя здоровым человеком, не лечился и не обследовался. С января 2016 года стал отмечать тенденцию к снижению АД с привычных 120-130/70 ммHg до 100-110/60 ммHg, появление головокружения, потемнения в глазах и шаткости походки в горизонтальном положении. Вначале лечился самостоятельно: крепкий чай, кофе, цитрамон. В дальнейшем обратился в поликлинику, дополнительно назначался элеутерококк. Проводимые мероприятия — без особого эффекта. С ноября 2016 года — появились синкопальные состояния при вертикализации, через 30-60 сек после подъема, при измерении АД лежа 110/60 ммHg, стоя до 50/40 ммHg. Был вынужден обратиться в ЦРБ по месту жительства, где был выставлен DS: ДЭП, начата терапия сосудистыми препаратами (винпоцетин, цитофлавин), на фоне чего значимого улучшения самочувствия не отметил, так же сохранялись прежние жалобы, лабильность АД, появилась слепота на левый глаз, верифицирована отслойка сетчатки. Переведен к нам в областную больницу.

Рост 182 см, вес 81 кг. АД лежа 115/70 ммHg, PS 70-80/мин, стоя АД 60/40 ммHg, PS 70-80/мин (без изменения ЧСС ни в сторону бради-, ни тахикардии). Неврологически без очаговой, менингиальной симптоматики, рефлексы симметричные, живые. Мышечныфй тонус сохранен. Проведено обследование: МРТ гол.мозга: данных за объемный процесс, очаговое поражение вещества головного мозга, в том числе и стволовых структур нет. СКТ ОГК и ОБП с болюсным контрастированием: легкие без очаговых и инфильтративных образований. Органы брюшной полости, надпочечники без патологии. УЗДС экстракранеальных отделов БЦА: дистальные отделы плечеголовного ствола, проксимальный сегмент правой п/к артерии, общие сонные артерии на всем протяжении, внутренние сонные артерии в экстракраниальных отделах, наружные сонные артерии, позхвоночные артерии в сегментах V1 и V2 визуализированы. КИМ ОСА (S 0,11 мм, D 0,11 мм) уплотнен, дифференцировка на слои не сохранена, эхогенность повышена. ЛСК ОСА слева и справа N. В бифуркации ЛОСА атеросклеротическая бляшка до 20-25%, с переходом в ВСА до 40-45% с ровными четкими контурами. В бифуркации ПОСА бляшка до 15-20%. ЛСК ВСА с обеих сторон N. В верхней трети ПВСА бляшка до 15-20%. В устье правой п/к артерии бляшка 35-40%. Деформация хода сосудов отсутствует. Позвоночные артерии: слева 0,41 см, справа 0,29 см, ЛСК слева 29 см/с, справа 23 см/с. Непрямоленейность хода обеих ПА. Устья ПА свободные. ЭХО: ФВ 60%, нарушений локальной сократимости нет. Клапанных дефектов нет. СДЛА 25 ммHg. МЖП, МПП, перикард без особенностей. Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм весь период наблюдения. В анализах крови: Hb 120г/л, тр 200х109/л, л 9,31х109/л без изменения формулы. О.белок 63,8 г/л, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 132 мкмоль/л, билирубин 7,8 мкмоль/л, сахар 4,7 ммоль/л, холестерин 7,31 ммоль/л, АСТ 31 е/л, АЛТ 32,9 е/л, КФК 48,5 е/л, КФКМВ 23,8 е/л, ТТГ 1,1 мЕд/л, Т4св. 15,04 пмоль/л, кортизол 154-396 нмоль/л.

Уважаемые коллеги, буду рад вашим соображениям, заранее спасибо.

прокальцитонин?

Прокальцитонин не выполнялся

А за этот период по дневникам наблюдения синкопальные состояния наблюдались?

Эритроцитов сколько? Hb 120 низковат для мужика. Сывороточный железо, ферритин есть возможность сделать?
Цифры мочевины и креатинина косвенно указывают на ХБП.
Что в коагулограмме?
Лейкоформула без особенностей это как? Приведите пожалуйста полностью и желательно не аппаратную.

Думаю, достаточно, если Hb 120г\л. -)

А может быть и 5 миллионов и 3 , согласитесь, разница значительная.

Насчет разницы согласен полностью, но вряд ли (ИМХО) в данной ситуации эта разница имеет столь важное значение. Насчет "низковат для мужика"- есть некоторые сомнения: на фоне ХБП вполне имеет право быть. С другой стороны, состояние не острое и, скорее всего, к таким цифрам он уже адаптировался бы. Интереснее было бы динамику того же Hb глянуть.

В том то и дело, пациента надо не просто "лечит сосудистые препаратами", а разобраться от чего лечить.

Электролиты (Na,K,Ca,CL)? Котризол?АКТГ? Альдостерон?

Кортизол 154 -396 нмоль/л.

Динамика гемоглобина:124-118-120-121-117, эритроциты 4,23-3,8-4,13-3,71-4,12, креатинин 132-101-130-144-117, мочевина 12-10,7-6,4-6,1-5,14,
К 4.9-4.7-4.6-3.7
Na 139-141-139-140
Ca 1.02-1.11-1.06-0.85
Cl 103-106-107-105
Fe на след неделе будет, после выходных,
Кортизол 154,3-396-467,
ТТГ 1,1 мЕд/л, Т4 св 15,04 пмоль/л,
АКТГ, Альдостерон не выполняются

Синкопальных состояний не было, лабильность давления сохраняется, без динамики ЧСС

Да, увидел. Надо в минералкортикоидах ещё порыться. И метаболиты катехоламинов посмотреть.

Извините, это динамика за сколько? Месяц, неделя, сутки?

В моче продукты распада тоже в норме

Больной у нас с 28.12.16, за 10 дней

Понимаю, что это не выявит причину, но все же: а мониторирование суточного АД проводили?
И по поводу глюкозы: однократное измерение? Можно профиль попробовать сделать?

Интересно, здоров человек. Во время суточного монторинга была клиника (может не поймали)?

СМАД как таковой не проводился, больной в ПИТ, под постоянным мониторированием прикроватным монитором, под монитором так же проводились и ортостатические пробы с анализом ритма и АД