Ортостатическая гипотензия

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем AlferovMD, 8 янв 2017.

  1. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    Здравствуйте уважаемые коллеги. Пациент 66 лет, мужчина, поступил в кардио-ПИТ 28.12.16 с жалобами на общую слабость, головную боль, выраженное головокружение, потемнение в глазах, пресинкопальные и частые синкопальные состояния в вертикальном положении. Со слов больного, до января 2016 года считал себя здоровым человеком, не лечился и не обследовался. С января 2016 года стал отмечать тенденцию к снижению АД с привычных 120-130/70 ммHg до 100-110/60 ммHg, появление головокружения, потемнения в глазах и шаткости походки в горизонтальном положении. Вначале лечился самостоятельно: крепкий чай, кофе, цитрамон. В дальнейшем обратился в поликлинику, дополнительно назначался элеутерококк. Проводимые мероприятия — без особого эффекта. С ноября 2016 года — появились синкопальные состояния при вертикализации, через 30-60 сек после подъема, при измерении АД лежа 110/60 ммHg, стоя до 50/40 ммHg. Был вынужден обратиться в ЦРБ по месту жительства, где был выставлен DS: ДЭП, начата терапия сосудистыми препаратами (винпоцетин, цитофлавин), на фоне чего значимого улучшения самочувствия не отметил, так же сохранялись прежние жалобы, лабильность АД, появилась слепота на левый глаз, верифицирована отслойка сетчатки. Переведен к нам в областную больницу.

    Рост 182 см, вес 81 кг. АД лежа 115/70 ммHg, PS 70-80/мин, стоя АД 60/40 ммHg, PS 70-80/мин (без изменения ЧСС ни в сторону бради-, ни тахикардии). Неврологически без очаговой, менингиальной симптоматики, рефлексы симметричные, живые. Мышечныфй тонус сохранен. Проведено обследование: МРТ гол.мозга: данных за объемный процесс, очаговое поражение вещества головного мозга, в том числе и стволовых структур нет. СКТ ОГК и ОБП с болюсным контрастированием: легкие без очаговых и инфильтративных образований. Органы брюшной полости, надпочечники без патологии. УЗДС экстракранеальных отделов БЦА: дистальные отделы плечеголовного ствола, проксимальный сегмент правой п/к артерии, общие сонные артерии на всем протяжении, внутренние сонные артерии в экстракраниальных отделах, наружные сонные артерии, позхвоночные артерии в сегментах V1 и V2 визуализированы. КИМ ОСА (S 0,11 мм, D 0,11 мм) уплотнен, дифференцировка на слои не сохранена, эхогенность повышена. ЛСК ОСА слева и справа N. В бифуркации ЛОСА атеросклеротическая бляшка до 20-25%, с переходом в ВСА до 40-45% с ровными четкими контурами. В бифуркации ПОСА бляшка до 15-20%. ЛСК ВСА с обеих сторон N. В верхней трети ПВСА бляшка до 15-20%. В устье правой п/к артерии бляшка 35-40%. Деформация хода сосудов отсутствует. Позвоночные артерии: слева 0,41 см, справа 0,29 см, ЛСК слева 29 см/с, справа 23 см/с. Непрямоленейность хода обеих ПА. Устья ПА свободные. ЭХО: ФВ 60%, нарушений локальной сократимости нет. Клапанных дефектов нет. СДЛА 25 ммHg. МЖП, МПП, перикард без особенностей. Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм весь период наблюдения. В анализах крови: Hb 120г/л, тр 200х109/л, л 9,31х109/л без изменения формулы. О.белок 63,8 г/л, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 132 мкмоль/л, билирубин 7,8 мкмоль/л, сахар 4,7 ммоль/л, холестерин 7,31 ммоль/л, АСТ 31 е/л, АЛТ 32,9 е/л, КФК 48,5 е/л, КФКМВ 23,8 е/л, ТТГ 1,1 мЕд/л, Т4св. 15,04 пмоль/л, кортизол 154-396 нмоль/л.

    Уважаемые коллеги, буду рад вашим соображениям, заранее спасибо.
  2. drager

    drager Клуб RSA RSA

    прокальцитонин?
  3. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    Прокальцитонин не выполнялся
    Byzantium нравится это.
  4. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    А за этот период по дневникам наблюдения синкопальные состояния наблюдались?
  5. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Эритроцитов сколько? Hb 120 низковат для мужика. Сывороточный железо, ферритин есть возможность сделать?
    Цифры мочевины и креатинина косвенно указывают на ХБП.
    Что в коагулограмме?
    Лейкоформула без особенностей это как? Приведите пожалуйста полностью и желательно не аппаратную.
    Последнее редактирование: 8 янв 2017
  6. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    Думаю, достаточно, если Hb 120г\л. -)
  7. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    А может быть и 5 миллионов и 3 , согласитесь, разница значительная.
  8. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    Насчет разницы согласен полностью, но вряд ли (ИМХО) в данной ситуации эта разница имеет столь важное значение. Насчет "низковат для мужика"- есть некоторые сомнения: на фоне ХБП вполне имеет право быть. С другой стороны, состояние не острое и, скорее всего, к таким цифрам он уже адаптировался бы. Интереснее было бы динамику того же Hb глянуть.
  9. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    В том то и дело, пациента надо не просто "лечит сосудистые препаратами", а разобраться от чего лечить.
  10. Byzantium

    Byzantium Пользователь

    Электролиты (Na,K,Ca,CL)? Котризол?АКТГ? Альдостерон?
  11. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    Кортизол 154 -396 нмоль/л.
  12. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    Динамика гемоглобина:124-118-120-121-117, эритроциты 4,23-3,8-4,13-3,71-4,12, креатинин 132-101-130-144-117, мочевина 12-10,7-6,4-6,1-5,14,
    К 4.9-4.7-4.6-3.7
    Na 139-141-139-140
    Ca 1.02-1.11-1.06-0.85
    Cl 103-106-107-105
    Fe на след неделе будет, после выходных,
    Кортизол 154,3-396-467,
    ТТГ 1,1 мЕд/л, Т4 св 15,04 пмоль/л,
    АКТГ, Альдостерон не выполняются
  13. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    Синкопальных состояний не было, лабильность давления сохраняется, без динамики ЧСС
  14. Byzantium

    Byzantium Пользователь

    Да, увидел. Надо в минералкортикоидах ещё порыться. И метаболиты катехоламинов посмотреть.
  15. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Извините, это динамика за сколько? Месяц, неделя, сутки?
  16. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    В моче продукты распада тоже в норме
  17. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    Больной у нас с 28.12.16, за 10 дней
  18. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    Понимаю, что это не выявит причину, но все же: а мониторирование суточного АД проводили?
    И по поводу глюкозы: однократное измерение? Можно профиль попробовать сделать?
    Последнее редактирование: 8 янв 2017
  19. Byzantium

    Byzantium Пользователь

    Интересно, здоров человек. Во время суточного монторинга была клиника (может не поймали)?
  20. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    СМАД как таковой не проводился, больной в ПИТ, под постоянным мониторированием прикроватным монитором, под монитором так же проводились и ортостатические пробы с анализом ритма и АД

Поделиться этой страницей