Опн. нужна помощь

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Jarule, 15 апр 2014.

  1. Jarule

    Jarule Пользователь

    Ситуация такая: Больная лежит 2 месяца, оперирована по поводу менингиомы. Интраоперационно обнаружена авм сосудов головного мозга. Был задет сосуд, кровотечение кое-как остановили, клипировали, кровопотеря около 4 л. Далее трахеостома, тяжелый гнойный менингит. Свищ образовался, закрылся. Менингит вот только-только разрешился, начали отменять антибиотики и как назло ОПН. Мочи нет третьи сутки. Стимуляция фуросемидом - 70-100 мл мочи в сутки. Первые сутки 40-80-160-320мг. Далее, по рекомендации Марино была налажена ифнузия из расчета 40мг/ч. Тоже без эффекта. Сейчас наладил 80мг/в час. без эффекта
    Анализы: Креатини 364мкмоль/л, мочевина 9 ммоль//л. Об белок - 53г/л.
    К-2,5 ммоль/л (странно, почему снижается), Na-136 ммоль/л.
    О/а мочи уд вес 1010. Белок 1,56 г/л. Лейкоциты большое кол-во. Бактерии +. Эритроциты 5-6 выщ.
    ЦВД вчера было 150 мм.вд.ст. После ультрафильтрации крови - 70 мм.вд.ст. Сейчас померил 100 мм.вд.ст.
    Думал, что какой-нибудь интерстициальный нефрит на фоне амикацина. Но откуда лейкоциты и бактрерии.
    У кого какие идеи?Жду помощи. Только не ругайте за неправильную тактику и диагностику.
  2. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

    -изолированная фильтрация(или диафильтрация)?
    -объем инфузионной терапии(в т.ч. питание)?
    -посев мочи?
  3. Jarule

    Jarule Пользователь

    изолированная
    за сегодня ~300 мл в/в. в зонд 500
    плюс рвота, несколько раз в день.(видимо, отсюда низкий калий) До этого ~ 2000 мл вв. и в зонд 1000-1500 примерно. Баланс +- 500 мл
    посев не делали.
  4. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

    Тогда вопрос-с какой целью делали ультрафильтрацию?была необходимость в "удалении воды"?
    температура? лейкоциты крови?тахикардия?дыхание спонтанное?кщс?
    Чтобы получить ответ нужно больше исходных данных?
  5. Jarule

    Jarule Пользователь

    Да, именно удаление воды. ЦВД росло, анурия.
    Не температурит. Лейкоциты 4х109. Соэ 43. Палочки 10.Тахикардия 80-90. Вчера было 100-110. Дыхание спонтанное, через трахеостому. КЩС крови, к сожалению, у нас не определяют.
  6. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Если ещё актуально: что льёте в вену?
    Ну, это даже без слов.
  7. Jarule

    Jarule Пользователь

    c учетом того, что у нее анурия и калий 2.5, прокапал калий.
    Наша лаборатория много чего нужного не делает...
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Учитывая перспирацию и воду окисления (масса тела больной?) можете в вену (центральную?) лить около 500 40% раствора глюкозы, если калий остаётся низким, то и его добавить, не забудьте чуть-чуть магния, без него калий в клетку может не "полезть". Если есть рвота и понос - и на это добавьте и на них. Короче - считайте "фишки-бабки" тщательнее.
  9. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    А инсулин не стоит добавить?
  10. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    А зачем? 200 г чистой глюкозы меньше нормальной потребности процентов на 20% человека массой 50 кг. Какая масса на данный момент у опять же плоховато представленной "девушки", знает ли сам топик-стартёр? Вот я "прикинул" на минимум. Ессно - вводим медленно, круглосуточно без остановок "на отдых". Надеюсь, неупомянутого сахарного диабета нет.
  11. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    To Mikos: Если память не подводит, то усвоение клеткой глюкозы происходит именно благодаря инсулину. А пациентку вроде кормят ("500 в зонд"), так в смеси наверное есть глюкоза.
    Или, если без инсулина, порекомендовать хотя бы гликемический профиль. Но учитывая отсутствие КЩС, даже страшно это предлагать.

    To Jarule: Не знаю применяется ли сейчас, но был у меня опыт введения фуросемида на альбумине. 100 мг мочегонного до 50 альбумина. Делали болюс 10 мл, а остальное титровали по эффекту. Но там остаточная моча была.
    Ещё вопрос- исключены ли иные причины ОПН- "забился" мочевой, обтурация камнем и пр.?
    Применяются ли прокинетики или противорвотные?
    Последнее редактирование: 16 апр 2014
  12. bobranest

    bobranest Пользователь

    Я так поняла, что возможность ГД есть.
    Может стоит перестать стегать почки фуросемидом. Контролировать водный баланс, поддерживать адекватное перфузионное давление и проводить ГД при необходимости.
    andreyvak нравится это.
  13. Jarule

    Jarule Пользователь

    Масса ~70 кг.
    Альбумин с фуросемидом тоже делали. Церукал получает.Рвота 1-2 раза в сутки. Причина ОПН ренальная (катетер меняли, узи почек делали) Либо септического, либо лекарственного генеза.
    Насчет ГД. В нашей больнице нет. Вызывали специалиста для ультрафильтрации. Сейчас решаем вопрос о переводе в больницу, где есть возможность делать ГД.
  14. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Подводит, подводит. Инсулин (да ещё с натрием и др.) обеспечивает траспорт глюкозы в клетку. Окисление, в целом, не стимулирует, как того бы многим хотелось или кажется. Что понимаете Вы под "усвоением", я не знаю. Если я правильно понял, то у больной с поджелудочной проблем нет, а значит есть собственный инсулин.
    Есть, почти без сомнений, или её производные. А пациентка вроде блюёт (простите мой "олбанский")
    и топик-стартёр, не пишет об объёме рвотных масс. Если это 500 х 4 "зеленью", то это потери "будь здоров" (и топик- стартёр) прав - калия там может быть "навалом" (до 40 ммоль/л) и кормёжка на этом фоне - припарки.
    Ну, вот, допсведения. На 70 кг "девушке" при сепсисе может потребоваться около 3000 ккал/сут, а в "той" глюкозе, о которой я писал - всего 800.
  15. zabaluev

    zabaluev Клуб RSA RSA

    Под этим подразумевалось изменение проницаемости плазматической мембраны и индукция синтеза ГЛЮТ- 4.
  16. Jarule

    Jarule Пользователь

    Вот вчера за сутки по зонду ~150 c "зеленью". Это все на фоне церукала. Первые дни рвотных масс было больше, но не 500х4 точно.
  17. drager

    drager Клуб RSA RSA

    А что такое плазматическая мембрана? Про ГЛЮТ-4 и не спрашиваю. У всех на устах уже ...
  18. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    3 часа назад "догадался" - наружная мембрана клетки (терминология в медицине-биологии, ёшкин-кот - кто во что горазд).
  19. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Честно, не знаю во всех деталях до какого отдела желудочно-кишечного тракта церукал "гонит" содержимое. Не случилось бы скопления химуса в средней кишке. Тогда больной "загрозит" ещё и "компартмент-синдром" (в смысле "внутрибрюшого напряжения").
  20. Asachi

    Asachi Пользователь

    Раньше максимальная суточная доза фуросемида была" до 1 грамма". Устарело? Лаборатория,которая не делает КЩС,могла и ошибиться с калием.Обычно если анурия 3 сутки, мочевина 9-очень странно.Это опять реверанс в сторону лаборатории. И если больной сейчас добавить калия, можно очень навредить. Кроме амикацина,есть много нефротоксичных препаратов.Сейчас под подозрением даже инфузионные крахмалы. Кстати,какой уровень сознания у больной?И почему-то ни слова про артериальное давление ;) Возможно,был эпизод гипотонии-гипоксии,почки отказали.
    Про калий высказался.А магний вообще-то противопокозан при ОПН. Насчет глюкозы без инсулина в такой дозе-даже не всякий здоровый это переживет.Очень вредный совет.

Поделиться этой страницей