Опять альбумин

В дискуссии по критическому уровню гемоглобина всплыла тема альбумина (возникающая неоднократно на разных версиях этого форума ), тем не менее остаются некоторые белые пятна (у меня по крайней мере) . Здесь я изложу, что мне удалось найти.

Показания к переливанию альбумина специфичны (парацентез более 5л, терапевтический плазмаферез, спонтанный бактериальный перитонит, прайм в АИК, цирроз с рефрактерным асцитом, противопоказание к другим коллоидам, гепаторенальный с-ом, нефротический с-ом, трансплантация органов, ожоги и единственный повод с высоким уровнем доказательности 1А – геморрагический шок). Сама по себе нутритивная недостаточность (даже с уровнем альбумина менее 20 г/л) не является показанием к переливанию (Ваше мнение?).

Рекомендации по использованию альбумина тут (Может кто найдет посвежее?)

Там же представлена формула расчета дозы альбумина

Dose (g) = [desiredalbuminconcentration (2.5 g/dL) − actualalbuminconcentration (g/dL)] xplasmavolume (0.8 xkg), т.е. на человека 80 кг около 32 г альбумина (если предполагаем альбумин пациента 20 г/л), а если хотим добиться уровня альбумина 30 г/л, то надо перелить 64 г (а это 5% - 1280 мл).

Всегда учили, что 5% альбумин гипоосмолярен, но по инструкции он изоонкотичен, максимальная суточная доза 800 мл. Данные периода полужизни разнятся по инструкции 19дней, в разных статьях около 16 часов (http://www.openanesthesia.org/fluid-management/).

Нашел интересный калькулятор http://www.globalrph.com/albumin-calc.htm

Там есть интересная цифра - не более 250 г за 48 часов (на 80 кг). Также вопрос по скорости введения альбумина (понятно, что надо медленно), где то видел не быстрее 20-50 мл/ч (что конечно подходит только для ОРИТ, не для операционной (кровопотеря 4 класса)).

Т.о. какой формулой для расчета пользуетесь Вы? Какая концентрация предпочтительна? Скорость инфузии? Дополнения, комментарии?

Вариант формулы:
Доза в г = [Необходимый уровень общего белка (г/л) - реальный уровень общего белка (г/л)] х объем плазмы (л) х 2

Физиологический объем плазмы можно рассчитать как 40 мл на кг массы тела (для взрослого).

А еще понравилась следующая формулировка: в случае падения гематокрита ниже 30% следует ввести эритроцитарную массу для поддержания кислородтранспортной функции крови.

По факту: рассчитывать приходится редко, так как сколько нужно практически никогда не выдают. -(

Формула выдает еще большую дозу.
128 г (в моей формуле вышло 64г) = [60 (в моем расчете задавал альбумин 30(что примерно соответсвует)) - 40]*3,2(л на 80 кг)*2

<<Всегда учили, что 5% альбумин гипоосмолярен>>

Состав: 1 мл препарата содержит
Активное вещество: альбумин 50/100/200 мг.
Вспомогательные вещества: натрия каприлат 1,5/3/6 мг, натрия хлорид 9/0/0 мг, вода для инъекций.

5% ый всегда делали на физ.растворе

<<то надо перелить 64 г (а это 5% - 1280 мл).>>

Всегда было интересно : а остаток выливаете?

Тут представлен академичекий счет (для примера), слишком много (и в инструкции максимум 800 мл), на практике переливаем значительно меньше.

Я на авторство не претендую. -) Формулу привел в качестве варианта.

По поводу периода полужизни: ок 3 недель (Анестезия в педиатрии под ред. Дж.А.Грегори).
Там же: "после инфузии экзогенного альбумина следует заметное повышение деградации альбумина и снижение продукции. Т.о., инфузия альбумина ... редко оказывается эффективной".

ПисАть-то мы писАли, да кто же читать-то будет (шутка, частично). Видимо, придётся несколько повториться, но – последний раз (или это очередное осеннее обострение графоманства?).

Зачёркнуто мной. Всё, что не зачёркнуто, выливается в одно принципиальное показание - замещение текущих патологических потерь (особенно, если они значительно превышают величину ежесуточного синтеза (9-12 г/сут у взрослых (на величины пруф есть))). Второе показание - плазмозамещение при плазмопотере, кровопотере (

) и гиповолемии преимущественного плазмодефицитного характера. Третье (самое спорное) - желание врача (аргументы опущу) довести концентрацию плазменного альбумина до "нужной" (кому?) величины.

Классный термин. К нему бы ещё точное квалифицированное бы определение понятия.

Ну, а так – да, в общем не является, а в частности серьёзно зависит от конкретной клиники у конкретного пациента. Вспоминаем знаменитый «здравый смысл» Alex’а.

А зачем?

Кто? Где? Когда? Шибко грамотные учители не удосуживались заглядывать в периодически пересматриваемые инструкции -

?

А вот это уже интересно. Естественно, в инструкции аргументов нет. Думаю, русскоязычные если и есть, то только теоретические. Это достаточно близкий аналог инфузии 800 мл плазмы – менее 25% нормального объёма среднестат. Взрослого массой 70 кг (использую величину массы плазмы от массы тела в 5%).

Несмотря на то, что статья написана не резидентами, а профессорами и директорами я не исключаю отсутствия понимания того, о чём пишут или пишут «криво» и непонятно для других. Есть два разных понятия: время «жизни» (существования цельной молекулы вещества в нашем контексте) и время элиминации (откуда-то, вплоть до всего организма). Соответственно: время полужизни, полураспада в организме в целом и время полуэлиминации (фармакокинетическое понятие, Т1/2), в данном случае, по всей видимости из сосудистого русла. Никакого разночтения нет. В организме в целом, неважно где, половина введённого распадётся (гидролизуется протеазами) за 15-21 день, а из сосудистого русла здорового человека половина элиминируется за 12-16 часов, а у больных с сепсисом гораздо быстрее (интересно (полезно?)– ищите «фармакокинетику альбумина»).

На сей счёт аргументы есть, хотя бы теоретические?

Это вот эти?

Я Вам ответил в другой ветке. Лично я – видоизмененной, приведённой Вами первой с другими размерностями величин и коэффициентом. Концентрация исходного раствора не имеет , практически, никакого значения, но может влиять на скорость инфузии. Скорость зависит от решаемой задачи. Крайне желательно во время инфузии не создать быстрого (быстрого – час,два) и резкого увеличения концентрации в плазме. Что значит «резко» - более чем +10% (значимая для биологии величина) от исходной концентрации. Как-то так. Прошу прощения за огромный объём поста, но это всё, наверное.

Раньше, было показание для СЗП - это "низкий белок". Хирургам, нашим братьям, это было вполне под силу. Но, коллеги, Вы-то куда?

Спасибо, многое разьяснили. Про нутритивную недостаточность, не понял. Термин классический ( Луфт, Лейдерман и т.д.).
http://anestugma.narod.ru/nutritiv.htm
http://icj.ru/journal/number-1-2008/149-nutritivnaya-podderzhka-u-onkologicheskih-bolnyh.html
http://elibrary.ru/query_results.asp
Про формулу: если целевой альбумин в формулу ставить 25, то на 80 кг выходит 32 г (уже не кажется много). Если в указаную формулу подставить ОЦП, Доза 1,44 (г)= (2.5-2.0)*2.88(л). Где ОЦП=ОЦК*(1-гематокрит), расчитано на 80кг, при гематокрит 0.4. Так маловато очень выходит. Т.о. Каков целевой уровень переливания альбумина? (конечно переливая по показаниям) Думаю 25.

Какого хрена, даже в Византии, вы что там творите, какая нутритивная недостаточность, прекращайте там деградировать. Ну ладно, я молчу, молчу.... Если ребенка спасти, в крайней ситуации, и то.....

Я не говорю, что надо НН лечить альбумином (и уж тем более СЗП, как Вы написали выше), я говорю про понятие, Вы считаете его нет?

Хотя, если лечить безбелковые отеки интуитивно, да на глазок, вполне неплохой выбор. Особенно, повторюсь, у детей...

Цит.: "Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза. Нутритивной поддержкой называютпроцесс обеспечения организма полноценным питаниемс помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс, включает в себя дополнительное энтеральное питание через рот и/или зонд, а также частичное или полное парентеральное питание." (жирный курсив мой).
Или коряво перевели англоязычные термины (более вероятно – местный жаргон) прошлого века или сами придумали. Дефицита макронутриентов в организме быть не может, т.к. запаса глюкозы в организме на сутки (или на полсуток у новорождённого), запаса белка (аминокислот) нет в принципе (если не отнести к нему мышцы, мозг, ливер и т.п.). Исключение - жир. У некоторых запасов на год (а у меня недельки на две). Это значит, что глюкоза и аминокислоты должны поступать ежедневно, дефицита в организме нет, а есть дефицит поступления, по-русски - голодание. Дисбаланса макронутриентов быть не может, т.к. баланс = вход – выход или 0, а дисбаланс – это в обе стороны - +-. Макронутриенты в цельном виде из организма практически не выделяются. Баланс азота - другой "коленкор". Дисбаланс микронутриентов = ? Отрицательный – закономерность при снижении поступления. Положительного, например цинка, марганца, молибдена, меди, витаминов просто не может быть – «лишнее» «уйдёт» с мочой в тот же день. "Энергетической недостаточности" вообще не бывает, глупость это. Когда выработка энергии в организме прекращается - прекращается жизнь, а во всех других случаях баланс энергии нулевой (физика ещё с Ломоносова). «Нутритивная поддержка» нормально по-русски – питание или на «край» («научно») – «питательное обеспечение» (обеспечение питанием). Напридумывали всякой квазинаучной ..........и, .......ь. А вы - «классическое». Если что – я иногда злой. Не «граммарнаци», но «sciencestylenazi» - точно. Ну, вот как-то так по поводу цитированного Вами.

Лет за 7 "тёрок" мы с Алексом, кажется, пришли к концентрации альбумина 20 г/л, как требующей пристального внимания, а вот коррекции в + ...........???

О как... Вы против прямого перевода или вообще понятия? Такие понятия есть и в англоязычной литературе nutrition support, protein energy malnutrition. Если организму не додать ккал (кДж), то и будет отрицательный энергетический баланс, патологический процесс существует как его не назови.

Для приличия я должен ответить, но это будет offtop. Надеюсь, sham (единственный оставшийся модератор на сегодня? А если ему надоест?) простит один пост. Я против плохого перевода. Одним из 16 вариантов перевода слова "support" является "обеспечение" (как быстродоступный инет-ресурс яндекс-переводчик, но вот в google-переводчике такого варианта нет). Я против прямого перевода "местечкового" жаргона англоязычнопишущих коллег с неродным английским на русский язык, особенно если становится длиннее, чем в русском, фраза и менее понятная для всех. Можете мне точно сказать (написать), не заглядывая предварительно в Википедию или учебник неорганической химии, что такое электролиты? Да, вряд ли. "Nutrition support" в прямом переводе - "питательное обеспечение", а не нутритивная "поддержка". "Protein energy malnutrition" - нет особых возражений. Русский перевод, точный и длинный - недостаточное (плохое, неправильное, ошибочное) питательное обеспечение пластическими и энергетическими субстратами. Если организму недодать субстратов (через рот, зонд, вену) для выработки ккал, то он их выработает из собственных "источников", частично разрушив себя (свои полимерные структуры, да ещё с дополнительными затратами энергии на гидролиз и транспорт), а количество затраченных организмом ккал будет всегда равно энергетическому потенциалу субстратов, вступивших на путь катаболизма в энергиюпроизводящих процессах.
А со всем остальным согласны? Возвращаясь к "нашим баранам": "белые пятна" применения альбумина не окрасились в нужные цвета?

По поводу Уральской методички в целом согласен.
"Напридумывали всякой квазинаучной дребеден.и, жут.ь" Я правильно понял?

Злой (иногда) Mikos излишне категоричен:

Точнее, наверное, баланс = приход - расход. Расход - это не всегда выход. Баланс не всегда=0, может быть дефицит и профицит.

Звучит как: дефицита кислорода в организме быть не может...
Но истощение (кахексия) бывает. И не бесконечна она.

А почему не отнести? Нет запаса дров, но есть запас книг. И альбумин тоже часть запаса.

Если не считать выделением диарею при несварении, например, при "короткой кишке". Или глюкозурию.

Про молибден не знаю, но есть железо. И витамины бывают жирорастворимые.

Чтобы совсем не офтопить: Пациент с короткой кишкой. Жёсткая дробная диета, витамины парентерально, энзимы и тп. И так больше 25 лет. Периодически - срывы в диете (и в настроении). После срывов - анемия до 40, белок ~30, электролиты вниз, одышка, отёки. В стационаре: остановка поноса, коррекция анемии, Na, K, парентеральное питание, возврат к диете. И так много раз. Аминокислотами откорректировать белок пробовал по месяцу, при сносном энтеральном питании, результат был, но вялый. После вливания альбумина уходили отёки, появлялась активность, всё шло веселее намного.
"Protein energy malnutrition", "Malnutrition syndrome" или "нутритивная недостаточность"? Понятно же о чём речь. (+/-авитаминоз)

Мне понравился Ваш текст. Ответить можно было бы, но тогда начнётся сознательный активный оффтоп. В своё оправдание - я поборник максимальной точности во всём, что касается научных текстов, инструкций, описания технологий производства и т.п., в частности в понятиях, их определениях и терминах.
Последние строчки Вашего текста - больной начал голодать почти полностью на фоне резкого нарушения оставшихся функций оставшейся части желудочно-кишечного тракта. Вы молодцы, 25 лет вести больного с SBS - "круто".По поводу многоточий - суть первого угадали, но..., второе, как пишет один мой виртуальный знакомый - неопределённый артикль (русский). Если и угадаете - не пишите в форуме.

Да с альбумином прояснилось.