Низкомолекулярные гепарины

Тема в разделе 'Фармакология для анестезиолога', создана пользователем Юрий Моисеенко, 12 дек 2013.

  1. Юрий Моисеенко

    Юрий Моисеенко Клуб RSA RSA

    В инструкции к цибору написано: за 2 часа до или через 6 часов после операции. Аналогично по фраксипарину: за 2-4 (или за 12) часа до операции или через 12 после.
    Я назначаю НМГ, бывает, после операции, через 2-3-4 часа, если нет признаков продолжающегося кровотечения. Коллега высказал предположение, что я нарушаю инструкцию к препарату: мол, если не вводил до операции, то фраксипарин можно ввести только через 12 часов после. А вот цибор, мол, хорош, так как его можно ввести уже через 6 часов после операции, если не вводился до нее. Меня такая логика несколько обескуражила.
    Может я какого слова секретного не знаю (ну, это вполне возможно)? Пока сижу, занимаюсь ликвидацией неграмотности читаю.
    Коллеги, подскажите, почему такие временные промежутки прописаны в инструкции в препаратам и в чем смысл? И если нет признаков кровотечения, могу ли я ввести фраксипарин сразу после операции?
  2. дон_Педро

    дон_Педро Клуб RSA RSA

    Если нет, так будут. А зачем Вам фраксипарин сразу после операции? Правилам надобно следовать всегда, ибо они (инструкции к гепаринам), как и правила дорожного движения написаны, старшно сказать, кровью.
  3. Юрий Моисеенко

    Юрий Моисеенко Клуб RSA RSA

    А зачем фраксипарин до? Странный вопрос.
  4. дон_Педро

    дон_Педро Клуб RSA RSA

    Действительно странный. Третьего дня погибла от ТЭЛА совсем, в общем то, не старая, но с высоким риском тромбозов пациентка после ЛХЭ. В истории всё тип-топ (НМГ за 12 часов, эластический трикотаж). Только есть одно НО, хирурги назначают профилактику (под давлением администрации), но не делают.
  5. Юрий Моисеенко

    Юрий Моисеенко Клуб RSA RSA

    Случай печальный :( Логики ответа не понял.
    А вот почему ввести цибор за 2 часа до операции (а максимальная активность цибора после подкожной инъекции наступает через 2-4 часа, то есть операция пройдет на пике его действия) - можно, а, скажем, через 1 час после операции - уже нельзя - не понял. Ведь "кровью" в инструкции написано: за 2 часа до или через 6 часов после операции. То есть я нарушу инструкцию, если введу цибор через 5 часов после операции. А почему?
  6. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    http://www.rg.ru/2007/05/15/med-dok.html
    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 февраля 2007 г. N 110 г. Москва
    "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания"
    "...1.5. Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим врачом исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи.
    1.6. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.)..."

    http://www.ros-med.info/standart-protocol/info.php?id=329&action=standart
    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
    ПРИКАЗ 9 июня 2003 г. N 233
    ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
    "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
    ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ
    ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ"
    "...НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
    ...Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции (последний режим предпочтительнее при спинальной анестезии - убедительность доказательств С). Инъекции делают под кожу живота 1 или 2 раза в сутки (достоверных различий в режимах введения нет)...
    ...В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 часов после ее окончания."


    http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=460430
    Утвержден
    Приказом Федерального
    агентства по техническому
    регулированию и метрологии
    от 18 декабря 2008 г. N 570-ст
    Дата введения -
    1 января 2010 года
    НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
    ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
    ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
    PROTOCOL FOR PATIENT'S MANAGEMENT.
    PULMONARY EMBOLISM PREVENTION
    ГОСТ Р 52600.6-2008
    "...Низкомолекулярные гепарины. Существует два подхода к назначению препаратов: основанный на расчетах и основанный на результатах клинических исследований с уровнем убедительности доказательства A. Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти-Ха в сутки.
    Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 ч до операции. При введении за 2 ч до операции дозу препарата снижают в два раза (уровень убедительности доказательства C). Инъекции делают под кожу живота 1 или 2 раза в сутки (достоверных различий в режимах введения нет).
    Региональную анестезию (эпидуральную, спинальную) не рекомендуется начинать в течение 12 ч после введения низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе и 24 ч после введения препарата в терапевтической дозе. Низкомолекулярные гепарины не следует назначать в течение 4 ч после введения или удаления эпидурального катетера, а катетер не следует удалять в течение 10 - 12 ч после последней инъекции препарата (уровень убедительности доказательства C).
    В экстренной хирургии возможно начало терапии прямыми антикоагулянтами после хирургической операции, но не позже 12 ч после ее окончания..."
    Последнее редактирование: 15 дек 2013
    Andre_hack нравится это.
  7. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    Тромбопрофилактикой должны заниматься хирурги - только они могут по настоящему оценить соотношение риска кровотечения/тромбозов.
    В рутинной хирургии клексан назначают сразу (при ЛХЭ многие просят прямо на столе) в рекавери, ну или спустя 1-2 часа.
    Речь идёт, естественно, о рутинной профилактике. Если больной принимает варфарин, то там всё намного сложнее, конечно
    Юрий Моисеенко нравится это.
  8. iljafox

    iljafox Пользователь

    То есть если при онкологии толстого кишечника или матки хирург не назначает клексан или другой препарат обосновывая тем,что якобы пациент закровит,то я тоже не должен назначать эти препараты?
  9. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    у нас это будет именно так. Риск послеоперационного кровотечения может оценить только хирург, который эту операцию сделал. Ответственность за принятиетакого решения тоже несёт он, то есть просто так отменять гепарины никто не будет. Также очень стимулирует к освоению аккуратной хирургической технике
    andreyvak, chpf, gudzivill и ещё 1-му нравится это.
  10. Aioscovich

    Aioscovich Клуб RSA RSA

    По принятым у нас нормам Вы, как анестезиолог, видящий необходимость начала антикоагулянтов, обращаетесь к хЕрургу с этим вопросом. В случае, если он не согласен, а Вам явно кажется, что надо, обращаетесь к его заведущему с этим вопросом. В конце концов, это их больной, а если начав антикоагулянты без OK хирурга, получите кровотечение - это уже явно ваша ошибка.
    И не забудьте все это аккуратненько записать в истории. Очень помогает фраза:" давайте сядем и запишим наши разногласия", тут они иногда и начинают впервые думать всерьез.
    sergosh и drager нравится это.
  11. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    Всё таки, исходя из возможности развития ТГВ и ТЭЛА в первые часы после операции или родов (что значительно страшнее, и чаще, чем раннее послеоперационное кровотечение), желательно разговаривать с хирургом на одном языке
    Национальный стандарт профилактики и инструкция к применению НМГ и есть это правило такого диалога.
    Справедливо замечено по поводу хирургов:
    Надёжный хирургический гемостаз никто не отменял.
  12. Видимо, чтобы не разжигать межнациональную рознь, проект национального стандарта решили отменить буквально на следующий год. На это есть ссылка в консультанте.
    Остается трудноперевариваемый хирургический ОСТ, пара информационных писем ниочем, инструкции к НМГ и индивидуальные мнения коллег... Не слишком густо...
  13. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    Ну, отраслевой стандарт не отменён, принципы те же.
    Да и в инструкциях необходимое имеется.
    Для разговора на одном языке с хирургами, поверьте, вполне достаточно.
    Расскажу факт:
    Накануне была проверка Росздравнадзора, смотрели (шмонали) по лекарствам и изделиям медицинского назначения.
    Берут упаковку любого препарата на процедурном столе, открывают, требуют наличия в ней инструкции по применению, условия хранения и порядок приготовления;
    проводят выемку и проверку истории болезни, кому назначен препарат, запись об обоснованности назначений, диагноз, сличают записи в листе назначений (по дозам, кратности, интервалам введения, способу применения), и тупо сверяют всё это с инструкцией по применению препарата.
    А далее опрос лечащего врача о соответствии терапии стандарту (при наличии) оказания помощи конкретного пациента, с необходимостью доказания своей правоты имеющимися приказами, инструкциями, стандартами и т.п.
    Отклонение от применения препарата фиксировалось в присутствии администрации (включая фото). Далее оргвыводы.
  14. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    А некоторы хотели тут гиперкрахмалы офф лайбл переливать при инсультах..
  15. Banyka

    Banyka Клуб RSA RSA

    Вопрос... не нашел толкового ответа(у всех разные сроки). Через какое время можно назначать НМГ при ишемических инсультах после тромболизиса с трансформацией после оного в геморраж?
  16. Sadder

    Sadder Клуб RSA RSA

    Это кто такое сказал? Не вижу ни смайликов ни многоточий... Это что - серьезное высказывание?
    Наши например не против клексана после операции (лучше утром, на нем же чулки одеты)
    По-моему это ваши слова - ТЭЛА рассматривается как рок, нашим херургам тоже рок "по барабану", а вот кровотечение - нет. ТЭЛА (рок) - не зависит от херурга (назначение сделано, но не выполнено), а кровотечение явно указывает точку роста рук оператора, чего они конечно себе позволить не могут
  17. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Если произошла трансформация ишемического в геморрагический(кровоизлияние) тогда НМГ противопоказаны, только аспирин.
  18. Banyka

    Banyka Клуб RSA RSA

    "тогда НМГ противопоказаны" А_h.... На какое время? И ссылку плиз...
  19. s4er

    s4er Клуб RSA RSA

    Все таки логика подсказывает , что препараты, которые могут усилить кровотечение и тем самым ухудшить прогноз(увеличив зону поражения) должны быть отменены. К этим препаратам можно отнести и гепарины:). Гуглим hemorrhagic stroke and heparin и получаем результат.
    Например,Здесь.
  20. Banyka

    Banyka Клуб RSA RSA

    Пополнение витамина K с помощью перорального или внутривенного введения маршрута помогает обратный эффект варфарина, но эффективный ответ может быть задержано в течение 24 часов.
    В самом деле, гемостатический эффект был более выраженным при постепенном доз rFVIIa
    Небольшой проспективное исследование по Boeer и коллегами с помощью низких доз гепарина на сутки пребывания в стационаре 2 для предотвращения thromboebolic осложнений в ICH пациентов значительно снижена заболеваемость тромбоэмболии легочной артерии и никакого увеличения кровотечения не наблюдалось
    По ссылке http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2291314/
    И опять ни чего не ясно. 24 часа, или 48, или 72?

Поделиться этой страницей