Необъяснимые колебания ад на фоне ранений и алкоголя

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем murat, 19 дек 2013.

  1. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    А где признаки сердечной недостаточности и причём тут ожирение?
    При явной угрозе внутрибрюшного (грудного) кровотечения, при отсутствии верификации обратного в ближайший период наблюдения, оптимальна ли тактика "гадания на кофейной гуще"?
  2. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Как говорил Вотчал ... "Самый плохой врач - трусливый врач. Он найдет 1000 причин, чтобы ничего не сделать для больного."
    tikko нравится это.
  3. anest07

    anest07 Клуб RSA RSA

    Не слишком ли опасное для будущих пациентов и себя видение ситуации на день сегодняшний? Давление в плечевой артерии, измеренное наложением манжеты на плечо может сильно обмануть в обе стороны. У молодых за счёт выраженных компенсаторных реакций, у пожилых за счёт атеросклероза, сопутствующей артериальной гипертензии - могут быть нормальные цифры при значимой кровопотере (кажется у Айткенхеда наглядно прописано, - уверен, более компетентные анестезиологи объяснят Вам красивее и нагляднее). Опасно. Осмелюсь предложить другой путь: имеет смысл на этом же примере объяснить администрации, что Узи должно быть доступно 24/7 (24 часа семь дней в неделю), раз уж вы ургентируете. Ответственное лицо в неурочное время может дежурить на дому, - вполне решаемо, если подумать. Остальное: общеклиническая лаборатория, рентген, я так понял доступны.
    murat нравится это.
  4. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    Я учу ординаторов, что всегда лучше, когда цифры (а особенно одна и неинвазивная) нехорошие, а больной клинически абсолютно стабилен, чем когда все цифры замечательные, а больной мёртвый... Конечно, данное правило подходит только для АиР.
    Кроме изолированных цифр НИАД, стоит обращать внимание на другие, более информативные признаки адекватности сердечного выброса/органной перфузии - уровень сознания, мочеотделение, кожные покровы, капиллярное наполнение.
    А лучше позвать людей, разбирающихся в этом деле, а самому сконцентрироваться на оптимальной хирургической тактике.
    murat, chpf, Andre_hack и 5 другим нравится это.
  5. Znahar

    Znahar Клуб RSA RSA

    И начинаем подходить к владению навыками УЗИ не только АиР, но и хирургами...
    murat и anest07 нравится это.
  6. murat

    murat Пользователь

    Консервативное лечение проникающих колото-резанных ран брюшной полости с контрольным дренажом через рану (при адекватности больного и возможности контролировать живот) давно известный метод. Широкое внедрение такой метод не получит по причине сложности и решения, и контроля, по причине хлопотности и большой ответственности. Если Вы работаете с хирургами, то должны понимать, что сделать лапаротомию или торакотомию намного проще, чем взвешенно воздержаться от операции.
    Вместо 2,5 часов активного наблюдения (периодическая аускультация, пальпация живота, анализ данных сатурации, пульса, АД и т.д.) не отходя от больного - я бы мог выполнить и лапаротомию и торакотомию, и воочию убедившись в отсутствии клинически значимых повреждений, идти спокойно отдыхать, а не продолжать его активно наблюдать еще двое суток с соответствующими психологическими издержками. Но в данном случае это было бы больше забота о себе, чем о больном.
    Я далек от пропагандирования такого подхода и тему открывал не для этого, тем более, что чаще мне приходится поступать традиционно.
    Мне важно было узнать мнение о возможной причине колебаний АД.

    Если и участники форума затрудняются объяснить подобное колебание АД, я понимаю своих дежурных анестезиолога и реаниматолога, которые не разобрались в этом. А хирургическая тактика, как раз и оказалась оптимальной.
    Последнее редактирование модератором: 22 дек 2013
  7. sergosh

    sergosh Совет RSA RSA

    Можно с умным видом рассуждать о кривой Старлинга и периферическом сопротивлении, но в отсутствие объективных данных это гадание на кофейной гуще. Можно пациенту с ножевым ранением поставить Picco, сделать TEE (TOE in GB edition), и таки найти причину колебаний давления. А можно сделать показанные в данном случае CT живота и +- грудной клетки или хотя бы УЗИ и определиться с тактикой на основании полученных данных. Большинство предпочитают второй путь, но в некоторых больницах не ищут простых путей. Решать вопрос о взятии на стол исключительно по динамике АД - плохая практика.
    Ketamin, drager и murat нравится это.
  8. KostasKK

    KostasKK Клуб RSA RSA

    Разве этого мало для того чтобы открыть брюшную полость?На этот раз Вам просто повезло.Не хирург,но думаю,что многие Ваши коллеги,открыли бы.Хуже мужчинке бы уже не было(особенно учитывая уже циркулирующие 1,5 бутылки водки).
  9. murat

    murat Пользователь

    Откуда у Вас такая уверенность, что хуже бы не было от диагностической лапаротомии при таком ожирении, если до сих пор нет объяснения колебаниям АД?
    Вы правы, большинство моих коллег открыли бы живот, и не найдя в животе повреждений, объясняющих АД=70/40, не исключено, что пошли бы и на торакотомию слева. Не найдя и там причину, со спокойной душой оставили бы больного реаниматологам. И это было бы оправдано не зависимо от исхода. Если данный больной нормально перенес бы диагностические томии - это бы я считал - повезло. А своего везения я не ждал сложа руки, выполнил ПХО, установил дренаж, убедился в отсутствии кровотечения в животе, постоянно проверял симптомы раздражения брюшины (благо пациент в сознании и адекватно реагировал на болевые раздражения, а именно хорошо чувствовал болевой щипок кожи на животе), постоянно аускультировал сердце и легкие, чтобы не пропустить тампонаду и нарастающий гематоракс - в итоге аргументированно воздержался от томий. Максимум, чем я рисковал - это не диагностирование микро раны кишки, которая в ближайшие 1-3 суток проявилась бы местным перитонитом (боли, интоксикация). В таком случае любая стертая сомнительная клиника с живота - показание к срочной лапаротомии. В итоге, взвешивая опасность для жизни пациента каждого из трех вариантов: 1.продолжающееся кровотечение в плевральной или брюшной полости, 2.эпизоды гипотонии, связанные с возможной нетравматической острой патологией сердечнососудистой системы и 3.ранение полого органа с развитием перитонита - я путем тщательного клинического и доступного аппаратного исследования исключил 1 и 3 варианты и тактику основал на большей вероятности 2 варианта, при котором риск томий для данного больного посчитал высоким да и излишним.
    Еще раз повторюсь, тема открыта не для обсуждения тактики при проникающих ранениях живота, принцип открывать живот не оспаривается и этот частный случай исключение из правил и не это главное в обсуждении.
    Выскажите свое мнение о причине колебаний АД и все.
    Последнее редактирование: 22 дек 2013
  10. Медея

    Медея Совет RSA RSA

    Вы случайно "Сказку о Тройке" не читали?.. Ну, неважно. При отсутствии инвазивного измерения АД, да ещё не зная большинства других важных признаков, которые позволяют судить о состоянии пациента (на что уже указал доктор Кривский), невозможно внятно рассуждать о предполагаемых явлениях. …Кстати, в организме есть несколько мест, где могут скрываться немаленькие объёмы крови, не проявлялось внешним кровотечением, их надо целенаправленно искать – это так, на будущее. Впрочем, это уже ATLS.
  11. drager

    drager Клуб RSA RSA

    К хиромантам может? Есть форум у них?
  12. murat

    murat Пользователь

    Я не исключал, что подобное колебание АД на фоне токсического действия этанола, ожирения, колото-резанных ран и отсутствия кровотечения (кровопотери) - пусть встречается редко, но кем то описан. Раз с подобным никто из участников форума не встречался, значит все дело в индивидуальной реакции больного, расшифровать которую можно действительно имея подробнейшую информацию о состоянии пациента на тот момент. К сожалению, более подробную информацию, чем я предоставил (АД в динамике, пульс, сатурация, НВ в динамике, ЭКГ, ЭХКГ, вес, рост) - не могу.
  13. добрый

    добрый Клуб RSA RSA

    Дорогие ученые! У меня в подвале каждый вечер слышен стук. Не могли бы вы мне объяснить это явление?
  14. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

    Так стучат...
  15. sham

    sham Модератор Команда форума

    Полагаю, что тема исчерпана....
    Медея и anest07 нравится это.

Поделиться этой страницей