Необъяснимые колебания ад на фоне ранений и алкоголя

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем murat, 19 дек 2013.

  1. murat

    murat Пользователь

    Мужчина 37 лет. Вес 125 кг. Выпил чуть больше 1,5 водки. Получил 6 ножевых ранений. Два из них в правом подреберье (в живот) и 7 межреберье (в грудную клетку слева) – проникающие. АД=75/40. В течение 2 часов инфузия 1000. Систолическое АД то 70/40, то 160/90 без кровотечения наружного и внутреннего. Эпизоды подобного колебания трижды за 2 часа. Через 2 часа АД не снижалось ниже 120/80. НВ =144 в момент поступления, через 1 час – 134. Через 2 часа - 133 г/л.

    Как можно объяснить подобное колебание АД?
  2. anest07

    anest07 Клуб RSA RSA

    Поискать бы внутреннее кровотечение, как бы катастрофы не прозевать (вообще, данных о больном практически нет). Как бы так бы, к примеру, тампонады сердца не оказалось (7 межреберье говорите?). В общем, боевая тревога, - хирургам напрягаться. УЗи переделать (а вообще его делали?), всех сюда. А что вообще ему сделали, кроме инфузии и измерения АД; честно говоря ничего не понятно.
    Последнее редактирование: 19 дек 2013
  3. drager

    drager Клуб RSA RSA

    А можно про пульс поподробнее? И может ... ручка от ножа еще торчит?
    anest07 нравится это.
  4. murat

    murat Пользователь

    Кроме ожирения (125 кг на 170 см) патологии в анамнезе нет. АД при спорадическом измерении ранее было 120/80.
    Клинически: тоны сердца ясные, пульс- 92-102, дыхание незначительно ослаблено в нижних отделах сзади слева, сатурация 98% с потоком кислорода 2 л/мин, живот абсолютно безболезнен при реакции на другие болевые раздражители - данных за тампонаду сердца, гемоторакс, внутрибрюшное кровотечение нет.
    Обследование: дважды ЭКГ - неспецифические изменения, нет градации роста зубца R в грудных отведениях (4,5,6), УЗИ (в плевральной полости слева около 100 мл жидкости, в полости перикарда жидкости нет, в животе сухо), Рентген грудной клетки - гемопневмоторакса нет, тень сердца соответствует конституции, ЭХКГ - ФВ -74%, патологии нет.
    Действия: ПХО ран с оставлением дренажа в брюшной полости через рану в правом подреберье.
    Вчера, на 4-е сутки, УЗИ, рентген - патологии нет, дренаж удален, НВ=136, активен, питается, просится домой.

    При АД=70/40 и проникающем ранении только живота, я бы сразу взял больного на лапаротомию, но вторая рана проникала в грудную клетку.........периодически повышение АД до 150/90, отсутствие признаков кровотечения и риск вскрытия двух полостей при таком ожирении и возможно скрытой патологии сердца - удержали от операции. Лапаротомию и торакотомию удалось избежать.

    Колебания АД (70/40 - 150/90) в первые часы поступления - индивидуальная реакция на алкоголь и ранения или известный редкий синдром?
  5. добрый

    добрый Клуб RSA RSA

    А анестезиолог видел этого больного?
    Последнее редактирование модератором: 20 дек 2013
  6. murat

    murat Пользователь

    Анестезиолог с первых минут рядом с больным, тоже не мог понять этих колебаний АД. Плечо толстое.... думали об ошибке монитора, параллельно подключили второй монитор на другую руку - показатели одинаковые.
  7. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Инвазивки не было - значит могло быть любое АД.
    anest07 нравится это.
  8. anest07

    anest07 Клуб RSA RSA

    Ну, если так, то может быть пересмотреть назначения/наркозную карту: сколько, каких и когда наркотиков/гипнотиков он получил на фоне всё-таки кровопотери и 1,5 литра водки (даже для профессионала на пике славы(толерантности к этанолу) это всё-таки доза). Возможно, найдётся приемлемое объяснение "известного редкого синдрома". Тем более давление неинвазивное, плечо толстое, манжетка обычная.
  9. anest07

    anest07 Клуб RSA RSA

    Извините, но ход клинической мысли в этом месте несколько смутил. Не совсем понял, честно говоря. Вы по специализации анестезиолог?
    lovkii нравится это.
  10. murat

    murat Пользователь

    Я хирург. Наркотиков/гипнотиков не было. 800 мл физраствора и 200 рефортана. Больной все время в сознании.
    Было бы продолжающееся кровотечение, медленное, с эпизодами остановки, хотя бы 500 мл - можно было бы как то объяснить и снижение, и подъем АД. Так ведь не было кровотечения. В брюшной полости практически сухо, по катетеру, установленному по ходу раны в правый боковой канал ничего не аспирировалось, введенный 400 мл физраствор отделялся еле окрашенный. В грудной клетке на 4 -е сутки синусы свободные. В области остальных ран признаков гематомы и кровотечения нет.
    Инвазивное и неинвазивное измерение АД, наверное, могут несколько отличаться по величине, но такие перепады АД нельзя объяснить способом измерения АД.
    anest07 нравится это.
  11. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Только им и можно объяснить, ИМХО
  12. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

    Мне кажется, суть в дозе алкоголя на фоне уже имеющейся ГБ и болевого синдрома.
    andreyvak нравится это.
  13. murat

    murat Пользователь

    Во время ПХО боль была, возможно, и после ушивания (послойно) ран под новокаином (только внутри кожно минимальные дозы) на какую-то боль чутко реагировал. Но низкое АД было и до ПХО...
    drager, если Вы колебания АД связываете с неинвазивным автоматическим измерением, объясните механизм.
  14. Banyka

    Banyka Клуб RSA RSA

    Показатели ОАК в студию.
  15. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    5-6гр/кг этанола-среднелетальная доза,товарищ получил почти 5гр/кг.Доктора токсиколога и будет счастие(жидкостей всяких надо по умолчанию больше,нор вроде показан).Тяжелое отравление-нарушения гемодинамики,пониж.глюкоза и т.д.
  16. murat

    murat Пользователь

    Через 5 часов с момента поступления АД=150/90 - 170/100, в дальнейшем эпизоды подъема до 185/100. Артериальная гипертензия стабильная в течении 2 - х последующих суток. После перевода из ОАРИТ в отделение постепенное в течение 2 суток снижение АД до привычного для больного (со слов) 120/80.

    ОАК приведу позже, уровень НВ в динамике 144 - 133 -134 -120 - 136.

    Гипотония после такого объема алкоголя понятна, непонятны колебания АД при отсутствии видимых причин (кровотечения, выраженного болевого синдрома).
  17. sergosh

    sergosh Совет RSA RSA

    Ткнули скальпелем необезболенного человека - получили 150/70. Анестезиолог спохватился, сделал фентанила с запасом - получили 75/40 и так несколько раз. Или проснулся, чтобы за румкой понянуться - а рука привязана. Вот и гипертензия. Уснул - все на свои места встало. И еще может быть миллион объяснений. Чего тут обсуждать то? Организм же не компьютер, законов его функционирования никто не знает.
    ASB, drm1, Znahar и 3 другим нравится это.
  18. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    Я по-одесски: зачем нужно объяснять подобное колебание давления?
    Срочно отпускать.
    P.S1. Давление не измерять ни под каким предлогом.
    Думаю, проблема в дефиците иода.
    P.S2. Конечно же, у пациента.
  19. murat

    murat Пользователь

    Обстоятельства разные бывают: при одних, только на основании ярких клинических данных, без подтверждения объективными исследованиями (УЗИ, Рент, КТ, ОАК) - больной сразу берется на операцию, при других, как в разбираемом случае, 2,5 часа ушло на принятие решения - открывать живот или грудь, или наблюдать (к сожалению, УЗИ было доступно только через 5 часов с момента поступления). Вариантов между этими двумя множество, АД - один из кардинальных симптомов, склоняющих в ту или иную сторону. Подавляющее большинство хирургов, при подобной гипотонии и проникающих ранах, выполнило бы как минимум лапаротомию, а то и торакотомию следом - и такие действия были бы оправданы... только оптимальны ли они для больного с таким ожирением и эпизодами сердечной недостаточности?
    Последнее редактирование: 21 дек 2013
  20. arclip

    arclip Консультант RSA RSA

    Я не хирург, но всякий врач, сдавший государственный экзамен в ВУЗе как бы знает, что любая проникающе раненая брюшная полость должна быть открыта серединным доступом и тщательно осмотрена на предмет повреждения внутренних органов, причем в определенном порядке. А серединная лапаротомия в современной медицине предполагает общую анестезию, тотальную миоплегию, защищенные дыхательные пути и ИВЛ. Все. Ожирение и опьянение совершенно ни при чем.
    Ваш вопрос не достоин обсуждения. Делали ерунду - получили ерунду. Если с больным все в порядке, то считайте, что Вам повезло. Но ни себе любимой, ни своим близким я не пожелаю такой "осторожной" хирургической тактики.

    А не закрыть ли тему?
    tikko, chpf, MKat и 2 другим нравится это.

Поделиться этой страницей