Необъяснимая низкая сатурация у здорового пациента

Уважаемые коллеги, помогите разобраться со следующей ситуацией. Пациентка 40 лет, поступает для плановой гистерэктомии. Никакой более-менее значимой сопутствующей патологии нет, несколько снижен гемоглобин - 105 г\л. Толерантность к физической нагрузке великолепная. Во время укладки на операционный стол случайная находка - сатурация 80%, что расценивается как погрешность работы пульсоксиметра. После интубации сатурация не меняется, при этом плетизмография регистрирует хороший периферический кровоток. Увеличение содержание кислорода во вдыхаемой смеси и проведение ПДКВ позволяют увеличить сатурацию до 85%. Интраоперационный мониторинг газов крови демонстрирует нормальную оксигенацию венозной крови (артериальная кровь по неизвестным мне причинам не анализировалась), в том числе и парциальное давление кислорода. Операция проходит успешно. После операции при подробном сборе анамнеза выясняется, что подобная ситуация была обнаружена и у её сына 12 лет, у которого во время операции по поводу варикоцеле также была зарегистрирована очень низкая (порядка 70%) сатурация, при этом молодой человек активно занимается спортом и также не испытывает проблем с физической нагрузкой. Дополнительные методы исследования: УЗИ сердца - норма, цианоз отсутствует, кровенаполнение ногтевого ложа - норма, патологии дыхательной системы не обнаружено. Повторное измерение сатурации в покое на 3 сутки после операции - 71% (аппарат работает исправно). Регулярно пациентка никаких медикаментов не принимает, артерио-венозные мальформации при внешнем осмотре кожного покрова отсутствуют. В доступной литературе не нашёл объяснения данному феномену. Подозреваю какую-то аномалию гемоглобина, но, опять-таки, никаких достоверных сведений нет. Какие будут мнения? Заранее благодарен.

Есть возможность изменить сатурацию не только на пальце? Например мочка уха

Это, конечно, возможно, но что это даст?

Скорее всего.

Позанудствую.
Пациенту с необъяснимой десатурацией все равно решили давать наркоз на плановую операцию? Отмахнувшись, дескать, неисправный пульсоксиметр? А если он и вправду неисправен, то можно наркотизировать без проблем?

И почему не сделали артериальные газы потом, после операции, если техническая возможность есть?

Если все грозные причины вроде легочной патологии или внутрисердечных шунтов исключены, остаются проблемы диссоциации гемоглобина и структуры самого гемоглобина. Сдвинуть кривую диссоциации до таких цифр сатурации при условно нормальном pO2 может лишь серьезный ацидоз, гипертермия или гемоглобинопатии. У вашей пациентки, думаю, виноваты вариантные гемоглобины. Если не путаю, возможны две большие подгруппы: там, где сродство к кислороду не нарушено, но иной спектр абсорбции света, и там, где сродство к кислороду понижено. Тут то и пригодилось бы SaO2 против SpO2.

А вообще, отдайте пациентку гематологам, они про нее статью напишут.

В таких случаях датчик пульсоксиметра на свой палец одеваете и погрешность работы аппарата снимается. Снижение показателей пульсоксиметра встречал после перенесенных обморожений.

Какой уровень MetHB(если мерили) и что говорят гематологи?В данном случае(и мать,и сын)может стоит подумать о какой-то врождённой метгемоглобинемии?

Пользуюсь датчиком сатурации при первичном осмотре пациентов.Но таких цифр не встречал.

Пользуетесь у всех пациентов?

Коллеги, спасибо, что так активно откликнулись на мой вопрос. Сам я был приглашён к данной пациентке в качестве консультанта, поэтому анамнез, приведенный выше - это лишь описание, выдержка из истории болезни. Я не принимал участия в её лечении, и только при послеоперационном осмотре смог констатировать факт непомерно низкой сатурации и выявить семейный анамнез. Кстати, последующее измерение мной сатурации на ушной раковине принципиально не дало новых данных - 75%. Пациентка остается непонятной, моих знаний не хватает для объяснения данного феномена. Пожалуйста, если у вас есть ссылки на первоисточники, которые подтверждают моё (и ваше) предположение о возможностях некоторых видоизмененных форм гемоглобина влиять на показатели сатурации, обнародуйте их в рамках данной дискуссии. Предположение - это всего лишь предположение, но всё же меня интересуют ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ данные о самом факте существования какой-то врождённой (!) изоформы гемоглобина, поскольку приобретённая патология, на мой взгляд, здесь совершенно маловероятна. Врожденная метгемоглобинемия - что это? Такой нозологии не существует. Может быть, есть ещё какие-то идеи, объясняющие данный артефакт, выскажете, пожалуйста. Кстати, сегодня пациентку выписали из отделения - за отсутствием причин необходимости её дальнейшей госпитализации. Еще раз заранее благодарен.

Не скрою,моих знаний тоже недостаточно,чтобы дискутировать вопросы дисгемоглобинемий в целом,и метгемоглобинемии в частности.Поэтому,просто высказал предположение о врождённом дефекте.Есть такая нозологическая форма или нет-думаю,эксперты разберутся http://emedicine.medscape.com/article/204178-overview Особенности пульсоксиметрии при метгемоглобинемии(врождённой или нет) тоже есть "... Метгемоглобинемия возникает в результате действия на гемоглобин метгемоглобинобразующих веществ. К ним относятся не только определенные яды, но и некоторые лекарственные препараты, в частности нитропруссид натрия или сульфаленмеглюмин. MetHb поглощает красный и инфракрасный свет так же, как и гемоглобин, насыщенный кислородом на 85 %.
При умеренной метгемоглобинемии пульсоксиметр занижает SpO2, а при выраженной метгемоглобинемии показывает величину, близкую к 85 %, которая почти не зависит от колебаний SaO2..."Вопрос,повторяю,сложный и,возможно,мы вообще на ложном пути.Интересно мнение гематологов.

Уважаемый коллега, ищите наследственную патологию гемоглобина, один из вариантов серповидно-клеточная анемия, укладывается в Вашу историю + у сына проблема такого же плана.

"Пользуетесь у всех пациентов?"
Да, у всех.Приобрел по случаю на батарейках,китай.Сверял со стационарным монитором-показатели один в один.

Достаточно пациентов с этой проблемой в регионе моей работы - подобных проблем с сатурацией не замечал.

Были случаи, когда пришлось менять метод анестезии по результатам пульсоксиметрии перед операцией?

У меня данное соображение навеяно после прочтения "Clinical Significance of Oxyhemoglobin Dissociation Curves on the Interpretation of Pulse Oximetry in Sickle Cell Disease" , автор: Lisa Katherine Morris. Кажется понял все правильно. Если ошибаюсь, меня поправят англоговорящие коллеги.

Нет.Нижний показатель-90.Ниже не встречал.Проводил как обычно ТВВА.Может поднимал ПДКВ до 5,обычно ставлю 2-3.Иногда переводил на ручную вентиляцию и проводил 2-3 вдоха мешком.Тригером для ручной вентиляции было снижение сатурации до80-85 через час после интубации,на фоне стабильной гемодинамики.

Unexpectedly low pulse oximetry measurements associated with variant hemoglobins: A systematic review
Очень много гематологии. На мой вкус, даже слишком.
Кстати, реабилитирую KostasKK

Ну так гематологу - гематологово... American Journal of Hematology.

К большому удивлению из предыдущих ссылок узнал, что существует врожденная метгемоглобинемия, и даже с четкими клиническими признаками. За обзор пока что не брался - сильно навороченый обзор, надо будет посидеть и перевести.