Менингококцемия

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем JFK, 29 июл 2015.

  1. Asachi

    Asachi Пользователь

    Почитал. Попробую ответить на много слов, благо больше эмоций, чем информации. Медицина, она конечно, должна быть профилактической. Но, чтобы перед индукцией (не RSI, случайно?:)) профилактически (превентивно) вводили адреналин?!!! Ребенку, который в сознании, с тахикардией 150, с давлением 80\60? После этого какой-то подозрительный коллапс (не было там какой-нибудь аритмии небольшой типа ФЖ?) Правды сейчас не добьемся. Или наоборот, экстремальной бради-, потому что какой-то дядя не велит атропин ввести профилактически? Никто не заметил, что про сердечный ритм как-то скромно молчат? Про альбумин, просто промолчу. Допмин в указанных дозах эффективен в тех случаях, когда проводится грамотная инфузия. А у кого инфузия лишь несколько выходит за рамки физпотребностей, и представлена исключительно водой, тогда конечно, приходится спасаться дозами норадреналина, которые произносятся шепотом, и вызывают "священный трепет". Еще выясняется, что с ацидозом боролись 2 суток. Соды не пробовали ввести? Естественно, Приказа не знали, но cам факт шока, и ВЕ -24 могли бы несколько насторожить. Коллеге Mikos. Повторюсь, но мое кредо - "мухи должны располагаться отдельно от котлет". Если где-то можно себе позволить некоторые вольности, но не в этом месте. Дело в том, что это опасная, социально-значимая инфекция, чреватая быстрым фатальным исходом. Все это усугубляется тем, что чаще это происходит с детьми. Сейчас каждый случай смерти ребенка, получает широкую огласку, глубоко расследуется внутренними органами. Причем расследуется не спеша, годами. Знаю докторов, которые подорвали здоровье на этом поприще, и одного, который не дождался приговора. Так вот, поэтому специально написали этот приказ. Если внимательно его прочитаете, то поймете, что там все правильно. И надо делать именно так. Если не помогает допамин, тогда никто не запрещает норадреналин. Можно даже отразить этот факт в МК. Никто не запрещает фентанил. Кстати, наоборот, прекрасный выбор. Правда, не для седации, а для обезболивания. Участки некроза кожи при МИ - это аналог ожогов 3-4 степени. А адекватное обезболивание приводит к седации. Не надо считать себя 7 пядей во лбу. Делайте, как в приказе, и в случае плохого исхода, это будет очень серьезным аргументом в вашу защиту. И если кто-то любит разглагольствовать о любви к детям, подумайте сначала о своих детях. В местах не столь отдаленных похлебка бесплатная, а зарплата на рабочем месте, не сохраняется. Повторяю, но ссылки на некие гайды и неких "широко известных американских парнях" - это неуместно. Для тех, кто не в курсе, повторяю ссылку на Приказ: http://docs.cntd.ru/document/901724860
  2. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    у меня складывается впечатление, что вы довольно мало сталкивались с септическими шоками не у хирургических пациентов) Без обид. Если организм ребенка выжимает из себя это самое 80\60 на последних каплях эндогенных катехоламинов(а через пять минут подготовки к интубации, налаживания инфузии,и прочая, и прочая это самое АД уже 50\0, все очень,ооочень быстро происходит), то последующая прогрессивная гипотензия более чем прогнозируема. Банальная патофизиология.Сода вводилась. В постах выше это упоминается. Лечите по приказу 1998-го года. Это ваш выбор, в конечном итоге)
  3. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, это да, немного есть, но уважаемый Asachi, согласитесь, что поиск современной литературы, сравнение современных подходов с текстом приказа и т.д. специально для дискуссии с Вами, при том, что Вы всё же троллите (ИМХО - однозначно, жаль, если сознательно) - это ээ... "какбэ" "накладно" для остальных участников.

    Ни при какой инфузии его дозы 1-3 мкг/кг/мин не эффективны.

    Да, идиотизм "некоторых" наших законов мне известен.

    В нашей конторе за последние лет 10 вытащено около дясятка таких больных при одной "потере", в том числе и с моим непосредственным участием в ведении этих больных (пост №22: "...таких на моем личном кладбище около сотни - при таких исходных летальность процентов 40% (если все есть в наличии)". Совсем за дурака не держите.
  4. bigfoot

    bigfoot Пользователь

    Господа, тема превратилась в банальный ср@ч, прекращайте.
    ТС, молоток, а победителей, как говориться, не судят. За мою 14- летнюю практику "выскочил" только один малыш, перевели которого уже на спонтанном дыхании и со стабильной гемодинмикой в область. После ему "подстригли" ушки и дистальные фаланги на ручке". Цветы и конфеты"достались не нам, так и в случае с ТС, думаю.
    Еще раз,молодцы вы!!!
    Про приказы- печаль печальная, порой, хочется придушить " авторитетных Авторов" в МЗ
    Mikos, drzizik и masteral нравится это.
  5. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Собственно, я понимаю дотошный интерес коллег, потому что это ЦРБ и проблема перестает быть чьей-то чужой, из учебника по инфекционным болезням, давно позабытого. Достаточно одного случая, чтобы перерыть весь пабмед. У нас четко встречается по случаю в год на район: взрослые, дети, молниеносные формы, просто генерализованные...То есть какой-никакой опыт есть. Конкретно мы можем ретроспективно отследить шесть случаев, из которых печально закончился один. Из шести гипертоксическая форма встречалась четыре раза. Два оставшихся(менингит у взрослого, менингококцемия без шока у ребенка) распрекрасно выздоровели в инфекционном отделении. Приказов толковых нет, это верно. В принципе, чисто стратегически это была просто терапия септического шока, единственной фишкой специфической для МИ можно назвать гидрокортизон. Политика же головных учреждений вводит в ступор поначалу: рекомендуют тезисы из евро или амерогайдлайнов, потом тычут мордой в приказ. Буквально недавно была свидетелем разбора, где районный доктор ссылается на то, что левомицетин препарат выбора по приказу, а ему на голубом глазу, насколько же давно это уже вовсе не препарат выбора!Притом об антибиотике выбора тупо умалчивают.И на что ссылаются-тоже.Так что по приказу, не по приказу - утопят. Поэтому лучше сразу отработать на эффективность. Согласно велениям разума. Тут приказ почитали по МИ, а вот тут -рекомендации по сепсису(а почему нет?это менингококковый сепсис. Пусть бросят камень.), а вот тут - как работают коллеги за рубежом. Можно подумать, вы истории под приказ сочинять не умеете,хехе.
    Mikos нравится это.
  6. Asachi

    Asachi Пользователь

    Адвокат в помощь, но, учитывая наши реалии, то врач - сам себе адвокат. Так в том то и дело коллеги, приказ, который не утратил юридическую силу - это козырь, нет, это козырный ТУЗ, который спокойно погасит все остальные аргументы. Грубо говоря, можно смело апеллировать к приказу. Но, если некие иксперты будут пытаться топить невиновного врача, тогда пусть оплатят издержки. Будем спокойны, мужественны, и уверены в завтрашнем дне. Где "голубой глаз?" Похоже, кого-то берут на-испуг?
    Приказ. Это прекрасный повод, чтобы сначала отстоять доктора, а потом смело-очень смело послать этих "головных" по месту. Потому что если Правда за спиной, это Сила! При этом, конечно, надо учитывать то, что предметом разборки становятся не героические победы, как данном случае,( кстати, респект ТС), а нехорошие случаи. Офф, конечно. Чисто для размышления, если кто-то не осознал. В данном случае, это причина для награждения (поощрения) врачей. Кто-то не согласен? Если не согласен, значит это, или обыватель, или администратор(хирург). Получается вот такая неприятная для нашего брата картина: Например: - если хирург прооперировал, и больной выжил, (даже если месяц спасали в реанимации) то честь ему и хвала. Случились осложнения....... Реаниматологи немало пыхтели (они же анестезиологи в одном лице) это не в счет. Всего-то исправляли одно неверное движение хирурга. Грубо говоря, если хирург делает свою работу просто нормально,то это приравнивается к подвигу. Вся благодарность ему. Нашему брату, максимум, если не пожаловались, уже сказали спасибо. Несправедливо. Поэтому, коллеги, рекомендую Вам несколько скептически относиться к фразе нашего великого предшественника Гиппократа: "Сгорая сам, свети другим" Слова великого медика и мыслителя Древней Греции, основоположника современной медицинской этикиГиппократа (460—370 до н. э.), который так определил предназначение истинного врачевателя. Фраза-символ самоотверженного служения людям, подвижнического отношения к своему делу.
  7. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    "Вводить бактерицидный антибиотик при грам-отрицательном септическом шоке, это не самое мудрое решение."
    Вот с чего бы такое утверждение? Причем при септическом шоке исключительно бактериологическое свойство антибактериального препарата, да еще и дозозависимое (позволю напомнить, что левомицетин в клинических концентрациях - бактерицидный препарат), да еще и реализуемое исключительно на твердых средах?
    Применение препаратов, нарушающих синтез клеточной стенки не приводит к значимому увеличению именно липида А, как основного патогенетического "виновника", а напротив, прекращая логарифмический рост бактерий, резко уменьшает количество свободного липида А, переводя его динамику в фармакинетику I типа с временем полужизни порядка полутора часов (понятно, что речь идет об адекватной антибиотикотерапии).
    Миллион раз писал об этом и на этом форуме, но феномен Герксгеймера-Яриша-Лукашевича описан для старта лечения сифилиса Яришем сурьмой, а Герксгеймером - красным стрептоцидом (Лукашевича приплели в послевоенные годы, как и Щеткина, Белькоского и т.д. в период борьбы с "безродными космополитами"), и проявляется в кратковременной доброкачественной лихорадке, обусловленной распадом громадных спирохет (это Годзиллы в микробном мире), а не высвобождении липида А, который у спирохет (как и у боррелий - Лайм) настолько укрыт длинными углеводными цепочками, что практически не обладает свойствами ЛПС и при сифилисе и Лайме шоков не описано.
    Если не хочется копаться в англоязычных публикациях, то приобретите на отделение русское издание "The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy" http://www.ozon.ru/context/detail/id/21435749/ - там хоть и перевод 2013 года, но вполне актуален. Многие муниципальные больницы в Москве закупали в ординаторские.
    Последнее редактирование: 30 авг 2015
    troll97 нравится это.
  8. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...если говорить о "национальных особенностях" антибактериальной терапии, то очень малое количество мед.учреждений может похвастать знанием резистентности как госпитальной флоры, так и превалирующих штаммов, в среднем можно утверждать, что рекомендуемые "имени Санфорда (а не Стенфорда - как я часто слышу :) ) таблицы более, чем работоспособны в РФ, кроме бисептола, практически полностью потерявшего свою потенцию (он остался только у ВИЧ-пациентов, даже парентеральную форму не стали перерегистрировать), многие регионы еще и ципрофлоксацин. Понятно, что мы ведем речь о "вменяемых дженериках", кстати весьма радует курганское производство уже долгие годы.
    bigfoot и troll97 нравится это.
  9. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    [​IMG]
    Год спустя :)
  10. Asachi

    Asachi Пользователь

    Хоть и несвежая, но хорошая статья по теме. http://cyberleninka.ru/article/n/so...niyu-tyazhelyh-form-meningokokkovoy-infektsii Как-то внушает доверие, и подумать. Выбор антибиотика. Инфузия: объем, темп, состав (10% NaCl, про глюкозу, соду, альбумин, СЗП, коллоиды). Про диуретики. Гепарин - предупреждает развитие некрозов. Гидрокортизон, доза. Дофамин, норадреналин. Питание энтеральное, парентеральное. И т.д.
  11. Asachi

    Asachi Пользователь

    Не нашел в электронном виде, печатаю из сборника "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" Второй Российский конгресс 2003 год (Михельсоновские чтения). Те же товарищи из Харькова, умудренные большим опытом в этой болезни, Георгиянц М.А. и др. "Длительное время существовали рекомендации по применению левомицетина в качестве препарата выбора при менингококцемии.... проведена ретроспективная оценка историй болезни детей , поступавших в отделение реанимации Областной детской инфекционной больницы г.Харькова с тяжелыми формами МИ в 1999-2002 г. Первая группа - 186 больных - получала стартовую Ит в виде инфузии реополиглюкина, антибактериальной терапии левомицетином 100 мг\кг\сут.... Вторая группа - 157 больных - получала стартовую ИТ в виде инфузии 10% NaCl c 6% р-ром ГЭК 200\0,5, антибактериальную терапию цефтриаксоном 100 мг\кг\сут в\в. ..... Летальность в первой группе составила 8,28%, во второй группе больных - 2,52%." Довольно отчетливая разница, не правда ли? На довольно большой группе пациентов. Не совсем понятно только, что повлияло больше - выбор антибиотика или особенности инфузионной тактики?
  12. dr.taranda

    dr.taranda Пользователь

    Соответствующий вывод.
    Исследование провели, а что рекомендовать по итогу...
    Хотя не думаю, что найдется человек,который пользуется первым вариантом.
  13. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    [​IMG]

    [​IMG]

    Очередной хлопец, год и семь. Вторые сутки заболевания. С момента появления сыпи -1 час. Мама заметила на ягодицах странные фиолетовые пятна и "стеклянный взгляд". Поступил по СМП минуя приемный покой в сопоре, гемодинамически стабильный, но с нарушениями микроциркуляции, которые регрессировали на фоне ИВЛ и инфузии. Менингеальные +1,5 п/п. Будем полечить.
    Falx нравится это.
  14. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...а что не привит?
  15. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    конечно нет
  16. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Детеныш в стабильном состоянии (не считая норадреналина 0,05 мкг\кг\мин и продолжающейся ИВЛ) передан в мудрые рученьки коллег из НИИДИ. Будем позвонить.
  17. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Тяжело на ЭТО смотреть, но, тем не менее, каковы были показания к ИВЛ, кроме "стеклянного взгляда"?
  18. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Сопор-кома I по ШКГ. Признаки септического шока. Никто не будет интубировать ребенка просто так:) Кстати и газы не подкачали. Показания были.
    Falx и Газовщик нравится это.
  19. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Звонили в НИИДИ. Менингококковая природа заболевания подтверждена. Обнаружен менингококк в мазках матери и старшего ребенка. Госпитализированы в инфекцию, лечат носительство.
  20. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    А может причина в другом? Например, как в этом случае? https://life.ru/t/жесть/1071393/aktier_vypivshii_v_rieklamnom_rolikie_vodu_iz_tiemzy_vpal_v_komu

Поделиться этой страницей