Менингококцемия

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем JFK, 29 июл 2015.

  1. Asachi

    Asachi Пользователь

    Если Вы не заметили, обсуждение несколько переместилось в плоскость юридических последствий. Если в Вашем регионе ссылки на некие Холлидей с Сегаром может, еще и будут приняты на клиническом разборе, то у нас это не пройдет. А кто, кстати, эти джентльмены и для кого (каких ситуаций) они составили рекомендации по инфузии? Что-то в упомянутом приказе МЗ их нет. Но, даже без учета этого, по нашей методичке, данный пациент за первые 3 часа должен был получить 750-1050 мл инфузии. Немного больше, чем 450 мл Ваших? И, несколько рановато после 3-х часов олигурию расценивать как ОПН ? В результате, ограничить и без того, недостаточную инфузию. Роцефин (фирменный), тоже, возможно, в Ваших краях найдет одобрение для стартовой терапии шока, но в Красноярском крае - нет. Почему? Потому что рекомендации составляли не медчиновники, а практические врачи с огромным положительным опытом в этой сфере. Про фентанил - коротко. Это не препарат для седации, и он не упомянут в Приказе. Немаловажно также : он ухудшает почечный кровоток. Не настораживает ? Цитата: http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1324.htm требует осторожности ....... печеночной и почечной недостаточности,
  2. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уважаемая JFK, воспользуйтесь "аргументом" - победителей не судят. Вы всё "сделали правильно". Asachi периодически троллит, а Вы "какбэ" оправдываетесь. Я понимаю, вопросы бы "по делу" были бы. Да, приказ действующий, но ему 17 лет. Методические рекомендации, а тем более "указания" не являются "прямой обязаловкой". Более того, такие "перлы" из приказа производят впечатление: "Для профилактики пневмоний, кроме удаления секрета из дыхательных путей, необходимо интратрахеальное введение бронхолитиков, ферментных препаратов (интересно, каких?), массаж грудной клетки, горчичники (?!).", "Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал, литическую смесь (это вообще какая-то ННХ)", "при развитии олигоанурии глюкозо-новокаиновой смеси, ношпа, (офигеваю)", "Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса (нет такого показания для этих препаратов)", ну, и т.д.
    Лично я пока не заметил. Не знаю, как топик-стартёр.
    Эти "американские ребята" "в узких кругах"известны "100" лет. Конкретные рекомендации- для обеспечения нормальной физиологической потребности и "какбэ" не более. В упоминающемся приказе есть таблица физиолог. потребн. в "жидкости", так вот она имеет "опущенное" в приказе авторство, а, опять же, лично я, помню её в 23-м (не точно) издании известнейшего (в мире) ам. уч. по педиатрии Nelson, вышедшего сильно "...дцать" лет назад (есть русский перевод, кажется 31 издания, в 5 томах).
    Думаю, что JFK с коллегами работали ещё и "по клинике", а не по "методическим указаниям".
    Ну, это за рамками моего сознания.
    Ну, вообще бы была бы интересна конкретика не в виде фамилий, а в виде личной статистики "рекомендателей" на 1998 г. - сколько вылечили и сколько похоронили молниеносных менингококкцемий. С интересом бы почитал комментарии dmitrytro по этому поводу.
    Последнее редактирование: 27 авг 2015
    tikko, chpf, Doc_Alex и ещё 1-му нравится это.
  3. sham

    sham Модератор Команда форума

    Господа участники,
    1. данная тема предназначена для обсуждения менингококцемии в свете современных медицинских концепций (методички Гадюкинской кафедры таковыми не являются)
    2. желающие обуждать правовые и организационные аспекты лечения должны делать это в разделе Организация и нормативно-правовая база в АиР
    3. каждое утверждения следует подкреплять ссылками на соответствующий источник, либо указывать, что это ваше личное мнение (как того требуют правила форума)
    Doc_Alex и иван портнягин нравится это.
  4. Asachi

    Asachi Пользователь

    Победитель - кто? В данном случае, похоже, это организм ребенка. Иногда бывает : "больной выжил, несмотря на все усилия врачей". А при чем здесь физиологические потребности и ИТШ ? Работать "по клинике" - это хорошо, но зачем наступать на грабли, если на них раньше наступали, и написали "рекомендации" как этого избежать. И по поводу "современных медицинских концепций". Они есть? Красноярск далеко от Гадюкино.
    Последнее редактирование: 27 авг 2015
  5. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Хех) Септический шок, он же ИТШ не характеризуется гиповолемией в большинстве случаев. Там, стесняюсь напомнить, другой механизм развития. Там на систему микроциркуляции воздействуют эндотоксины. Приоритет с учетом патогенеза отдается инотропной поддержке, а не волемической нагрузке. Мне казалось-это общеизвестно, нет?Про снижение почечного кровотока при применении фентанила вообще комментировать неохота. Инотропы избавляют от такой необходимости. Если желаете, могу вам в личку скинуть документы по печальному опыту лечения ребенка в соседнем районе - расстрельная рецензия НИИДИ, на основании которой сейчас принимается судебное решение. Ни слова о приказе.Вообще)
  6. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Для интересующихся:Malcolm A. Holliday, William E. Segar, THE MAINTENANCE NEED FOR WATER IN PARENTERAL FLUID THERAPY, Department of Pediatrics, Indiana University Medical Center PEDIATRICS Vol. 19 No. 5 May 1, 1957, pp. 823 -832. Пытаются пересматривать в некоторых городах и весях, но и только. Лучшее на территории б/СССР исследование по нормальным потребностям детей в воде (новорождённых в данном случае) - канд. дисс. Э.К. Цыбулькина 1968 г.
    Для Вас есть различие?
    Соглашусь с Вами процентов на 50%.
    "Типа" журналистского штампа на тему "врачи-убийцы" или чёрного врачебного юмора. Обсуждавшийся больной без помощи врачей вряд ли бы выжил вообще или бы выжил с большими дефицитами (типа без пальцев (кистей, стоп)) в лучшем случае.
    ИМХО, как пишется, при том, что после выведения из шока ребёнок есть-пить не будет ещё пару суток, если не более. Мы, совсем недавно, почти такого же пациента (по нозологии - точно такого же), парентерально кормили недели 3.
    Если у Вас есть конкретная критика автора топика и коллег в плане лечения - напишите конкретно и тщательно аргументировано, как Вы написали в случае фентанила. И мы его тоже применяем от новорождённых до ... О том, как "раньше" - перечитайте (если ещё не читали) посты dmitrytro (и на старых форумах тоже)
    Да есть, есть. Например, в UpToDate17, всё, что было известно лет на 5 назад о менингококкцемии написано много страниц, вот только не помню, чтобы там были глюкозоновокаиновая смесь, но-шпа и пентоксифиллин с "сотоварищи".
    MKat нравится это.
  7. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, эт Вы...загнули(?).
    Стесняюсь возразить, но...вот только вода с белками (плазма, наверное) в интерстиций вытекает "почему-то". На форуме картинка (выложенная ещё Лёней Кривским когда-то) стенки капилляра с "дырками" "где-то затерялась". И Alex регулярно писал о несколько другом, по сравнению с Вами. Вы только на НИИДИ ориентируетесь? "Не читайте советских газет" (с) сказано ещё в 1925 г.
    Тогда гады они, рецензенты из НИИДИ, раз ребят из ЦРБ "сажают" (даже при неизвестных мне нюансах). Ребёнка, часом, не из тайги припёрли в конце 2-х суток заболевания?
    Не, Asachi не надо, у него приказ есть 1998 г., мне пришлите, пожалуйста, чем быстрее, тем лучше.
  8. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Ничего не буду возражать про интерстиций, кроме того, что наливаемая мною вода в свою очередь будет точно также уходить в интерстиций. Предлагаю не ловить друг друга на мелочевке) Чай, не дети. В личку скину, ага.
  9. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, вот в этом-то и проблема "всемировая", о чём уже в третьем форуме 15 лет "трём". Предполагавшиеся "затычки" (декстраны и ГЭКи) не "сработали", лекарств от "этого" нет, вот и ищем "золотую середину" между объёмами, составами, вазоэффекторами, инотропами и т.д. и т.п. И, как уже не раз писалось в теме "сепсис и....", будем делать еще достаточно долго.
    С одной стороны - не старался ловить, мне лично это на фиг не надо, с другой стороны, такие "глобальные"обобщения, как "система микроциркуляции" и т.п. у меня вызывают некоторое ээ... раздражение. Люблю максимальную (по-возможности) точность и в изложении в том числе. "Извиняйте".
    Ну, это да, но, тем не менее.
    Большое спасибо заранее, в надежде.
  10. Asachi

    Asachi Пользователь

    Хорошо. Конкретно. Причем не с целью задеть ТС. А если задел, приношу извинения. То, что ребенок выжил, это прекрасно, и вроде бы нечего обсуждать, но тут явно есть шероховатости. Во-первых, роцефин. Вводить бактерицидный антибиотик при грам-отрицательном септическом шоке, это не самое мудрое решение. Оно, конечно, не запрещено, но левомицетин безопаснее. Почему? Потому что, бактериостатический, плюс методичка рекомендует, да и практика это подтверждает. Вывели из шока - пожалуйста, вводите. Если ТС ретроспективно и беспристрастно проанализирует цепь событий, то наверняка возникнет связь: роцефин - обвал гемодинамики. Второе. Явно недостаточная инфузионная терапия, по объему, темпу, и по качеству. Процитирую оппонента из дружественной темы http://rusanesth.com/forums/threads/optimalnyj-vodnyj-balans.484/page-3 где коллега dennismora пропагандировал инфузию 60 мл\кг\час. Это крайность, в результате - "полезные отеки" и т.д. Но, "инфузионная терапия - по физпотребности +100 мл физраствора и 250 -гелофузина стартовых" - это тоже несерьезно. Что привело к избыточным дозам вазопрессоров, ОПН. Истина - посередине. По качеству. С какой целью, не проводилась стартовая инфузия СЗП при ИТШ, который в 100% приводит к ДВС-синдрому? Надо было дождаться анализа из лаборатории с АЧТВ, чтобы принять это решение. Опять таки, обратите внимание, как только, хоть и запоздало, ввели СЗП, появилась положительная динамика. Третье. Седация. Оптимальный препарат при настоящем септическом шоке - это ГОМК. Про фентанил написал, про сибазон - в теме "Реланиум" :) Тиопентал опасен. Пропофол - противопоказан. И еще, я не совсем понял, какие были показания для продолжения ИВЛ, если ребенок в сознании, стабилен, почки работают? Может, как раз из-за фентанила? ИВЛ - показание для микроструйной инфузии фентанила. Микроструйная инфузия фентанила - показание для продленной ИВЛ. Круг замкнулся. :) Шутка, извиняюсь.
  11. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Мама мия) вы в последовательности событий уверены вообще? Не спросили же.Мочи не было исходно. ОПН была уже при поступлении. Это раз. Про роцефин даже не буду комментировать. Все уже сказано. Индукция в анестезию проводилась не роцефином. Кетамином. Роцефин был назначен позже, по стабилизации гемодинамики. Левомицетин давно не препарат выбора. Разве что у нас бы вообще ничего не было.На практике при попытке терапии левомицетином мы ребенка потеряли. Времена для больнички были тяжелые. Не было цефтриаксона. Потеряли при том еще и при обожаемой вами сверхдостаточной инфузии. Где вы последний раз встречали ГОМК? У нас его нет.Более того, как человек переживший продленную ИВЛ на этом самом ГОМКе рекомендую вам забыть это название. Пытка это, а не седация. СЗП перелита в первые сутки. Положительная динамика пошла по совокупности лечебных мероприятий, а отнюдь не из-за назначения плазмы. Насчет доз инотропной поддержки мое личное мнение -речи о передозировке вообще идти не должно,особенно при условии косвенных признаков долитости, вроде ЦВД. Хуже точно не будет. Был шанс выскочить на мегадозах-мы его использовали. Да, нам повезло. Вот и ладненько.Но повезло также из-за: наличия всех необходимых препаратов, приличного респиратора, возможности оценки газового состава артериальной крови, нахождения на нашей территории ОПК с привлечением кадровых доноров.Не каждая ЦРБушка может похвастаться такими возможностями, и очень жаль. Насчет экстубации - в НИИДИ после перевода от нас ребенка отлучили от ИВЛ через неделю. Экстракорпоральные какие-то методы использовали в том числе, врать не буду, не знаю подробностей. Какой был смысл стремиться к экстубации в наших условиях? Если бы его не забрали,отлучали бы через отмену седации и CPAP, не вышло бы, а такая вероятность у пациентов перенесших септический шок есть всегда, то скорее всего была бы наложена трахеостома, затем использована стратегия поэтапного отлучения от респиратора. В целом, все три успешных случая ведения пациентов с менингококковой инфекцией характеризовались крайне-осторожной инфузионной терапией и использованием весьма высоких доз инотропов, ранним переводом на ИВЛ, да-да, с применением седации фентанилом. СЗП, к слову, была использована только в этом случае. Во всех остальных не потребовалась ни клинически, ни лабораторно. Думаю, что все необходимые разъяснения мною даны. Смысла в дальнейшем продолжении дискуссии по вопросам методичек не вижу. С уважением)
    Последнее редактирование: 27 авг 2015
    masteral, Znahar, s4er и ещё 1-му нравится это.
  12. Asachi

    Asachi Пользователь

    Вообще-то вопрос был о показаниях к продолжению ИВЛ? Если были, то какие? Или "в наших условиях" это только интубация, а экстубируют пусть другие? Что-то тут не совсем правильно. Врачи-интубаторы отдают больного врачам-экстубаторам? И еще вопрос. Много слов, произнесено про ужасные мучения пациентов на ИВЛ. От Вас, в том числе. Что, мол, надо седатировать, даже фентанилом. Мне кажется, правильные респираторы не доставляют особого дискомфорта пациентам. Или, Вы считаете, что в SIMV(например) больному дискомфортно, а в CPAP - совсем другое дело? Больные беспокоятся, если испытывают гипоксию. А три успешных случая - это уже можно назвать "собственные клинические наработки". :) В целом, я с Вами согласен. С чем не согласен - написал. Где ГОМК? Он есть, "натрия оксибат", например.
    Последнее редактирование: 27 авг 2015
  13. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, в каждой шутке есть доля шутки, как я впервые услышал от своего покойного первого шефа.
    Да по делу - нормально. Кажется - нормальная и очень даже адекватная "в теме" девушка.
    А где их нет? У меня только сегодня у одного больного их было 3.
    Вот тут у меня лично не хватает компетентности для предметной дискуссии и консенсуса. Не первый раз в этой теме сошлюсь на знания и опыт (насколько мне известно) dmitrytro. Он на "взрослой" менингококкцемии "собаку съел".
    Ну, не лишено оснований, конечно, но у меня есть чисто теоретический вопрос: есть ли доказанная количественная связь между концентрацией эндотоксина грамм-отрицательной флоры в сыворотке и степенью "дырчатости" эндотелия на уровне капилляров? Если нет, то всё пока остаётся на уровне клинических впечатлений (например, "уровень пола" или "плинтуса" по показателям АД. Для кого-то м.б. -40% от средней нормы (это много, но не летально, как правило), а для кого-то -70 и более).
    В целом, с Вами согласен, я бы делал "чуть" не так.
    Это из рекомендаций SSC 2008 г. редакции до нашумевшей статьи об африканских детях с малярией и лихорадкой Денге (от которой даже в Африке не умирают).
    Уже с Вами соглашался. Возможно, но для "стандартного" ребёнка 5 лет последний "объём" где-то 1/4 общего ОЦП, в целом, "для начала", неплохо, но хватает на 2 - 4 часа, что похоже и было.
    "Оченно" возможно.
    Грубо, но просто - очень спорно. Не буду "распредмечивать" своё "заявление", много текста получится. И, кстати, доза плазмы, рекомендуемая в приказе, на который Вы ссылались, на сегодня - полная ...............ня - минимум 20, а лучше 30 мл/кг разовая. Работают, особенно последняя, почти всегда.
    Трудно доказуемо, особенно "после драки". Всегда останется вероятность, причём немалая, явления post hoc, propter hoc.
    Нет в медицине и биологии ничего оптимального без серьёзных и "абсолютных" доказательств. Могло в КМБ просто "не быть в наличии", с другой стороны.
    Ну, да, "какбэ". Даёт (?) в 25% случаев ухудшение контрактильной функции миокарда (мы такого пока ни разу не намеряли, хотя широко применяем, в частности при ЧМТ). Но - эффективен.
    Без комментариев, но... открытый доступ.
    Ну, это к JFK, мало ли, просто могло быть боязно "отпустить" в "свободный полёт". Всегда лучше "переждать", чем повторно в спешке и ажиотаже повторно переводить на ИВЛ.
    Контекст (мой) другой, но, тем не менее - ну, вот и "поговорили". М.б. для кого-нибудь и с пользой.
    Asachi нравится это.
  14. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Инородное тело в трахее не сочетается с комфортом. Это, банально, больно. Насчет же цитирования Заповедей анестезиолога-тоже не к месту) На третьи сутки появилась договоренность с федеральным центром, детским инфекционным стационаром о возможной транспортировке в условиях реанимобиля туда для дальнейшего лечения, если дитя будет сочтено транспортабельным. Экстубация только-только научившегося держать давление без инотропов человека была, мягко говоря, неуместна. Перевод осуществлен специализированной бригадой, на транспортном аппарате ИВЛ. Или мы должны были задержать ребенка в неспециализированном стационаре до экстубации? Типа, вот еще, зачем ему федеральный центр, сами с усами, так что ли?))Более того, на транспортировку коллеги заседатировали его по самые уши. И, как я уже упоминала, продленная ИВЛ потребовалась далее. Экстракорпоральщина, снижение концентрации липида А, комбустиологи и прочее шаманство не в нашей компетенции, увы
    masteral нравится это.
  15. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    JFK, не "кипятитесь", пожалуйста. Это уже, кажется, эмоции. Выше я написал - "всё правильно сделал" (правда, меня никто не поддержал в таком заключении), но, тем не менее.
    А м.б. не "увы", а даже и хорошо. Известная вещь (не в медицине): чем сложнее система, тем значительнее вероятность выхода из строя или сбоев в работе.
  16. Asachi

    Asachi Пользователь

    Не флейма для, а истины ради. Зачем "превентивная" инфузия адреналина? В Приказе прописан только допамин 1-7 мкг\кг\мин, и только в случае отсутствия эффекта от стероидов, коррекции ацидоза. Ладно, если Приказ уже не указ. Но, даже в общих рекомендациях по лечению септического шока для инотропной поддержки рекомендуется добутамин. Вазопрессор норадреналин, как вынужденная мера, конечно показан. Но, при этом не надо забывать про:http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_40536.htm
    Противопоказания
    тромбоз брыжеечных и периферических сосудов в связи с риском усугубления ишемии и увеличения зоны инфаркта;
    Побочные действия
    При введении Норадреналина Агетан могут возникнуть следующие симптомы:
    - ишемические нарушения вплоть до некроза, вызванные вазоконстрикцией и гипоксией тканей, а также обусловленные экстравазацией;
    То есть, норадреналин сам по себе способен вызывать трофические расстройства, а тут все это ложится на основное заболевание. Может, разумнее было опять-таки начать с допамина? Не посчитали нужным вводить СЗП до анализа АЧТВ, но Альбумин вполне можно и нужно ? Целевой уровень ЦВД рекомендуется примерно 8 мм рт ст (по нашему примерно 110 мм вод ст). PS. Прошу вопросы эти считать риторическими, но не считать это троллингом, флеймом и т.д. Чисто для того, чтобы кто-то когда-то задумался в острой ситуации.
  17. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Все очень просто. Любой практикующий интенсивист сталкивался или столкнется с шоком. Ребенок поступил в состоянии декомпенсации, его смерть без оказания помощи была вопросом минут, а не часов. Благо не первый он такой. Перевод на ИВЛ был необходим. ВСЕ анестетики в данном случае отрубят остатки симпатики. Мы ждали катастрофы. Поэтому и применено слово ПРЕВЕНТИВНЫЙ.Мне немножко лень отыскивать вам сведения о малой эффективности адреналина и дофамина в условиях ацидоза. BE было -24. Адреналин тупо не действовал. В таких условиях всевозможные ишемические некрозы остаются академическим текстом. Реальность требует эффективности.Норадреналин сработал. В дофамине я в принципе особого смысла не вижу, особенно в такой ситуации. Зачем работать предшественником норадреналина, когда есть норадреналин?)Быстро компенсировать ребенка по газовому составу артериальной крови не получилось - это была двухсуточная маета, со взлетами и падениями, которую описывать подробно нет смысла. Не забудьте также, что в уме мы имели в виду и синдром Уотерхауз-Фридериксен, хотя это неочевидно. Но характерно для этой напасти. Был у нас ребенок, который болтался на норе две недели. Тоже МИ, тоже шок, тоже в пятнах с головы до пят. ДВЕ НЕДЕЛИ. Откровенно говоря, на него забили все старшие товарищи. И одинокий интерн упрямо продолжал его лечить. Когда парня переводили с реанимации, старшим товарищам было неловко. У нас общая реанимация, с одной детской койкой. К детям довольно трепетное отношение. Психологически сложнее счесть ребенка безнадежным.
    Альбумин применяется при гипоальбуминемии, которой не было. Преумножение сущностей никого не доводило до добра.
    UPD: допмин в дозе 1-7 мкг\кг\мин - это по-моему вообще за гранью. Пусть составлявшие данный приказ сами себя в септическом шоке так полечат)Они там "почечные" дозы не упоминали?
    Последнее редактирование: 28 авг 2015
  18. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уважаемый Asachi, я конечно, не JFK, но тема мне интересна и я за ней слежу. Вот в этом я начал сомневаться:
    . Почему? Во многих своих первых постах (каюсь, читал не все почти восемь сотен) Вы нередко писали о клиническом мышлении, клиническом опыте, "клиническом творчестве" и т.п., а тут с эпилептоидной навязчивостью (простите, ничего плохого не имею в виду) "нажимаете" на старый приказ, который вряд ли будет пересмотрен в обозримом (мной, например) будущем. Вот неужели Вы сами работаете конкретно так:
    ? Стероиды - не кардиотоники в принципе, хотя и могут обладать кардиотоническим эффектом, неуправляемы. Устранить ацидоз на фоне "синдрома низкого сердечного выброса" в целом может быть значительно труднее, чем без него. И мне очень интересна доказательная база "работы" доз допамина (дофамина, допмина) 1 - 4 мкг/кг/мин.
    Ну, Вы правы, правы, и не только Вы, но я лично сомневаюсь, что у JFK с коллегами добутамин в достаточном количестве лежит на полке. В этой "струе" провокационный вопрос Вам: в "маленьком городе в сибирской глуши" нитропруссид натрия лежит на полочке отделения реанимации?
    Всё, что касается норадреналина Вы уже писали, только без цитат из РЛС. Не сомневаюсь, что ТС в курсе дел. А вот это:
    норма взрослых. Для описанного ребёнка средняя величина нормы процентов на 25 ниже, а допустимых пределов при выведении из шока, тем более данного типа, никто не знает.
    Что-то я в этом несколько засомневался. Слишком много повторений одного и того же и даже в одном ракурсе.
    А вот тут согласен.
  19. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    норадреналин-предшественник адреналина,хехе. Всегда полезно помнить биохимию, даже в флейме:p
    Mikos нравится это.
  20. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Да-а-а, подловила, так подловила (в смысле - меня). Ошибку "снёс".

Поделиться этой страницей