Менингококцемия

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем JFK, 29 июл 2015.

  1. Doc_Alex

    Doc_Alex Клуб RSA RSA

    Во истину, век живи - век учись...
  2. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...таких на моем личном кладбище около сотни - при таких исходных летальность процентов 40% (если все есть в наличии).

    Ликвор санируется (подразумевается цитоз, а стерильным он становится уже после 1-2 инъекции антибиотика) все же к дню 10-му.

    Пока менингококк, в отличие от другой нейссерии - гонококка (у негров последний дает очень похожую генерализацию с такой же сыпью), остается клинически высоко-чувствительным к пенициллину и "далее - везде". (с ограничением пенициллина в приказе - это известный анекдот проф.Венгерова Ю.Я., который перепутал менингококки с пневмококками в своей докторской от 78 года. Левомицетин в рекомендуемых дозах имеет бактериологическую характеристику как бактерицидный препарат.). При доступности сегодня цефтриаксона, удобство последнего и особенности распределения делают пенициллин уже не нужным.
    Дистальные некрозы (фаланги, пятки, кончик носа, ушные раковины, пенис) - обычное проявление самой инфекции с множественными отсевами, васкулитом и индукцией мембранатакующего комплекса комплемента. За свою практику мы дважды получили самовар - жуткий жаргон местных компустиологов после удаления стоп и кистей :(.

    Да, самое главное, наконец-то стала доступна конъгированная вакцина от менингококка (кроме серотипа В) - МЕНАКРА - это существенное достижение, теперь можно прививать не только по эпид.показаниям, а и планово - профилактически (цен еще не знаю).
    Последнее редактирование: 1 авг 2015
    bigfoot, drzizik, JFK и ещё 1-му нравится это.
  3. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...девочка через год после перенесенной МИ, МК, ИТШ III, перед плановой второй пластикой лица (1992 год), первая пластика век левого глаза была на 15 день заболевания (практически полный некроз нижнего века с риском "сухого глаза").

    Вложения:

    • 1after.JPG
      1after.JPG
      Размер файла:
      88,2 КБ
      Просмотров:
      0
    Asachi нравится это.
  4. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...подобная "сыпушка" и шок намного реже, но может встретиться у спленэктомированных и быть вызвана не менингококком, а стрептококком (реже стафило) с весьма затейливой резистентностью к антибиотикам, что является еще одним "жирным плюсом" к цефтриаксону, а по хорошему к "меропенему+ванко" до получения "ФИО микроба".
  5. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Вижу, что вы очень в теме. Возможно - даже НИИДИ)У меня два вопроса: проводились ли исследования по выявлению угрожаемого фенотипа? Ну, чтобы четко выявить группу детей, подлежащих настоятельному вакцинированию? Потому что, когда мы изучали карты заболевших детей из поликлиник, всегда выявлялось какое-то иммуннологическое неблагополучие анамнестически: перенесенный анафилактический шок, какие-то извращенные реакции на плановые прививки, непереносимости каких-то пищевых белков. Спленэктомированные вот, кстати.Намеки на сильную, но неправильную иммунную систему. Никогда не приходилось изучать вопрос с такой позиции, все мои смутные ощущения окрашены в мистицизм в условиях отсутствия информации по вопросу. Самостоятельно не рыла. И - дети переболевшие каким-нибудь назофарингитом наверное не считаются.
    Последнее редактирование: 1 авг 2015
  6. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    ..просто представила как я у ребенка, на которого дыхнуть боюсь пилю трубу скальпелем, потом в неровную дырку пихаю коннектор, аппарат пищит...бррр)
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    Я не специалист в инфекционных болезнях, я дилетант, иногда дежурю. Но, сколько видел менингитов, тяжелых, ни разу не нашел одобрения у профильных врачей вводить антибиотик "эндолюмбально". Хотя, нейрохирурги успешно это делают. У Вас есть опыт?
  8. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    Эндолюмбально - я еще застал в конце 80х достаточно распространенное использование, и катетеризировали, и дренировали, и сорбировали ликвор, и постоянно вводили в бассейн сонных артерий - никакого преимущества по сравнению с адекватной системной терапией получить не удалось, посему насилие над ликворным пространством было завершено. Просто появились хорошо проникающие антибактериальные средства.
    Дольше всех держалось эндолюмбальное введение специальных форм стрептомицина при туберкулезном менингите (просто устойчивое выражение, на самом деле там всегда и обязательно менингоэнцефалит - гематогенная диссеминация). Кроме 1 года жизни, туберкулезный менингит это практически всегда синоним миллиарного диссеминированного туберкулеза, а когда его становилось видным на той рентгеновской технике - это был уже далеко зашедший процесс с патогномоничной гиперликворопродукции, посему все равно ежедневно тогда было принято "выпускать ликвор" и вводить стрептомицин. Но те благодатные времена наивной микобактерии давно прошли, мы преодолели природу и развели китайский казуистический полирезистентный штамм через нашу пеницитарную систему по всему миру, поэтому стрептомицин давно потерял свою актуальность, с чем закончилась и эра эндолюмбального введения. Сегодняшняя визуализация позволяет увидеть диссеминацию на 2-4 недели раньше, чем в прежние годы, поэтому и сегодняшние схемы химиотерапии туберкулеза намного более эффективны и не требуют эндолюмбального применения.
    Вплоть до середины 90х 90% всех гнойных менингитов в СССР-РФ были менингококковые, а значит пенициллин был "царь и бог". Сам пенициллин очень плохо проникает через ГЭБ, но весьма безопасен, почему и прошел трюк В.И.Покровского, впервые предложивший резко задрать дозы пенициллина в середине 60х: так появились дозы 300-500тыс.ед./кг (американцы пошли дальше и доводили дозы до 150млн/сут, но у них смена этиологии гнойных менингитов произошла в конце 70х - так они пытались преодолеть резистентность пневмококков к пенициллину, пока еще не пришла III генерация цефалоспоринов) - это исключительно отечественное изобретение было принято всем миром, как и предложенная им классификация МИ. Но с менингококком это хорошо срабатывало - хлипкий, и того времени, пока при воспалении проницаемость для "гипердоз" пенициллина была достаточной при 12-кратном введении была вполне эффективной. Изменилась этиология гнойных менингитов, пенициллин (и другие полусинтетики) потеряли свою актуальность. Поэтому на сегодняшний день пользуемся антибиотиками достигающими значимый концентрации и в ликворе.
    Именно от американцев 70х с их этиологией пришла старая методика - пункция/окраска по Граму и сразу введение одновременно пенициллина и левомицетина - если при микроскопии ликвора будет грам- диплококк - значит это менингококк и продолжаем только пенициллином, если грам+ - то значит пневмококк и продолжаем хлорамфеникол :). Что на сегодняшний день переродилось в меропенем+ванко :).

    У нейрохирургов ситуация значимо другая - у них нередко травматически/операционно порушен ГЭБ и они просто применяют методы "гнойной хирургии" с "промыванием полости раствором антибиотика". А там уж как повезет :) - будут ли кисты, какова будет ликвородинамика и т.д.
    bigfoot, chpf, drBob и 4 другим нравится это.
  9. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    Нет, географически не НИИДИ :). НИИДИ - очень неравномерно, да еще с ленинградским синдромом - там есть отменные специалисты, с которым я почту за честь поздороваться, но еще очень много схоластики и комплексов, хотя в последние годы в ОРИТ пришли отличные ребята (тот же Костя Серебряков и другие), надеюсь, что и в ОРИТ (а не только мультипраймерам ПЦР, да контрабанде дифтерийных образцов в Англию) там будет чему поучиться :). Я родом из почившего в бозе программы интенсивной терапии инфекционных болезней клинического отдела ЦНИИЭ.
    Фенотип, на мой взгляд, дело "тухлое", а красивые генотипические благопожелания со времен PIRO и наших калужских сидельцев пока остаются только in vitro.
    Особняком стоят нечастые дефициты коплемента (чаще терминальные компоненты), которые многократно болеют МИ (правда без ярких шоков - у них дефектный МАК) - они первейшие кандидаты на повторные бустеры.
    Пока еще никому не удалось создать работающую вакцину прости серогруппы В (там практически голый липид А без углеводных хвостов) - эта проблема остается открытой.
    Предыдущее поколение вакцин не давала стойкого иммунитета и использовалось только по эпид.показаниям - к примеру, очень удачное применение при вспышках серотипа С в Испании в 97-99х годах, перед путешествием в "менингококковый пояс". Появление же конъюгированных вакцин дает новую возможность - плановое профилактическое применение с долговременным иммунитетом. Ну это как при пневмококках - была доисторическая "лечебная" вакцина Пневмо23 с неясной эффективностью, а пришел сначала Превенар7, а потом и 13 - и стали прививать детей, да даже вошло в прививочный календарь (ну, это дело политическое :) ).
    Так что, показание к конъюгированной вакцине против менингококка - проживание или визит в "менингококковый пояс". Первый личный опыт показал, что вакцина весьма реактогенна (лихорадочные реакции и недомогание ближайшие пару дней).
    drzizik и Mikos нравится это.
  10. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...изначально классификация генерализованных форм В.И.Покровского была исключительно клиническая (почему и получила распространение и признание), и подкупала своей простотой и удобством: есть форма преимущественно менигококкемии - когда возможен ИТШ и высокая летальность, есть преимущественно только менингиты - когда все быстро выздоравливают при антибиотике, и есть смешанная, которая потяжелее просто менингита, но без ИТШ.
    Потом все это обросло кандидатскими/докторскими и пошли формальности: при любой менингококкемии на секции можно найти признаки менингита (тропность менингококка к сосудистым сплетениям) даже при смерти через 2 часа от первого недомогания, и при менингите можно с лупой найти хоть один элемент геморрагической сыпи (ведь происходила гематогенная диссеминация назофарингита).
    Поэтому границы между формами генерализованной МИ сильно стерты, и уже не докажешь (да это и не принципиально), что это "преимущественно менингит", а два одиночных геморрагических элемента роли не играют :). К тому же, при поступлении нередки тяжелые микроциркуляторные нарушения кожных покровов, которые сильно маскируют выраженность сыпи, что создает значимые трудности с оценкой на момент поступления.
    Так что академично проще поставить всегда "смешанную форму" :).
    Клинически значимо, что если пациент при поступлении не имеет картинки ИТШ и будет получать антибиотик - то он всегда должен выздороветь.
    Понятно, что от ятрогенных проблем никто не застрахован, и я припоминаю штук 5 трупов взрослых, которые катались между стационарами с банальным менингитом толком без антибиотиков до дислокации, как и дюжину случаев пары дней нарастания сыпи несмотря на хлорамфеникол, либо традиционную необратимую глухоту (до антибиотиков были целые глухие деревни после МИ) при запоздалой диагностике и большой отсрочке антибиотиков.
    Пока остается лишь "молиться", что после ожидаемой "волны" МИ с 60 годов до середины 90х (через ОРИТ и два отделения проходило около 2 000 в год) больше волн по малопонятным причинам не наступило, а появившаяся профилактическая (а не эпидемиологическая) вакцина позволит забыть о МИ, как о страшном сне, когда наши сестры старались как можно быстрее родить по второму-третьему ребенку, увидев, что бывают ситуации, что с утра ребенок абсолютно здоров, а к обеду уже написали посмертный.
    ASB, drzizik и Mikos нравится это.
  11. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Аж передернуло меня ...
  12. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    А вот это вряд ли. "Вспышечку" дифтерии помните в начале-середине 90-х п.в. и количество смертей в Мск.?
  13. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...ну похоронили мы с 90 по 93 (все приказом проходили через наш ОРИТ) шесть десятков дифтерий (на мой взгляд - 2/3 из них были ятрогенией - классическая сывороточная болезнь из-за приказного увеличение дозы сыворотки на порядок), но буквально за пару лет "допрививали" и задавили по Москве.
    И это с "особенной" только антитоксической вакцинацией, доступной для дифтерии, когда требуется набор значительного коллективного иммунитета. А с нормальной вакциной можно будет "задавливать вспышки" буквально за месяц. Вот только цены не знаю.
  14. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Удивительно, как такой беззащитный нестойкий микроорганизм вызывает такие свирепые разрушительные вещи.
  15. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    По поводу "генов". Всегда у родителей при сборе анамнеза одним из первых был вопрос - "есть ли братья/сестры". Нередки были генерализованные формы у братьев, сестер, проскочило даже трое однояйцевых близнецов. Сразу по двое никогда не умирали, видимо срабатывала сразу назначаемый профилактический амоксициллин.
  16. dmitrytro

    dmitrytro Пользователь

    ...он просто хлипкий, у него самый малый фрагмент углеводных хвостов, которые практически не прикрывают липид А, что и объясняет столь бурную реакцию на него. Сравните с другим вялым и неповоротливым, но и "не пришибаемым" микробом (с огромными углеродным хвостами) - возбудителем синегнойной инфекции - там требуется много дней болезни, пока "доболеет" до "шока".
  17. Asachi

    Asachi Пользователь

    Возвращаюсь к этому случаю, чтобы прояснить некоторые моменты. Что касается менингококцемии, то вроде бы, никто не отменил приказ МЗ http://docs.cntd.ru/document/901724860 ? На основании этого приказа, наши местные профессора составили http://docs.cntd.ru/document/901724860 методические рекомендации. В случае неблагоприятного исхода с пациентами детского возраста, автоматически возбуждается уголовное дело. Профессора, которые составили данные "рекомендации", имеют серьезный авторитет (оправданный) в своей специальности, и они же, будут рецензировать историю болезни. Эксперты, которые реально могут влиять на работу весов правосудия. В данной гипотетической нехорошей ситуации, у них могли возникнуть вопросы. 1. Почему роцефин, когда в методичке левомицетин для стартовой терапии, и никаких гвоздей ? 2. Почему "фентанил микроструйно для седации" ? И что это такое? 3. Почему такая инфузия: "по физпотребности +100 мл физраствора и 250 -гелофузина стартовых"? Инфузия в данной ситуации должна быть такой:
    1. Инфузионная терапия из расчета 70-90 мл/кг/сутки. Вначале растворы вводятся со скоростью 30-40 мл/мин до подъема систолического давления до 70-80 мм.рт.ст., затем 10-15 мл/кг/час, т.е. ребенок 1 года (10кг) за первые 5 минут получит 150 мл,в последующие 2 часа – 200 мл, итого – 350 мл, затем - остальное количество от суточного объема инфузата под контролем артериального давления, медленно в течение суток.
    2. Помимо коллоидов и кристаллоидов, обязательно вводится свежезамороженная плазма 10мл/кг.
      Ответы есть?
    Последнее редактирование модератором: 26 авг 2015
  18. drager

    drager Клуб RSA RSA

    К авторам, плиз
  19. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Хехе) Региональные методички это вообще-ЧТО? мы пользуемся методом Холлидей -Сегар.
    [​IMG]
    Считаю это вполне удобной штукой для рутинного использования, плюс методика рекомендована уже нашими региональными стандартами.В нашем случае вес ребенка-20 кг. (960+480=1440\сут=60 мл\час) За первые три часа ребенок получил около 450 мл. В дальнейшем с учетом развития ОПН объемы были ограничены. Не особенно расходится с рекомендациями ваших местных медчиновников, не так ли?) Седацию фентанилом и сибазоном считаю обязательной.Кстати - седатировать микроструйно мы его начали уже после достижения цифр АД 110\130 \ 90\60. Ни одно живое существо не заслуживает мучительного пребывания на аппарате искусственной вентиляции в сознании, сопротивляясь аппарату ИВЛ, испытывая боль и ужас.Ни ребенок, ни взрослый. Если оно уж к медикам попало, а не к вивисекторам. В нашем регионе это стандартная методика.Дозировать можно и по минимуму, тем более девайсы для микроструйного введения есть. Погибнет-так без боли. Выживет-так во сне. Плюс фентанил косвенно помогает оценить истинный масштаб катастрофы и на его фоне особенно заметна нормализация своей собственной выработки катехоламинов, но это уже личное мнение.Через несколько дней мы перешли на более рекомендованный в таких случаях тиопентал - когда позволила ситуация. Фентанил мне также нравится тем, что я могу более четко оценить сознание - больной по стабилизации в состоянии общаться жестами, спокоен, комфортно себя чувствует. Кому что нравится. Менингита у нас как бы не возникло - это я так, к слову.
    Цефтриаксон(роцефин)- один из трех антибиотиков рекомендованных вашим же приказом http://docs.cntd.ru/document/901724860 таблица 2 документа.
    СЗП переливалось. Об этом упомянуто в топике. На основании приказа 183н Минздрава РФ СЗП переливается при развитии ДВС-синдрома. Когда он развился, гемотрансфузия была произведена согласно возрастным рекомендациям. ДВС-синдром доказан клинически и лабораторно.Поэтому смысла ваших претензий, уважаемый коллега, немного не уловила) Пенициллина у нас лет пять как нет, так что наш выбор вполне очевиден.
    dmitrytro, bigfoot, Znahar и ещё 1-му нравится это.
  20. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    UPD: поняла ваше недоумение по поводу фентанила. После седации -катастрофический обвал гемодинамики(с) Уточняю - все это случилось на фоне индукции в анестезию при интубации(кетамин). Пациент-то в сознании. Около часа отскребали давление от пола играя дозаторами и инотропами вкупе с инфузией и гормонами. Фентанил был назначен на фоне достижения целевого АД(систолическое выше 100). После чего пришлось поиграться с дозаторами еще раз по понятным причинам. Симпатику мы отрубили и АД показало свое истинное лицо. В целом, на изумительных дозах инотропов мы проболтались около 2-х суток. АД стало четко нормализовываться, когда ребенка удалось размочить- дозы норика непрерывно снижались до полной отмены впоследствии. Тем не менее повторюсь - дергающийся, не синхронизированный к аппарату ИВЛ ребенок представляется мне издевательством над ним, а применение релаксантов у человека в сознании-издевательством вдвойне.В выборе препаратов для седации мы ограничены фентанилом, тиопенталом, сибазоном. В первые трое суток на фоне олигурии была тенденция к гипернатриемии, тиопентал соответственно не являлся хорошим выбором. На фентаниле он был довольно неплох: спал, мог жестами показывать да\нет, интубационная трубка ему не мешала.
    bigfoot, Znahar, MKat и 3 другим нравится это.

Поделиться этой страницей