Менингококцемия

Хочу поделиться случаем, прошедшим у нас этой весной.
Мальчик Б. 5 лет, поступил в отделение реанимации нашей КМБ около 13:30 25 марта этого года в крайне-тяжелом состоянии обусловленным септическим шоком.


вот такого он был вида.
Анамнез - заболел во вторник, за день до этого: сопли, кашель. Родители обращались к врачу, назначено лечение ОРВИ. Вечером-температура около 39,5 не сбивается обычными средствами. Вызвали бригаду СМП. Доставлены в инфекционный стационар, где снизили температуру, и с рекомендациями отпустили домой. Около 12:00 следующего дня на ногах появилась сыпь, мать вызвала СМП и ребенок незамедлительно доставлен в ОАР минуя приемный покой с венфлоном в вене. На ДГЭ введено 40 мг преднизолона.
При поступлении: в сознании, оглушение. Называет свое имя. АД 80\60 ЧСС 150, стонет. Сыпь распространяется на глазах. Незамедлительно интубирован с седацией кетамином в возрастной дозировке+сибазон, переведен на управляемую вентиляцию.Седация - фентанил микроструйно. После седации, несмотря на превентивное начатую инотропную поддержку адреналином в дозе 0,2 мкг\кг\мин, и микроструйную инфузию солукортефа 10 мг\час - катастрофический обвал гемодинамики, все это еще и на фоне инфузии. Ситуацию удалось поправить норадреналином но страшенной дозой в 5 мкг\кг\мин. АБТ -роцефин 80мг\кг\сут в два введения, инфузионная терапия - по физпотребности +100 мл физраствора и 250 -гелофузина стартовых. Мочи не было, по достижении АД в 110\70 и ЦВД+5 см начата болюсная стимуляция фуросемидом-безуспешно.
Ночь -развитие ДВС-синдрома, в анализах -увеличение АЧТВ и тромбоцитопения. Одногруппная плазма и тромбоконцентрат нашлись, перелиты. Удалось справиться.

сыпь с тенденцией к распротсранению и слиянию

Настроения похоронные. Однако, путем плясок с бубнами к утру получаем мочу.

и появляется просвет. Снижается доза норадреналина до выговориваемой без священного трепета.
Вид у нас вот такой.


потребовалось повторное переливание СЗП и далее показатели системы свертывания нормализовались. Находился у нас еще четверо суток. Доза норадреналина плавно снижалась. Седация фентанилом продолжалась вплоть до перевода в институт детских инфекций. Диурез далее не форсировали. Получал 2\3 ФП инфузией и энтеральное питание Нутрикомп энергия в объеме до 1 л с водой. Отмена солукортефа через 48 часов после начала инфузии.
Честно сказать-жуть страшная эта самая МИ. В дальнейшем - мальчик от МИ выздоровел, лечился в хирургическом стационаре по поводу некрозов пальчиков н\к, после выписки домой ничего о нем не слышали.

Дай Бог Вам здоровья!

если начинать копатся то - то инфузионную терапию наверное следовало вести не в обьеме физпотребности а в двойном-тройном ее обьеме - может тогда и удалось бы избежать столь высоких доз нора.. а вообще надо снимать перед вами шляпу

да куда ее в таком объеме когда у нас мочи не было( Сначала струйно лили все что можно, остановились когда ЦВД стало 15 см, все поверить глазам не могли...Мочу, страшно сказать, получили с помощью соды, маннитола и молитвы. На ацидозе как-то не действует фуросемид - таких случаев за несколько лет прошло шесть,у 1-го взрослого и пятерых детей, очень тяжелых-три. Одного ребенка потеряли. Почки так и не удалось завести, адреналин ведрами, гормоны ведрами, терапия отчаяния...Ребенка раздуло в три раза от исходного, на вскрытии в полостях-вода-вода-вода, все заплыло, вообще все. Поэтому учитывая тот жуткий опыт решили не считать безудержную инфузию панацеей, все же механизм септического шока не так чтобы уж гиповолемический. А оба случая успешного ведения гипертоксической формы МИ - вот они. С разумными ограничениями по объему жидкости и намерением всегда помнить о том, что давление валит надпочечниковая недостаточность, не гиповолемия. Ну откуда ей серьезной развиться за два-три часа даже и у ребенка? Не блевал, пил, ел. Ну, лихорадил. Плюс триста болюса в первый час -с лихвой!

Была ли возможность проводить заместительную почечную терапию ? Игра в "бутылочку "тупиковая ветвь интенсивной терапии имхо , недавняя Cl. Per fringers мне это убедительно показала , а так круто конечно уважуха

Нет.Мы деревенская больничка. А город ждал исхода-нетранспортабельный жеж!Лично я охотно перевела бы его сразу же после стабилизации гемодинамики туда где такая возможность есть. Но решаю это не я.

Совершенно верно. Это к вопросу о "полезных отеках" и "отравлении водой" при лечении септического (инфекционно-токсического в данном случае) шока.

Да молодцы, что тут говорить!

Так как ставили ОРВИ, то антибиотики до реанимационного отделения не получал? Цефтриаксон 80мг\кг\сут - большую дозировку не стали применять? Ликвор не санировали? Просто "...за несколько лет прошло шесть" - опыт накопили.
PS Разбор, наверное, назревает : " ...Доставлены в инфекционный стационар, где снизили температуру, и с рекомендациями отпустили домой."

На 80-ти мг был в первые сутки из соображений анурии) Затем было по 100 мг\кг. Ликвор санировать-это как? Эндолюмбально что ли? В настоящее время метод не применяется. А также такой момент-у ребенка не было менингита.Диагноз:Менингококковая инфекция. Генерализованная форма. Менингококцемия. Сепсис. Синдром Уотерхауз-Фридериксена.Септический шок. СПОН. Кстати менингококцемия без менингита отчего-то протекает злее, чем с наличием менингита, почему так-не знаю. Ликвор при менингитах санируется окончательно дню к 18-му .Вообще, в гайдах рекомендован цефотаксим, но его в отделении не было, зато был фирменный роцефин, на курс лечения хватало, так что выбор был обусловлен реалиями. Есть в сети козырный советский фильм со всеми прелестями соцмедицины, однако там есть масса примечательных моментов. Например, четкое разграничение форм заболевания, суровость действия пенициллина в те все еще благословенные ,в смысле резистентной флоры, времена, гидрокортизон насыпаемый в капельницу...Охотно делюсь)

Про антибиотики.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign102.pdf вот например тут есть об этом.
http://eprints.soton.ac.uk/59294/ и вот тут.
http://www.cochrane.org/CD005437/AR...-for-suspected-cases-of-meningococcal-disease
ну как-то так. Особо не разгуляешься. Местные приказы озвучивают левомицетин и цефтриаксон.
Насчет побивания камнями инфекционистов - а за что? Все знают, отчего до появления сыпи диагноз неочевиден. Хорошо было бы, конечно, всех сопливых красить по Граму, но все это делается при наличии эпидобстановки соответствующей. Вот у нас произошел несколько лет назад случай, трагический, когда было три повтора по СМП, и на третьем ребенка с типичной сыпью привезли в стационар с диагнозом: ОРВИ(!)Это да. А разбор...Разбирают погибших) А тут на ус намотали, между собой обсудили, все. Скорики отработали хорошо, все вовремя. Кстати, кажется теперь по СМП антибиотики не принято вводить при МИ. Принято гормоны и инфузию. Но точно не знаю, врать не буду. Помню про левомицетин на ДГЭ-мол, бактериостатик, массивного разрушения микробных тел до поры не вызовет....Думаю, немало назофарингитов менингококковых в нашей болотной местности проходит где-то вне больницы самостоятельно и совсем не так драматически. Не бежим же мы с каждым весенним чихом сдавать мазки.

Судя по картиночкам обошлось без ампутаций?

Кажется-ногтевые фаланги. Точно не знаю.

Кстати некроз - это доза нора или специфика кокцемии?

Специфика. А вообще есть мысль, что "нор" не нужен на ранних стадиях (когда появляется мысль о диагнозе), а нужен вазоплегик, так как в клинике "триады Уоррисома" есть "ледяные конечности", что есть, вероятнее всего, тяжёлая вазоконстрикция, а не плегия.

выбирая между ледяными конечностями и ледяным бездыханным телом многие из нас выберут первое)

Хочу также обратить ваше внимание на характер сыпи. Вот мальчик 4 мес. Поступил также в крайне-тяжелом состоянии, но в течении пары десятков минут удалось стабилизировать АД божескими дозами адреналина с последующим отказом от инотропов. Вот там далее был выявлен менингит.

исход благоприятный. Ребенок выздоровел, посещает детский сад.
А вот случай, закончившийся трагически через несколько часов от момента поступления.

Молодцы! Но интубационную трубку можно срезать ближе к "телу"...

Мне кажется, что при наличии приличного респиратора незачем так изворачиваться.

думаю нужно было. История была такая - мальчишка лет 12 прибыл с сыпью до бровей в крайнетяжелом состоянии. На момент моего появления уже шла реанимация в приемном отделении, впоследствии оказавшаяся безуспешной. В числе прочих причин - мы его не отвентилировали и не удалили СО2 - пена по трубе шла все время и был жестокий ацидоз, не помню конкретитки но наверное смешанный. Такая простейшая мера для предотвращения/купирования ацидоза как укорочение трубки могла бы быть полезной

В детстве каждый см кубический имеет значение. Порой витальное, получается.