Менингококцемия

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем JFK, 29 июл 2015.

  1. JFK

    JFK Пользователь

    Хочу поделиться случаем, прошедшим у нас этой весной.
    Мальчик Б. 5 лет, поступил в отделение реанимации нашей КМБ около 13:30 25 марта этого года в крайне-тяжелом состоянии обусловленным септическим шоком.
    [​IMG]
    [​IMG]
    вот такого он был вида.
    Анамнез - заболел во вторник, за день до этого: сопли, кашель. Родители обращались к врачу, назначено лечение ОРВИ. Вечером-температура около 39,5 не сбивается обычными средствами. Вызвали бригаду СМП. Доставлены в инфекционный стационар, где снизили температуру, и с рекомендациями отпустили домой. Около 12:00 следующего дня на ногах появилась сыпь, мать вызвала СМП и ребенок незамедлительно доставлен в ОАР минуя приемный покой с венфлоном в вене. На ДГЭ введено 40 мг преднизолона.
    При поступлении: в сознании, оглушение. Называет свое имя. АД 80\60 ЧСС 150, стонет. Сыпь распространяется на глазах. Незамедлительно интубирован с седацией кетамином в возрастной дозировке+сибазон, переведен на управляемую вентиляцию.Седация - фентанил микроструйно. После седации, несмотря на превентивное начатую инотропную поддержку адреналином в дозе 0,2 мкг\кг\мин, и микроструйную инфузию солукортефа 10 мг\час - катастрофический обвал гемодинамики, все это еще и на фоне инфузии. Ситуацию удалось поправить норадреналином но страшенной дозой в 5 мкг\кг\мин. АБТ -роцефин 80мг\кг\сут в два введения, инфузионная терапия - по физпотребности +100 мл физраствора и 250 -гелофузина стартовых. Мочи не было, по достижении АД в 110\70 и ЦВД+5 см начата болюсная стимуляция фуросемидом-безуспешно.
    Ночь -развитие ДВС-синдрома, в анализах -увеличение АЧТВ и тромбоцитопения. Одногруппная плазма и тромбоконцентрат нашлись, перелиты. Удалось справиться.
    [​IMG]
    сыпь с тенденцией к распротсранению и слиянию
    [​IMG]
    Настроения похоронные. Однако, путем плясок с бубнами к утру получаем мочу.
    [​IMG]
    и появляется просвет. Снижается доза норадреналина до выговориваемой без священного трепета.
    Вид у нас вот такой.
    [​IMG]
    [​IMG]
    потребовалось повторное переливание СЗП и далее показатели системы свертывания нормализовались. Находился у нас еще четверо суток. Доза норадреналина плавно снижалась. Седация фентанилом продолжалась вплоть до перевода в институт детских инфекций. Диурез далее не форсировали. Получал 2\3 ФП инфузией и энтеральное питание Нутрикомп энергия в объеме до 1 л с водой. Отмена солукортефа через 48 часов после начала инфузии.
    Честно сказать-жуть страшная эта самая МИ. В дальнейшем - мальчик от МИ выздоровел, лечился в хирургическом стационаре по поводу некрозов пальчиков н\к, после выписки домой ничего о нем не слышали.
    bigfoot, Павел, MShebarshin и 5 другим нравится это.
  2. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Дай Бог Вам здоровья!
    Павел и MKat нравится это.
  3. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    если начинать копатся то - то инфузионную терапию наверное следовало вести не в обьеме физпотребности а в двойном-тройном ее обьеме - может тогда и удалось бы избежать столь высоких доз нора.. а вообще надо снимать перед вами шляпу
    Asachi нравится это.
  4. JFK

    JFK Пользователь

    да куда ее в таком объеме когда у нас мочи не было( Сначала струйно лили все что можно, остановились когда ЦВД стало 15 см, все поверить глазам не могли...Мочу, страшно сказать, получили с помощью соды, маннитола и молитвы. На ацидозе как-то не действует фуросемид - таких случаев за несколько лет прошло шесть,у 1-го взрослого и пятерых детей, очень тяжелых-три. Одного ребенка потеряли. Почки так и не удалось завести, адреналин ведрами, гормоны ведрами, терапия отчаяния...Ребенка раздуло в три раза от исходного, на вскрытии в полостях-вода-вода-вода, все заплыло, вообще все. Поэтому учитывая тот жуткий опыт решили не считать безудержную инфузию панацеей, все же механизм септического шока не так чтобы уж гиповолемический. А оба случая успешного ведения гипертоксической формы МИ - вот они. С разумными ограничениями по объему жидкости и намерением всегда помнить о том, что давление валит надпочечниковая недостаточность, не гиповолемия. Ну откуда ей серьезной развиться за два-три часа даже и у ребенка? Не блевал, пил, ел. Ну, лихорадил. Плюс триста болюса в первый час -с лихвой!
    Последнее редактирование: 29 июл 2015
    Doc_Alex, drBob, masteral и 3 другим нравится это.
  5. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Была ли возможность проводить заместительную почечную терапию ? Игра в "бутылочку "тупиковая ветвь интенсивной терапии имхо , недавняя Cl. Per fringers мне это убедительно показала , а так круто конечно уважуха :)
  6. JFK

    JFK Пользователь

    Нет.Мы деревенская больничка. А город ждал исхода-нетранспортабельный жеж!Лично я охотно перевела бы его сразу же после стабилизации гемодинамики туда где такая возможность есть. Но решаю это не я.
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    Совершенно верно. Это к вопросу о "полезных отеках" и "отравлении водой" при лечении септического (инфекционно-токсического в данном случае) шока.
  8. epd1973

    epd1973 Пользователь

    Да молодцы, что тут говорить!
  9. BorisNic

    BorisNic Клуб RSA RSA

    Так как ставили ОРВИ, то антибиотики до реанимационного отделения не получал? Цефтриаксон 80мг\кг\сут - большую дозировку не стали применять? Ликвор не санировали? Просто "...за несколько лет прошло шесть" - опыт накопили.
    PS Разбор, наверное, назревает : " ...Доставлены в инфекционный стационар, где снизили температуру, и с рекомендациями отпустили домой."
  10. JFK

    JFK Пользователь

    На 80-ти мг был в первые сутки из соображений анурии) Затем было по 100 мг\кг. Ликвор санировать-это как? Эндолюмбально что ли? В настоящее время метод не применяется. А также такой момент-у ребенка не было менингита.Диагноз:Менингококковая инфекция. Генерализованная форма. Менингококцемия. Сепсис. Синдром Уотерхауз-Фридериксена.Септический шок. СПОН. Кстати менингококцемия без менингита отчего-то протекает злее, чем с наличием менингита, почему так-не знаю. Ликвор при менингитах санируется окончательно дню к 18-му .Вообще, в гайдах рекомендован цефотаксим, но его в отделении не было, зато был фирменный роцефин, на курс лечения хватало, так что выбор был обусловлен реалиями. Есть в сети козырный советский фильм со всеми прелестями соцмедицины, однако там есть масса примечательных моментов. Например, четкое разграничение форм заболевания, суровость действия пенициллина в те все еще благословенные ,в смысле резистентной флоры, времена, гидрокортизон насыпаемый в капельницу...Охотно делюсь)

    Про антибиотики.
    http://www.sign.ac.uk/pdf/sign102.pdf вот например тут есть об этом.
    http://eprints.soton.ac.uk/59294/ и вот тут.
    http://www.cochrane.org/CD005437/AR...-for-suspected-cases-of-meningococcal-disease
    ну как-то так. Особо не разгуляешься. Местные приказы озвучивают левомицетин и цефтриаксон.
    Насчет побивания камнями инфекционистов - а за что? Все знают, отчего до появления сыпи диагноз неочевиден. Хорошо было бы, конечно, всех сопливых красить по Граму, но все это делается при наличии эпидобстановки соответствующей. Вот у нас произошел несколько лет назад случай, трагический, когда было три повтора по СМП, и на третьем ребенка с типичной сыпью привезли в стационар с диагнозом: ОРВИ(!)Это да. А разбор...Разбирают погибших) А тут на ус намотали, между собой обсудили, все. Скорики отработали хорошо, все вовремя. Кстати, кажется теперь по СМП антибиотики не принято вводить при МИ. Принято гормоны и инфузию. Но точно не знаю, врать не буду. Помню про левомицетин на ДГЭ-мол, бактериостатик, массивного разрушения микробных тел до поры не вызовет....Думаю, немало назофарингитов менингококковых в нашей болотной местности проходит где-то вне больницы самостоятельно и совсем не так драматически. Не бежим же мы с каждым весенним чихом сдавать мазки.
    Последнее редактирование: 30 июл 2015
    masteral, Znahar, s4er и ещё 1-му нравится это.
  11. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Судя по картиночкам обошлось без ампутаций?
  12. JFK

    JFK Пользователь

    Кажется-ногтевые фаланги. Точно не знаю.
  13. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Кстати некроз - это доза нора или специфика кокцемии?
  14. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Специфика. А вообще есть мысль, что "нор" не нужен на ранних стадиях (когда появляется мысль о диагнозе), а нужен вазоплегик, так как в клинике "триады Уоррисома" есть "ледяные конечности", что есть, вероятнее всего, тяжёлая вазоконстрикция, а не плегия.
  15. JFK

    JFK Пользователь

    выбирая между ледяными конечностями и ледяным бездыханным телом многие из нас выберут первое)
    Znahar нравится это.
  16. JFK

    JFK Пользователь

    Хочу также обратить ваше внимание на характер сыпи. Вот мальчик 4 мес. Поступил также в крайне-тяжелом состоянии, но в течении пары десятков минут удалось стабилизировать АД божескими дозами адреналина с последующим отказом от инотропов. Вот там далее был выявлен менингит.
    [​IMG]
    исход благоприятный. Ребенок выздоровел, посещает детский сад.
    А вот случай, закончившийся трагически через несколько часов от момента поступления.
    [​IMG]
    Последнее редактирование модератором: 31 июл 2015
  17. Znahar

    Znahar Клуб RSA RSA

    Молодцы! Но интубационную трубку можно срезать ближе к "телу"...
    ASB нравится это.
  18. JFK

    JFK Пользователь

    Мне кажется, что при наличии приличного респиратора незачем так изворачиваться.
  19. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    думаю нужно было. История была такая - мальчишка лет 12 прибыл с сыпью до бровей в крайнетяжелом состоянии. На момент моего появления уже шла реанимация в приемном отделении, впоследствии оказавшаяся безуспешной. В числе прочих причин - мы его не отвентилировали и не удалили СО2 - пена по трубе шла все время и был жестокий ацидоз, не помню конкретитки но наверное смешанный. Такая простейшая мера для предотвращения/купирования ацидоза как укорочение трубки могла бы быть полезной
  20. drager

    drager Клуб RSA RSA

    В детстве каждый см кубический имеет значение. Порой витальное, получается.
    Doc_Alex, Mikos и Медея нравится это.

Поделиться этой страницей