Кровотечение у бабушки на антикоагулянтах

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем kotyabraka, 2 фев 2014.

  1. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Спасибо. Уже до самого дошло что глупость написал.
  2. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    Те Вы предлагаете продолжать антикоагулянты/антиагреганты? И почему такая твёрдая уверенность, что немедленная цистоскопия - это решение всех проблем? А если кровотечение диффузное? Да на фоне антикоагулянтов? Наши урологи тоже не взяли бы данную пациентку в операционную без первоначальной попытки корректировки гемостаза и промывания мочевого пузыря. Знаете, я имела опыт работы с подобным кровотечением - пациентка после экстренной лапаротомии с резекцией кишечника на фоне приёма прямого ингибитора тромбина. На вторые сутки на фоне продолжающегося кровотечения и заместительной терапии (СЗП, эрмасса, тромбоциты) взяли в операционную (ну, вдруг что-то просмотрели, забыли коагулировать?) - НИКАКОГО определённого источника кровотечения, просто ВСЁ диффузно кровоточит. Оставили в животе кучу салфеток, затампонировали на пару дней, пока гемостаз в норму не пришёл, а тем временем продолжали всё ту же заместительную терапию.
    Фондапаринукс не имеет определённого антидота, а время полувыведения - до 21 часа, если я не ошибаюсь. И если не мониторировать фактор Ха активность, то все остальные рутинные показатели гемостаза (АЧТВ, МНО) особенно не отражают реальность. Возможно, ТЭГ будет лучшим способом мониторинга.
    Кстати, а на какое время назначают фондапаринукс после ОМИ? У нас он для данных целей не используется, а в Канаде, как я посмотрела, его рекомендуют на 8 дней после любого ОИМ. Так что был ли смысл вообще продолжать его у данной пациентки по данным показаниям до начала 3й недели после ОИМ?
  3. Антипин

    Антипин Клуб RSA RSA

    Кровотечение из мочевого пузыря в 99% случаев бывает после операции на мочевом пузыре или после травмы, что вы там собираетесь промывать? Можно конечно придумать опухоль, чтобы ничего не делать и лить плазму с кровью.
    bigfoot, lench1 и sergosh нравится это.
  4. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    А у бабушки, оказывается, операция на мочевом пузыре была или такая серьёзная травма, что нужно немедленно, не коррегируя гемостаз, бежать с ней в операционную (и надеяться, что после цистоскопии это самое кровотечение остановится, невзирая на супратерапевтическую антикоагуляцию)? Да ещё и кровотечение настолько профузное, что ну никак нельзя начать с консервативных методов? Простите, эту информацию я как-то пропустила...

    Кстати, а топикстартер не может обновить информацию? Что и как происходит в реальности?
  5. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    Арикстру и аспирин отменить стоило - потому что судя по показателям АЧТВ и МНО пациентка от тромобоза более чем защищена. Промывания в условиях непрофузного кровотечения и отсутсвия травматического / хирургигческого анамнеза имеют смысл , но только пару дней. Если нет динамики нужна цистоскопия
    lench1, MKat, chpf и ещё 1-му нравится это.
  6. Антипин

    Антипин Клуб RSA RSA

    Травма катетером мочевого пузыря с кровотечением нередкое явление и без аспирина с арикстрой, безусловно аккуратно надо было коррегировать антикоагулянтную терапию, особенно препараты влияющие на агрегацию тромбоцитов, т.е. первичный гемостаз. Промывание мочевого пузыря проводят с целью предотвратить образование "лягухи" и тампонады пузыря. В указанных условиях промывание ничего кроме продолжающегося кровотечения не дает.
  7. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    Извините меня, но либо Вы вообще не читали начальные посты, либо просто не представляете, о чём идёт речь.
  8. Антипин

    Антипин Клуб RSA RSA

    Цитата первого поста - Бабушка получала арикстру, тк у нее на фоне лечения гепарина развилась ГИТ.
    Сегодня утром по мочевому катетеру - кровь. Такая откровенная макрогематурия.
    О чем же здесь идет речь? Зачем вообще у бабушки мочевой катетер стоял??? Она, что мочиться не могла, на кой черт вообще мочевой катетер на фоне такого количества антикоагулянтов? надо как-то с уважением относиться к старости, вначале гит устроили на фоне пролежня/или травмы катетером, потом запихали промывание и начали лить кровь с плазмой. еще и антикоагулянты все отменили и назначили ингибиторы фибринолиза. Такая дичайшая дичь, все. завязываю разговор!
  9. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    Гит не "устраивают", она, к сожалению, сама развивается. На каком основании заподозрили ГИТ (низкие тромбоциты, временной интервал развития, тромботические осложнения, проводилась ли какая-то лабораторная диагностика) - не известно, как не известно, какая именно форма ГИТ была у пациентки. Предположим, что совершенно правильно заподозрили иммунную форму ГИТ. А в лечении этой формы используют именно прямые ингибиторы тромбина или же ингибиторы активированного фактора Х, но НИКАК не антиагреганты. Я не знаю, восстановился ли уровень тромбоцитов на фоне фондапаринукса, и как скоро он восстановился, и имело ли уже какой-либо смысл переводить на варфарин (до начала кровотечения из мочевого пузыря), если он был показан у данной пациентки. Суть не в этом, а в том, что на фоне достаточно адекватной (если считать, что диагноз был правильный и лечение адекватным) терапии у пациентки развилось кровотечение из мочевого пузыря. При этом источник был неизвестен, вполне возможно просто диффузно кровило без определённого источника (и не нужно так настаивать на единственно возможном, по Вашему мнению, источнике кровотечения). Кстати, вполне себе возможна и макрогематурия на фоне инфекции мочевыводящих путей (интересно, почему возник вопрос о назначении уросептика?), а уж если это случится на фоне полной антикоагуляции...
    Зачем пациентке мочевой катетер? Я могу только спекулировать на данную тему, но ничего криминального в его постановке не нахожу. Старая женщина, вес за 100 кг, преимущественно постельный режим, необходимость точного подсчёта введённой/выведенной жидкости... Вполне возможно, что проблем с мочеиспусканием как таковым у неё не было, только если у неё было недержание мочи (а в таком возрасте у женщин это весьма часто), то это создавало массу других проблем.
    Ну а насчёт "дичайшей дичи" в плане менеджмента проблемы кровотечения, то, к сожалению, ничего другого в данной ситуации на начальном этапе предложить вряд ли возможно. И инвазивная процедура цистоскопии, как уже несколькими авторами постов резонно объяснялось, не является в данном случае процедурой выбора на начальном этапе, без корректировки гемостаза.
    Кстати, наши урологи утверждают (я, к сожалению, не смогла найти документального подтверждения их утверждению), что наличие большого количества сгустков крови в мочевом пузыре само по себе препятствует остановке кровотечения, тк при их наличии активируется урокиназа. Так что это ещё одна причина для промывания и удаления сгустков.
    Andre_hack нравится это.
  10. Антипин

    Антипин Клуб RSA RSA

    Уважаемый Anesthetist, Вы вообще отдаете себе отчет, что все описанное лечение от начала до конца начала просто убийственное?
  11. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    Уважаемый Др. Антипин, я отдаю себе отчёт в том, что Вы просто не в курсе, как таких пациентов нужно вести, и что, несмотря на все "благие намерения", осложнения любой терапии встречаются и необходимо хоть немного разбираться в теме, чтобы понимать что, как и когда лучше делать.

    Знаете, у меня сегодня "повинность" по пробудиловке. И часа 2 назад поступил пациент после цистоскопии по поводу кровотечения из мочевого пузыря (нашли громадную опухоль в мочевом пузыре) с неконтролируемой гипетензией. Переведён в наш госпиталь 30/1 в связи с сильным кровотечением из мочевого пузыря, гемоглобином 70. Конечно, история не такая драматическая, как у топикстартера: ОИМ (NSTEMI) 1/24, коронарную ангиографию не делали, тк креатинин зашкаливает. У пациента уже была макрогематурия в анамнезе и он должен был встречаться с урологом по этому поводу, но попал в госпиталь с инфарктом. 3 дня на гепарине, до 1/29 на клопидогреле и аспирине: макрогематурия продолжалась, но гемоглобин был стабильный. 1/30 развилось сильное кровотечение и пациент был срочно переведён к нам. Что делают урологи? Устанавливают катетер большего диаметра и продолжают промывание пузыря. Кардиолог даёт заключение:


    RECOMMENDATION:
    -transfuse to maintain Hgb above 8 or as clinically indicated
    -continue beta blocker and statin
    - resume antiplatelet therapy (at least ASA) when considered acceptable/safe from urologic perspective
    - hold on coronary angiogram until urologic work up completed/anemia,renal insufficiency resolved

    И все спокойно продолжают консервативное лечение и ждут, когда закончится действие антиагрегантов. За 2 последующих дня перелили в общей сложности 3 пакета эритроцитов, сделали вчера стресс-тест (ишемия в районе правой коронарной артерии). И что в такой тактике такого уж преступного? Почему не потащили сразу в операционную? А смысл? Сегодня сделали только диагностическую цистоскопию, тк остановить кровотечение во время процедуры было просто невозможно: нет единственного источника, кровит везде. Так что будут продолжать промывание, пока не решат, что и когда делать.
  12. Антипин

    Антипин Клуб RSA RSA

    Я действительно не в курсе, т.к. не знаю что такое неконтролируемая гипертензия, кроме того в данном случае речь идет об опухоли, где нет единственного источника, а в предложенном случае источник (наиболее вероятный даже не искали), зато гемоглобин старались поднять до 100. А когда появилась гематома в месте пункции артерии. задуматься было не судьба, надо было нагноение получить. Преклоняюсь перед Вашей железной логикой, сравнивать две данные ситуации это как сравнивать соленое с синим.

    Осложнения конечно случаются, но это выглядит так, что мы же типа старались! Мол все бывает!
    Последнее редактирование модератором: 7 фев 2014
  13. sham

    sham Модератор Команда форума

    Господа,
    не забывайте, что обсуждение ведётся в открытом разделе форума.
    Прошу быть сдержаннее в оценках и суждениях.
    lench1 нравится это.
  14. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    Так ГИТ подтверждён (лабораторно-ИФА) или нет?
    А что сделали с инфицированной гематомой?
    Если определились с целью плазмотрансфузии, то причём зав ОАРИТ, и что значит:15 мл/кг, много это или мало?
    А где данные за это?
  15. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Тут по идее ... выход Катибряки должен быть
  16. bobranest

    bobranest Пользователь

    Кровотечение на второй день описанной терапии прекратилось, опухоли в мочевом пузыре нет. Возобновлена антикоагулянтная терапия инфаркта, бабушка переведена в кардиологическое отделение, где след её теряется. С инфицированной гематомой (её размер до 2 см) ничего не делали
  17. dennismora

    dennismora Пользователь

    Влияет на МНО и даже на АЧТВ, но считается что клинически не значимо(АЧТВ) -при передозе думаю может быть клинически значимо(например на фоне ОПН у бабушки то с кардиальной патологией)
  18. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Не "клинически не значимо", а не отражает реальную картину изменения гемостаза. По сути, применение НМГ и НОАК без мониторинга Ха-фактора это стрельба в слепую. Снаряды летят в нужную сторону, но поражена ли цель не ясно.
  19. dennismora

    dennismora Пользователь

    Звучит красиво, но не соответствует практической реальности - например эноксопарин можно применять под контролем МНО, должно быть 2-3. Исследование анти-Xa общепринято в более менее сложных ситуациях. Конечно коагулология сложная наука, но ориентиры есть и по ним можно корректировать дозы
  20. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Можете применять что угодно и как угодно, если вам от этого будет легче, но МНО (то есть состояние протромбинового комплека) не находится в прямой зависимости от активности Ха-фактора (Х-фактор один из всего комплекса II, VII, IX, X протеины S и С, хоть и ключевой наравне с II- протромбином) и, следовательно, от степени его ингибиции. МНО - коррекция дозы антагонистов К-зависимых факторов. По АПТВ можно судить о активности нефракционированного гепарина. Все остальное от лукавого. На профилактических дозах НМГ МНО ПВ ТВ АПТВ меняться практически не будут, при терапевтических дозах возможен незначительный рост АПТВ, если до антикоагулянтной терапии были лабораторные признаки гиперкоагуляции. Не надо забывать, что помимо антикоагулянтной активности, гепарины (нефракционированный и НМГ) обладают противовоспалительным эффектом при эндотелиозе. Терапия гепаринами ведет к купированию эндотелиальной дисфункции и, как следствие, купированию вторичных факторов гиперкоагуляции.
    Последнее редактирование: 23 май 2015
    дон_Педро и voldemar нравится это.

Поделиться этой страницей