Кровотечение у бабушки на антикоагулянтах

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем kotyabraka, 2 фев 2014.

  1. kotyabraka

    kotyabraka Пользователь

    Я буду путаться, но постараюсь быть последовательной.
    Больная 76 лет с ОИМ поступила в нашу больницу в кардиоПИТ. Было выполнено ЧКВ, коронароангиография, из-за того, что окклюзия дистальной трети ПМЖА была слишком малого диаметра - от стентирования отказались. Лечили консервативно.
    Через 2 суток у бабушки развилась пульсирующая гематома в области ОБА (куда вводили катетер в артерию), без прогрессирования.
    Потом гематома инфицировалась, перевели к нам, в ОАРИТ.
    Бабушка получала арикстру, тк у нее на фоне лечения гепарина развилась ГИТ.
    Сегодня утром по мочевому катетеру - кровь. Такая откровенная макрогематурия.
    Урологи отмыли, поставили промывную систему, промываем.
    Арикстру и аспирин отменили. АЧТВ 52, МНО 2,52, Hb 107, Ht 36, по ТЭГ - дефицит плазменного звена гемостаза. Это утром.
    К обеду цвет мочи-крови не изменился, пролито 2 г транексама, 3 дозы СЗП, 1 доза Эр.массы. АЧТВ 38, МНО 1,74, Hb 88, Ht 28,4.
    Переливаю еще 2 дозы СЗП, Эр.взвеси В(III) отр нет, перелила первую. Больше крови нет и до утра, как мне сказал главный переливальщик, волею судеб, оказавшийся в больнице - не будет.
    на инфаркт такой гемоглобин (а учитывая, что у нас все течет и течет) не особо хорошо.
    Плазама капает, после беру коагулограмму и думаю посмотреть гемоглобин в моче.
    Уролог сказал, что если до утра не остановится - будет ставить вопрос об эмболизации сосудов.
    но у меня такое чувство, что бабушка может остановиться сама.
    Хотя пока гемодинамически стабильна, АД 130/90, ЧСС 93 с утра.
    Подскажите, где, в каких своих действиях я ошибалась, может ли это кровить артерия или там какая нить опухоль в мочевом пузыре (УЗИ показало что там сгусток и оценить новообразования из-за этого невозможно, почки - норм), потому что арикстра шла по 2,5 мл 1 раз, уже как неделю и вдруг ОПА - передоз?
    Не много ли я пролила плазмы и может имело смысл капать протромплекс?
    Чем лучше промывать пузырь и с какой скоростью, потому что от той скорости, что поставил уролог - у меня такое чувство, что все тромбы летят к чертям. и имеет ли смысл поставить холодную аминокапронку в промывашку?
  2. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    Трудно давать советы по интернету, но так как фондапаринукс не имеет специфического антидота, то терапия кровотечения будет просто заместительной (плазма, эритроциты, тромбоциты), возможно, и фибринолитики. Данные о некоторой эффективности концентрата протромбинового комплекса и активированного фактора 7 в контроле кровотечения на фоне приёма прямых ингибиторов фактора Ха, насколько я знаю, в основном из работ на животных моделях и на добровольцах, а насколько они эффективны в клинической ситуации - не ясно. К тому же нужно учитывать возможный риск повышенного тромбообразования. Гемодиализ может снизить уровень фондапаринукса процентов на 20. А кровить может всё, что угодно: от диффузного кровотечения, до травмы мочевого пузыря катетером, или опухоли, но вряд ли артерия (в этом случае кровотечение, скорее всего, было бы весьма быстро прогрессирующим до фатального исхода).
    Мне лично с кровотечениями на фоне приёма прямых ингибиторов фактора Ха пока сталкиваться не приходилось, но зато я сталкивалась пару раз с кровотечениями на фоне приёма ингибиторов тромбина: требовалось от 2х и более дней непрерывной замещающей терапии (плазма, эритроцитарная масса, тромбоциты), один раз - гемодиализа, для контроля над кровотечением.

    По поводу промывания мочевого пузыря: скорость промывания обычно устанавливается в зависимости от степени макрогематурии (наши урологи обычно рекомендуют оценивать по цвету мочи в трубке, а не в самом мешке: если через эту мочу/промываемую жидкость с примесью крови можно видеть, то такую скорость и поддерживать). Судя по Вашему описанию, вашей пациентке нужно не только постоянное промывание, но и дополнительно периодическое (каждые часа 3-4) промывание мочевого пузыря шприцом для удаления сгустков из мочевого пузыря: если в мочевом пузыре есть сгустки, а постоянное промывание продолжается, то есть риск обструкции катетера сгустком и разрыва пузыря. Добавление аминокапроновой кислоты для промывания пузыря, насколько я знаю, особенно не влияет на остановку кровотечения. А цистоскопию ваши урологи не планируют? Кстати, а как давно был ОИМ?
  3. kotyabraka

    kotyabraka Пользователь

    от 16 числа.. я промывала аминокапронкой, сгустки убирала.. моча к утру порозовела, ушла, а у бабули 85 гемоглобин, крови в больнице нет. идет речь об уросепте, есть опыт работы с ним?
  4. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Уросепт на тяжесть бабушки не повлияет никак, безобидный и безполезный (ИМХО) препарат. Попробуйте еще раз УЗИ сделать, может быть сгустки отмылись и можно что-нибудь увидеть. Ну и пилить урологов на предмет цистоскопии. А по клинике уж очень на проросшую опухоль похоже :( обычно они так кровить начинают, медленно нудно и неостановимо. А выглядит пациентка как?
  5. kotyabraka

    kotyabraka Пользователь

    вся в постинъекционных гематомах, 110 кг, бодрая, давление держит. Ноги отекшие за счет слоновой болезни. она полгода назад лечила рак сигмы, ее удалили, ПХТ. Мы искали прицельно опухоль, узист сказал что из за сгустка может и не увидеть.
    Я просто переживаю - всели я сделала так, заведующий сказал что с плазмой не усердствовать, 2 пакета, не больше, а я влила ровно 15мл/кг.
    И по поводу гемоглобина, целевой по нашим протоколам в больнице для инфаркта 100. Я посчитала доставку и потребление О2, получилось соответственно 600 и 162, но это учитывая что СО 3хдневной давности.
    И переживаю, что отменила аспирин, агрегатограмму у нас не делают, кардиолог мне внятно ничего не сказал, оставить или нет, я все к чертям убрала.
    Бабушка же может обинфарктиться снова?
  6. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    В принципе может. Но вот вероятность того что она вытечет на мой взгляд у такой больной больше, но это мое мнение основанное только на опыте подобных ситуаций. Я бы сделал все тоже самое, ну еще бы эритроциты перелил (у нас СПК в больнице было), и настоял бы на цистоскопии. ИМХО анемия таких больных может и добить и кровотечение у них должно быть остановлено. А вот целесообразность применения протромбинового комплекса зависит на мой взгляд от того чем же она все-таки болеет. А гематомы у нее росли за последние сутки? Слизистые кровоточили?
  7. kotyabraka

    kotyabraka Пользователь

    гематомы были с 20 числа, когда у нее диагностировали ГИТ.
    и все равно пока не понятно, почему, получая больше недели арикстру, она вдруг закровила?
    вероятнее всего опухоль. но мне таких интересных больных за полгода пока не попадалось, честно)
  8. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Если будешь дальше в КР работать так они у тебя еще в печенках встанут... Особенно если наш а не импортный гепарин, да еще после пуролазы.... и желудочные, и из мочевых путей, и из всех физиологических, и не очень, отверстий. А если там действительно MTS то на гепарине или клексане она бы вероятно раньше бы раскровилась, хотя опыт применнеия арикстры лично у меня небольшой, мы ее только на молодых инфарктных пользовали ибо мало. А вобще: гарно живете мне бы такое оснащение и такую лабораторию...
  9. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Вроде как рецидив рака с прорастанием мочевого пузыря вырисовывается и по ходу весь малый таз забит. Ловить нечего. Качество смерти обеспечить. А УЗИста ф топпку
    Денис Горшенин нравится это.
  10. kotyabraka

    kotyabraka Пользователь

    оснащение ничего не значит, если в голове докторов ничего нет.
    ASB нравится это.
  11. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Осмелюсь частично оспорить. Хороший атаман быстро (пинками) подтянет отделение под привезенную аппаратуру и лекарства, а необучаемых выгонит нафиг... А вещать нищему отделению как правильно лечить больных глупо и несмешно.
  12. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    А разве есть какая-то определённая закономерность во времени кровотечения? Во всяком случае, мне о такой не известно. Пациентка, скорее всего (хотя на данный момент и не доказано), имеет причину для кровотечения, да ещё на фоне приёма антикоагуляционных препаратов... Могла закровить и на первый день после инфаркта (на фоне гепарина), и на двадцатый, и на пятой неделе...
    Кстати, винить УЗИста в том, что не может диагностировать опухоль мочевого пузыря (первичную или же прорастающую откуда либо), по меньшей мере не корректно: во-первых, опухоли может там и не быть, а во-вторых, УЗИ и не является методом со 100% диагностической аккуратностью для данной патологии (в самом лучшем случае не более 90% опухолей определяются при УЗИ мочевого пузыря). Просто в данной ситуации привлекательна простота и неинвазивность метода.
  13. mardim

    mardim Клуб RSA RSA

    Странно, что уролог выбрал у этой больной консервативно-выжидательную тактику с промыванием. Она здесь не годится совсем по двум причинам минимум: во-первых, отмена всех антикоагулянтов/антиагрегантов в остром периоде инфаркта крайне нежелательна, во-вторых, темп потери Hb и ограниченные трансфузионные возможности.
    Словом, нужна срочная цистоскопия с возможностью коагуляции источника или, если цистоскоп ничего не разглядит в макрогематурии, - ангиография с эмболизацией. Из Ваших постов я понял, что технические возможности для этого имеются.

    Вероятно, этим следовало бы озаботиться Вашему заведующему, а не советовать, сколько плазмы капать.
    lench1 и bigfoot нравится это.
  14. AlferovMD

    AlferovMD Пользователь

    Конечно о рецидиве раковой болезни необходимо думать, но как правило, в пожилом возрасте кровотечения на передозировке антикоагулянтов (особенно макрогематурия, а особенно на варфарине) стандартная ситуация и в этом случае явного источника кровотечения (эрозия мочевого пузыря и т.д.) в м/пузыре нет. И делать цистоскопию, дополнительную травматичную манипуляцию нецелесообразно. Если вы все таки уповаете на опухоль и бабушка, как вы говорите, гемодинамически стабильная, проще и безопаснее сделать СКТ ОБП и малого таза. И еще, какой уровень креатинина и СКФ? А по ведению большего и не придумаешь: плазма, эр.масса, тромбоциты, этамзилат, аминокапронка... Конечно отмена антиагрегантов и антикоагулянтов, ибо от инфаркта миокарда она может погибнуть "на законных основаниях", а от кровотечения - явная ятрогения.
  15. Anesthetist

    Anesthetist Пользователь

    Я бы не была так категорична по поводу консервативной тактики на начальном этапе: отменять антикоагулянты/антиагреганты в данной ситуации нужно в любом случае, а попытка цистоскопии с коагуляцией источника у пациентки на антикоагулянтах скорее всего будет неэффективной без коррекции гемостаза.
  16. Banyka

    Banyka Клуб RSA RSA

    И переживаю...."Котябряка"
    Не переживай... нельзя умирать с каждым больным, а то лечить некому будет....
  17. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    На мой взгляд очень спорно. Судя по приведенному в первом посте показателям АЧТВ и МНО больших проблем с коагуляцией у пациентки вроде как-бы уже и нет, коррекция проведена и само кровотечение не остановилось. А эр. массы для замещения нету... На мой взгляд в такой ситуации надо останавливать кровотечение всеми доступными способами.
  18. drager

    drager Клуб RSA RSA

    тампонадой пузыря
  19. Антипин

    Антипин Клуб RSA RSA

    Больше похоже на банальную травму при катетеризации мочевого пузыря. Однозначно не было необходимости в такой тотальной отмене антикоагулянтов на фоне инфаркта. Надо было сделать цистоскопию в первую очередь и механическую остановку кровотечения. А напихать катетеров и устроить промывание - это как всегда. Гемоглобин 80 г\л при инфаркте - пограничный показатель, зачем так упорно стремиться к 100. И какой это дефицит плазменных факторов при КТГ? Дефицит фибриногена? Вы, вбухивая плазму, хотели остановить травматическое кровотечение?
  20. Медея

    Медея Совет RSA RSA

    Влияние низкомолекулярных гепаринов и фондапаринукса совершенно не отражается этими показателями.
    ASB нравится это.

Поделиться этой страницей