Критический уровень гемоглобина

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем plexus, 25 окт 2016.

  1. plexus

    plexus рядовой RSA

    Коллеги, известен ли уровень гемоглобина (гематокрит) при острой кровопотери, при котором неминуемо наступает смерть или гипоксическое повреждение головного мозга?
  2. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    В разных условиях по-разному: пока есть церебральная гемодинамика - это примерно 10-12 г/л, раньше читал, что 38 - нижний предел при острой кровопотере + шок, конечно. Встречал, однако, довольно бодреньких пациенток с гемоглобином 30, но хроническим. Нарушение кровообращения больше определяет прогноз, чем гемоглобин.
    В принципе, дожить до гипоксического гемоглобина без лечения невозможно, но если капать водичку - то вполне можно загнать пациента в "затуманенное состояние", тем не не менее мой лечебный опыт показывает, что кратковременно можно жить с очень низкими цифрами, но лучше не превращать это в эксперимент.
    Последнее редактирование: 25 окт 2016
  3. paraxism

    paraxism Пользователь

    Представляю себе дизайн исследования... И какая LD50 при этом?
    Если серьёзно, то при Hb от 20 его концентрация отличается в разных сосудах.
  4. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Кстати, при давлении в несколько десятков атмосфер, можно жить и без гемоглобина, например под водой.
  5. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уважаемый plexus, что-то Вы с набором возраста, опыта и знаний двинулись в сторону абсолютизма и юношеского максимализма. Или это мне показалось. Что где-то когда-то читал: кровопотеря в объёме 70% ОЦК - летальна, взрослые в спокойном состоянии не "выдают" никакой "клиники" при дефиците ОЦК в 15% (из книги Свендсена (ред.) "Периоперационная инфузионная терапия"), гематокрит, при котором можно "потерпеть" (это со стороны все смотрят) - 0.22 (22%) и гемоглобин 70 г/л, как мы теперь все знаем, но и то не для абсолютно всех
    . Описана летальная кровопотеря с предполагаемым объёмом 300 мл у USA-авиамеханика (40-е гг. П.В.) после отрыва ниппеля колеса самолёта и попадания механику в бедренную артерию чуть ниже пупартовой связки, возможно - там был рефлекс (мой домысел ). Если доставка кислорода снижается ниже 250 мл/кв. м*мин - осталось жить часы (тоже, наверное плюс-минус много, или чем ниже - тем короче). Многим (наверное) известен жаргонизм "АИКнутые". На какой доставке это происходит - не знаю, не кардиоанестезиолог и не перфузиолог, но мой товарищ (АиР) переживал такую штуку 4 мес (с серьёзной потерей памяти) после 8 час АКШ с АИК. Новорождённые после падения СрАД ниже 30 мм рт. ст. живут часов 5-6. Если всё это сопоставить и, хотя бы теоретически "просчитать", то, наверное, как-то можно "прикинуть" приблизительную "околоцифру" для острой кровопотери.
    voldemar и dcmikhaylov нравится это.
  6. Aleksandr Tkachukovskyy

    Aleksandr Tkachukovskyy Консультант RSA RSA

    Вдел гемоглобин 15 г/л, правда, у родильницы. Ничего, выжила и через пять суток ушла домой.
  7. plexus

    plexus рядовой RSA

    Уважаемый Milos, никакой теории, только практика)
    Вопрос задан к вопросу минимально целесообразного/безопасного уровня Hb/Ht для головного мозга и сердца в условиях острой кровопотери 4 ст., когда ты стоишь перед выбором или большего гематокрита и большей гиповолемии, или меньшего гематокрита и меньшей гиповолемии. Что, к примеру, относительно гемоглобина 10, 20, 30?
    К примеру, я стараюсь не делать меньше 20. А может стоит и до 10 "снижаться", может большим пациентам удалось спасти жизнь?
    Последнее редактирование: 26 окт 2016
  8. Sadder

    Sadder Клуб RSA RSA

    Насколько помню на старом форуме эта тема обсуждалась. Кто-то приводил в пример работу сделанную на Свидетелях Игровые, по результатам которой при Hb мышь 60 г/л начинались изменения в организме, связанные с анемией. С тех пор для себя эту цифру имею в голове, ниже стараюсь не допускать даже у молодых
    voldemar, Газовщик и masteral нравится это.
  9. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    На таких цифрах всё уже зависит от уровня метаболизма головного мозга - краниальная гипотермия как шанс на спасение.
  10. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уважаемый Plexus, насчёт
    может быть Вы и зря. Не стану по кускам цитировать уважаемого Газовщика с обсуждением отдельных пунктов его поста. Действительно, нужно выставить некие ограничения в Вашем вопросе. Кстати, более прямой и совсем простой ответ на Ваш вопрос дал коллега Aleksandr Tkachukovskyy. Я к чему: статус больного или более вероятно - пострадавшего от только что произошедшего кровотечения. Скажем - позавчера был достаточно молод и практически здоров, а сейчас - на грани. Следует учесть, что и гемоглобин и гематокрит - относительные величины. Первый - концентрация (г/л), второй - соотношение частей целого (ОЦК), т.е. объёмов клеток и плазмы (Pt или плазмокрит) с общим объёмом крови. Быстрая (ну, не знаю какое время задать - 30-45 мин или более) кровопотеря на начальном этапе не приведёт к падению ни Hb, ни Ht, ни Pt, т.к. аутогемодилюция у человека не очень эффективна. Таким образом можем иметь больного с нормальными или в "пределах" Hb и Ht, но ОЦК -70%. Тогда у человека осталось 30% от общего объёма крови или около 1,6 л крови из 5 л. По известным формулам с учётом насыщения оставшегося гемоглобина, коэффициента Хюффнера, МОК (СО) "прикинем" доставку кислорода. Если существенно (?) меньше 250 мл/кв.м.*мин, то долго не жилец даже при "гемоглобине " 120. Вариант другой - успели "налить" "воды", ОЦК 6 л, Hb 20, но выброс 6-7 л/мин, СИ тоже за 4, а то и более, на фоне умеренной тахикардии и восстановленного ударного объёма и расчёт доставки О2 даст 450-500 мл/кв.м.* мин - вполне себе жилец. Таким образом, взаимосвязь концентрации гемоглобина с выживаемостью вполне себе многофакторна и, более того, наиболее вероятно - нелинейна, что еще более усложняет практический подход, основанный только на абсолютных величинах косвенных и относительных показателей. Самая важная (на мой взгляд) практическая задача -доставлять нужное количество кислорода к мозгу, сердцу и лёгким без перерывов. Появились уже мониторы насыщения тканей кислородом, в т. числе и для мозга, но насколько они хороши для решения Вашего вопроса - не знаю.
    дон_Педро, Doc_Alex, voldemar и 2 другим нравится это.
  11. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Что значит "стоит снижаться"? Поясните примером. То есть, типа, запредельная кровопотеря, есть гемодинамика, кран не закрыт - и ... "улучшаем водно-солевой обмен", или, все же, находим эритроциты, тромбоциты, факторы свертывания. Если качества нет (не подвезли) - держите гемодинамику любым способом - противошоковые штаны, ноги вверху и т.п., и закрывайте кран. Основные проблемы от незакрытого крана: другими словами - все зависит от конкретной ситуации... мне кажется, не надо бояться "шоковой централизации кровообращения"
    voldemar, coronel, ignatov и ещё 1-му нравится это.
  12. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    А то что гемоглобин буфер ни кому неинтересно или будем содой догоняться?
    дон_Педро нравится это.
  13. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    С таким гемоглобином мы домой выписываем...
    Последнее редактирование: 26 окт 2016
    ignatov нравится это.
  14. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    С моей точки зрения лучше кислородом водород "дожигать", а сода так, на крайний случай (ну, там 6.8 и ниже).
    Газовщик нравится это.
  15. plexus

    plexus рядовой RSA

    Геморрагический шок, "полузакрытый кран" (без конкретики, это удел хирургов), иновазопрессоры, гипотензия, гиповолемия, гемоглобин 20. Задача: увеличить АД. Что оптимальнее: увеличение дозы иновазопрессоров или увеличение дозы жидкости. Вернее не так. До каких значений уровня гемоглобина/гематокрита имеет смысл коррекция гиповолемии с целью увеличения АД? Трансфузия эритроцитов пока не возможна.
    Газовщик нравится это.
  16. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    В принципе, ситуация, прояснилась)). Гипотензия - это сколько? И пациент как из себя? То есть, каковы исходные данные? Да... - полузакрытый кран - важнее, чем разведенный гемоглобин...
    Mikos нравится это.
  17. plexus

    plexus рядовой RSA

    Пациенты разные, суть происходящего примерно одна (описана в предыдущем сообщении). Гипотензия - это сколько? Это, в первую очередь уход от темы, чего не хотелось бы. В последних рекомендациях по лечению геморрагический шока целевые цифры АД для разных групп пациентов освещены.
  18. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Итак, в идеале моделируем вариант - кровопотеря с глубокой анемией, СИ нормальный, АД вполне, артерио-венозные шунты закрыты (то есть капиллярный обмен есть), гемоглобин - ?. Во-первых, такого пациента еще не встречал, во вторых - грубо - организм существует, пока работают мембраны клеток (насосы всякие там), на это уходит 30-35 % основного обмена и потребления кислорода. В норме запас доставки трехкратный по кислороду (гемоглобин+СИ), если грубо прикинуть, то при нормальной гемодинамике основной обмен сохраняется примерно при гемоглобине 40, делим на 3 - получаем 15-17 - это тот уровень гемоглобина, при котором клетки еще работают, правда при оптимальных гемодинамических условиях - если же СИ падает, или (и) АД не держится - наступает дезорганизация мембран (да, еще кислородику не забыть дать...), поэтому рисковать с гемоглобином ниже 40 не стоит, поскольку идеальных условий для эксперимента не бывает. В-третьих, главные диагносты или большие консультанты, не вдаваясь в теорию трансмембранного метаболизма, такие анализы могут не "осмыслить" до конца и высказать свое удивление в самый неудобный момент. Вывод: надо чаще применять альтернативные методы поддержания гемодинамики и метаболизма, и не слишком афишировать анализами раньше времени, а использовать их, как констатацию факта для себя и пациента:cool:. Да, забыл - полная аутогемодиллюция развивается аж через 6 часов, если кровопотеря позволит, поэтому понятно: критически низкий гемоглобин без "внешней" инфузии - не так уж и часто встречается, на что уже указывал уважаемый Mikos.
    Впрочем...остается перфторан и другие геномодифицированные продукты...
    voldemar и Mikos нравится это.
  19. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ха, интересно, а для меня совсем нет (или капитально "туплю").
    Вот, да, и мне тоже интересно для продолжения дискуссии. Пояснение "вообще" не "катит". Сис, Ср. или Диа гипотензия тоже важно, а ещё лучше СрАд, так как оно определяет тканевой кровоток и величины у взрослых, вообще-то не сильно дискутируются.
    Ну, да, и я где-то в принципе о том же.
    Уважаемый plexus, Вы вводите колоссально размытый фактор неопределённости.
    Если одна из "сутей" вот эта -
    , то для Вас конкретно важны факторы: степень "недозакрытия" - течёт (ну, грубо) по 50 мл/мин или по 200, исходная масса пациента (все вместе - относительная скорость кровопотери), с какой скоростью (и в абсолютном и в относительном смысле) и чем можете замещать в конкретный момент.
    "Пока" это сколько? Час - два или с 23:00 до утра (это всё за Вас я действующие факторы ввожу).
    Согласен полностью с
    и если "ваши ребята", чей это удел, его долго "недозакроют", при Ваших условиях (кто из читателей этой ветки видел выжевшего больного после Hb 5 г/л?), то больному "кранты", только во времени это + - ?
    У меня сложилось впечатление, что Вы описываете неуправляемую ситуацию.
    Противопоказанная ситуация даже "от инструкции" к "инотропам".
    Вазопрессоры бессмысленны (или вредны) при малозаполненном русле.
    Опять "трояковыгнуто". "Оптимальнее" всегда русло, заполненное проц. на 80-85. Инотропы на "пустое" ("недовозврат" при открытом кране) сердце - бессмысленно и "Старлинг" не работает.
    Ну, plexus, давайте определимся, а. Среднее АД - объёмный кровоток в целом. Гемоглобин - основа транспорта кислорода, но если его 150 г/л с насыщением 100%, а СрАд при этом 28 мм - больному кранты. Я перестал Вас понимать.
  20. masteral

    masteral Клуб RSA RSA

    Однобокий подход к проблеме. Если это травма и "полузакрытый кран", то обязательно присутствует коагулопатия в той или иной степени выраженности (скорее в глобальной степени) и она является главной угрозой для жизни. А гемоглобин, что гемоглобин - 20 г/л и вентелируйте себе кислородом, согревайте больного, с условием, что в ближайшие часы эрмассу подвезут (или, только я Вам ничего не говорил, наладте прямую трансфузию))) Видел у СЕ уровень в 10 г/л и он прожил с ним недели две, потом правда от инфекционных осложнений загнулся.
    Последнее редактирование: 26 окт 2016
    дон_Педро, Газовщик и Mikos нравится это.

Поделиться этой страницей