Каротидная эндартерэктомия и ретроградный кровоток (давление)

Тема в разделе 'Регионарная анестезия', создана пользователем drzizik, 22 июн 2018.

  1. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Коллеги подскажите
    1. при КЭА под общей анестезией или местной измеряете ли вы (ваши сосудистые хирурги) рутинно ретроградное давление, и < 50 мм.рт.ст. ретроградное давление используете как основание для постановки шунта (понятно что сосудистыми хирургами)?
    2. При выполнение КЭА в сознании (блокада поверхностного шейного сплетения), сколько времени у вас пробное пережатие? И опять к вопросу про ретроградное давление , измеряете при блокаде?
    Последнее редактирование модератором: 24 июн 2018
  2. 1solodowhiskey

    1solodowhiskey Пользователь

    Пользуемся показателями церебральной оксигенации, при невозможности оцениваем ретроградный кровоток.
    В сознании не делаем. Шунты ставим редко.
    Byzantium нравится это.
  3. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Эту тему уже обсуждали. Поищите на форуме. Я сейчас от сосудистой анестезии отошел. Но мой хирург всегда ставил шунт, поэтому пережатие шло на очень корокое время (менее трех минут). При проведении местной анестезии пережимали сосуд на 5 минут - и по идее так и рекомендуют. Однако у меня был случай, когда больной показал признаки церебральной ишемии через 25 минут после проведения контрольной пробы (в этом случае шунт установли за 20 секунд). Насколько я знаю, с тех пор по меньшей мере в нашей небольшой группе появилось недоверие к надежности этого теста.
    Ретроградное давление не определяем - сошло со сцены уже очень давно.
  4. 1solodowhiskey

    1solodowhiskey Пользователь

    Кстати очень важным фактором яаляется диаметр шунта. Читал case report (пруф не скину) когда после установки шунта сохранилась ишемия. Пропалa после установки шунта большего диаметра.
    PS у нас одного диаметра
    Последнее редактирование модератором: 24 июн 2018
  5. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Суть вопроса анестезия комбинация : intermediate cervical plexus block+superficial cervical plexus block (deep не делаю). Делаю седацию мидазолам+фентанил.
    Как правило на момент выделения сонной пациент под легкой седацией, потому что хирурги энергично делают доступ ;), но к моменту пробного пережатия пациент в сознании, выполняет команды. Пробное пережатие 2 мин. (немогу найти конкретных рекомендаций о времени пережатия, диапазон 2-5 минуту в найденых мной источниках). Ну и начинаем после введения гепарина (2500-5000 ед) работать, пробное и основное пережатие.

    Во время моего доклада на отчете, об проведенной анестезии я говорил, что у пациента был интраоперационно неврологический дефицит, мне задали вопрос почему не измеряю ретроградное давление (не прошу хирургов)? (за шунт спрашивают с хирурга). Я ответил, что давление поддерживал такое, какое было на фоне пробного пережатия (когда не было неврологии) плюс как рекомендовано на 20% от основного давления поддерживать АД избегать гипотонии и АД выше 200. И критерием адекватной перфузии головного мозга является сознание пациента, отсутствие неврологии в виде параличей, парезов. Поэтому не вижу смысла в измерении. На что мне ответили, что если б я знал ретроградное давление то мои действия ввиде контроля гемодинамики были бы более "осмысленные" и позволили бы избежать проблем.
    Потому что опять возращаясь к истории вопроса когда сравнивали ЭЭГ и ретроградное давление, то давление <50 показания к шунту. Но также пишут, что ретроградное давление обладает низкой чувствительностью и специфичностью , но очень популярное.

    Также хотел спросить, проводит кто нибудь мониторинг СО2 на выдохе у пациентов на самостоятельном дыхание, во время седации, на фоне ингаляции О2? Потому что пишут, что одним из преимуществ общей анестезии над местной есть контроль СО2, что важно в контексте ауторегуляции мозгового кровотока.

    Благодарен буду за любые ссылки и рекомендации по ведению данных пациентов интраоперационно.

    PS может пригодяться, статьи про GA vs LA не выкладывaл, тут только об LA.

    Oxford Specialist Handbooks in Anaesthesia Vascular Anaesthesia Edited by Dr Jonathan P. Thompson ,Dr Simon J. Howell,Dr Richard J. Telford 2014.
    весит много, но в интернете есть в свобоном доступе очень интересно пишут.
    Anaesthesia for carotid surgery. Katherine Livingstone, Indran Raju
    Anaesthetic techniques for carotid surgery Mark Stoneham
    Regional anaesthesia for carotid endarterectomy M. D. Stoneham, D. Stamou and J. Mason
    Regional anaesthesia for carotid endarterectomy M. D. Stoneham and J. D. Knighton

    Вложения:

    Последнее редактирование модератором: 24 июн 2018
  6. algol074

    algol074 Пользователь

    Не проще ЭТН, ЦО и шунт всем?
  7. 1solodowhiskey

    1solodowhiskey Пользователь

    ЦО не дает никаких гарантий. Может и без снижения нарасти дефицит. А может при снижении на 80% без дефицита.
    Операция в сознании самый надежный вариант в плане контроля неврологического дефицита.
    Диаметр шунта играет большую роль в обеспечении адекватного кровотока.
    Нет варианта проще. У всех есть плюсы и минусы
  8. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/toc/2016/04000
    В 2016 году,в апрельском выпуске европейского журнала анестезиологии, были опубликованы статьи, с абсолютно полярными взглядами.
    Мнение сторонников местной анестези:
    In our department, local anaesthesia is the first choice for patients planned for CEA.
    We conclude local anaesthesia is the best option for patients undergoing CEA.

    Их опонентов:
    Experience with general anaesthesia in the authors’ hospital
    Our hospital is a high-volume centre for CEA, with more than 800 procedures per year. Most operations (99.4%) are performed under GA. Our surgical colleagues have published data from our 20-years’ experience of CEA in
    9897 patients: contralateral neurologic deficit occurred in 0.92% and stroke-related mortality in 0.52%.If the use of GA confers disadvantage, our experience is that this has not been translated into poor outcomes.

    we find no reason to support a change in our practice to the use of RA.



    Вложения:

  9. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    Осознавая тренд доказательной медицины, а также то, что ссылаться на собственный опыт это моветон, все-таки позволю высказать своё мнение, основанное не только на данных литературы, но и на опыте. Особенности проведения анестезии на СЕЕ осваивали «у станка» как в Мекке анестезиологов-форумчан Саутгемптоне, так и в нескольких клиниках Германии и России. Плюсы и минусы каждой методики очевидны. Мы используем обе, точнее мы используем блок поверхностного шейного сплетения как на фоне ясного сознания, так и на фоне общей анестезии (Сево+фент). Сразу оговорюсь, что максимальная доза фенетанила на СЕЕ 100 мкг. Выполняем как классические эндартерэктомии с патчем, так и инверсионные. Среднее время вмешательства около 100 мин. Отдаленные результаты по инсультам и смертям не особо отличаются от мирових. В год где-то около 120-150 операций. Так вот… обратил внимание, что в последнее время, доля операций на фоне ясного сознания растёт.

    В чём, как мне кажется, заковыка…

    Сонные под местной требуют гораздо большего напряжения от операционной бригады, но сознание, как наиболее перфузиозависимый процесс – самый яркий показатель адекватности кровотока и необходимости установки шунта. (хотя, возможно, это мы так по бедности считаем, ибо церебрального оксиметра у нас пока нет). Хотя... когда с зажимом на общей сонной пациент говорит: «Ну всё, я на Марс, гонять покемонов» и пытается встать, - это запоминается…

    Но пациенты, у которых одна сторона была прооперирована под общей, а вторая в сознании все как один говорили, что на фоне ясного сознания гораздо комфортнее и быстрее восстановление в послеоперационном периоде. И если бы им предстояло в будущем сделать выбор, то они бы выбирали только местную.

    К какому выводу мы пришли... Обязательна подробная вдумчивая беседа с пациентом перед операцией с ответом для себя на вопрос: - Вылежит под местной? Или нет?

    Если ответ «нет» - общая. Неврологический дефицит, тоже скорее всего общая.

    Если «да» – готовьтесь к беседе в операционной и, как говорил Глеб Жеглов: «С первого мига проявляй к человеку искренний интерес – понимаешь, не показывай ему интерес, а старайся изо всех сил проникнуть в него, понять его, узнать, чем живет, что собой представляет.»

    Ну как-то так....
    И ещё... никаких катетеров Фолея, особенно мужикам.
    dcmikhaylov, drm1, Alex Bogdanov и ещё 1-му нравится это.
  10. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    и да... на фоне блока поверхностного шейного сплетения, ревизия раны, в случае чего, не представляет никакой проблемы и может быть выполнена в палате ICU.
    drm1 нравится это.
  11. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    Ретроградный кровоток и все, все, все... другие показания к установке шунта.
    Ретроградный кровоток, как заметил Алекс, сошел со сцены и особо ничего не значит.
    Вспомнился один случай из практики: пациент в острой фазе полушарного инсульта, по дуплексу и КТ ангиографии отсутствие кровотока выше бифуркации сонных...
    В устье внутренней сонной полное перекрытие просвета разорвавшейся бляшкой и полное отсутствие ретроградного кровотока. Установка шунта.
    И всё...
    Давления нет... дыхания нет... через минут 10 зрачок широкий. Прессоры, ИВЛ - всё по полной. Клиника смерти мозга.
    КТ ангиография - массивное САК. через 5 дней экзитус. Разрыв аневризмы среднемозговой, которая на фоне бляшки не контрастировалась.
    Такое вот...
    Традиционная уточка-пищалка на контрлатеральной стороне, запаздывает. Когда вывaливается движение, нужный момент уже несколько упущен.
    Поэтому рассказ истории родов любимой овчарки, более чувствительный критерий адекватной перфузии. Чуть только стал вязнуть язык и медленнеть мысли - немедленно шунт.
    Ежели неврологический дефицит уже имеет место быть, то нам представляется более разумным подход "блок+наркоз+шунт".
    Cookier и 1solodowhiskey нравится это.

Поделиться этой страницей