Ивл у пациентов 70-80 лет

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем drzizik, 9 янв 2014.

  1. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    По порядку. Калораж очень важен, но в сочетании с установленный путем питания - то есть предпочтительнее жкт, а не внутривенное питание (хотя последнее не является абсолютным показанием для снятия с респиратора). Сюда же относится "ничего внутривенно" что в переводе означает - желательно обеспечить доставку питания и жидкостей через жкт. Опять же - не противопоказание.
    Фуросемид и его влияние на АД а мой взгляд- это грубовато.Подумайе сколько систем компенсации гиповолемии надо пройти, чтобы получить гиповолемию с гипотензией? Да еще убольного на инотропах Я бы сначала оценил водный баланс за последние 3-5 суток плюс уровень протеинов, плюс Ссс стабильность - это только основные понятия, принимаемые во внимание.
    Фосфаты и магнезий - это для фармакологов и диетологов. В реальности они имеют клиническое значение при длительной дыхательной недостаточности (недели на вентиляторе) . при менее острых проявлениях - не так важно .
    Последнее редактирование: 16 янв 2014
    lench1 нравится это.
  2. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Ситуация,когда пациент не может мобилизировать собственную воду,говорит о еще имеющейся или не решенной проблеме(сирс,сепсис) . Производство мочи требует затраты кислорода и "подстёгивая" почки фуросемидом,вы увеличиваете потребность почек в кислороде и травматизируете и без того скомпрометированный орган. Если решил петлевыми диуретиками польз0ватся,то 100 мг очень много. Вопрос ещепро водный баланс~кто взвешивает пациентов?мы сейчас считаем и взвешиваем, очень интересно разницу наблюдать( напр.,пациент за 3~5 дней 5 литров или кг набрал ,а при взвешивании всего полкило или килограмм набрал). Магнии и фосфат важен у диализных б~х. Мы определяеми субституируем минимум 1раз в неделю. Препарат называется натрия глицерофосфат 10% стоит копейки.
    drzizik и lench1 нравится это.
  3. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    У нас водный баланс (вход-выход) считается каждый день, принимая во внимание как видимые, так и не очень видимые потери.
  4. Doctorar

    Doctorar Клуб RSA RSA

    Про видимые само собой. Как оцениваются невидимые потери? Имеются ввиду Т, ИВЛ, кал или еще что-то?
    Про это и речи нет. Разговор о пожилых пациентах, когда основные проблемы закончены, но сохраняется некоторая перегрузка жидкостью, что, возможно, и не дает окончательно отлучиться. Согласен, фуросемид сам по себе токсичен, но диализ только для коррекции водного баланса для нас дорого, тем более за 1 процедуру весь избыток не уберешь.
  5. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    При сохраненном диуреза для удаления избытка жидкостей мы больных не сажаем на фильтр. Фрусемид плюс альбумин как правило хватает. Я говорил о диагностической ценности метода с фрусемидом.
    Что касается невидимых потерь - увы, на глазок, но их значение у большинства больных не так велико , так что можно позволить неточности!
  6. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    мы таких больных,как правило, 1-2 раза диализируем, потом как правило, нет необходимости, т.к. диурез восстанавливается самостоятелно. ( если нет "сопутствующей" почечной патологии).
  7. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Такое либеральное отношение к фильтрации - трэнд вашей клиники или вообще отношение к методике в Германии?
  8. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    на сколько я знаю, немногие клиники практикуют такое "либеральное" отношение к диализу по различным причинам, в том числе и экономическим.
  9. Doctorar

    Doctorar Клуб RSA RSA

    Есть какие-то таблицы, например, х мл/на градус температуры и т.д.? Как учесть Т поднялась однократно или держалась 2 часа, то сколько вычитать? А на ИВЛ с влагообменным фильтром сколько теряется за сутки? А без фильтра? А с увлажнителем теряется или набирается? И как это кто-то посчитал?
    В общем, с этими неучтенными потерями,по крайней мере для меня, больше вопросов, чем ответов. Или "накидываю" 500 мл в потери или вообще не считаю, особенно если пациент может пить.
  10. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    поэтому взвешивание пациентов более об`eктивный критерии
    Znahar нравится это.
  11. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    И тем не менее все же необъективный , ибо не учитывает потерю мышечной массы, объем желудочного содержимого и так далее. Инженерный подход к медицине - попытки получить произведения Микеланджело рисованием по номерам.
    Я рад, что ваша клиника в меньшинстве по отношению к либеральной фильтрации.
  12. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Я тут уже упоминал инженерный подход к медицине - если натрий 158 и мы его скорректируем во чтобы ни стало до нормы до больному ничего не остается как выздороветь. В реальности все не так. По каждой системе организма имеются много кратные запасы прочности, и приведение всех абнормальных параметров к норме не гарантирует, а зачастую и задерживает выздоровление. Неощутимые потери - это как раз один из таких параметров. Дых фильтры практически элиминируют потери через дыхание, потери через потение и прочие мелочи клинически неважны. Потери в виде секвестрации (отеков как видимых, так и внутренних органов) мы оценить толком не можем до их клинического проявления. Я лично придерживаюсь идеи, что если отклонение не проявляется клинически, то нужно серьезно подумать о необходимости коррекции ( без фанатизма впрочем).
    drzizik нравится это.
  13. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    я рад ,что смог вас порадовать.толко учитывает ли математическии подсчет vvеденного/выведенного потерю мышечной массыи объем желудочного содержимого? работу (сравнение математического подсчета с взвешиванием) скоро опубликуем.
    на самом деле самого объективного критерия оценки баланса не существует, вы это сами знаете. все методы имеют недостатки (сломалас кроват с весами или м/с забыла сложение/вычитание).
    Я бы сказал u nas прагматичный подход,не инженерный.
    То ,что Вы называете либералной фильтрацией ,гораздо более оправдано с точки зрения физиологии ,чем петлевые диуретики.
  14. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Это да... Любая одышка заслуживает ИВЛ.. У вас конечно же есть результаты, оправдывающие такой подход? Кстати на тему ранней и поздней фильтрации - в Европе большинство специалистов полагает что предпочтительнее поздняя, нежели ранняя. Но это по данным ccforum
  15. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Про одышку насмешило особенно. Результаты есть. Чем дальше в лес,тем больше убеждаюсь в правильности. А про ссфорум и экспертов~будет время,поищу в форуме Ваши высказывания про "специалистов".
  16. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    ну что ж - будем ждать публикации!
  17. mardim

    mardim Клуб RSA RSA

    Расскажите про альбумин. Даете только при гипоальбуминемии в сочетании с отечностью? Или даже без отечности? Какой триггер в любом случае? Есть какая-то схема альбумин+фуросемид у таких больных?
  18. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    В тему про потери и баланс жидкости если больной 80 кг то как то комфортно считать и высчитывать присловутую физ.потребности плюс пат.потери, но если организм весит >150 кг всего до кучи хсн, диабет, а из интенсивной терапии сепсис(послеоперационный период) начинается самое интересное, и что есть норма как то туманно, начиная от того скока и чего лить, и заканчивая чего ждать на выходе.Просто понятие нормы как таковое, наверно непременимо к интенсивной терапии, есть какой то оптиум параметров при которых организм на выходе из ICU будет долечиваться.
    Alex Bogdanov нравится это.
  19. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Вопрос простой — ответ гораздо сложнее...

    во-первых — тема альбумина была практически запретной для интенсивной терапии, начиная примерно с 95 года, когда опубликовали данные, указывающие на увеличение летальности от применения этого препарата.

    Во-вторых — работы на эту тему стади появляться сначала очень робко (SAFE), а потом все веселее.

    Другими словами — на настоящее время очень многое неизвестно и пока неисследовано.

    В том числе и критический уровень гипоальбуминемии. Я в своей практике использовал поначалу ну уж очень пугающий уровень альбумина - менее 10 — как показание для переливания. Тут нужно оговориться — у нас такого рода вопросы надо согласовывать с гематологами — препарат дорогой, нефиг его кидать направо и налево.... Но это было давно — в начале 2000-х. В настоящее время для меня показанием для переливания альбумина является уровень ниже 20 при наличии активного сепсиса, дых недостаточности и так далее. Другими словами — активный процесс.

    Гаттиннони на конференции в Брюсселе говорил об уровне ниже 25 — но у него другая весовая категория...

    что я ожидаю от коррекции уровня альбумина? Прежде всего улучшения органного кровотока, что проявляется во многих обличиях — улучшение диуреза, снижение потребности в инотропах, и так далее. Но при этом увеличивается ОЦК (хочетсяверить — на более длительноевремя по сравеннию с кристаллоидами), что позволядет восстановить по меньшей мере на короткое время трансмембранный обмен жидкости, что у септического больного проявляется в основном в мобилизации отечной жидкости (вода) и выведении ее через почки. Плюс — улучшение газобмена засчет снижения интерстициального отека легких, часто — восстановление перистальтики (не ожидайте этот эффект сразу — часов через 10).

    методик не существует (я вообще отношусь к методикам скептически), но для получения диуреза работаю примерно так — введение — 200 мл 20% раствора альбумина за два часа, затем — болюс фрусемида (40 мг) и если имеется ответ — инфузия фрусемида инфузоматом от 1 до 5 мг в час.
    mardim, Andre_hack и Sergei нравится это.
  20. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Т.е. Вы пытаетесь мобилизовать введением альбумина септическому пациенту его воду ,но не "вылечив" основного заболевания-сепсиса? Вы представляете себе, что этим Вы улучшаете трансмембранный обмен жидкости при все еще "больном" гликокаликсе?Эффект наверное чисто косметическии.
    нужно ли ожидать при этом ребаунд эффект ?
    Каким образом Вы снижаете интерстициальный отек легких гиперонкотическим препаратом? Т.е. сначало "усугубить",а потом шприц с фуросемидом повесить, чтобы улучшить ? Про почки уже писал, в ситуации сепсиса они скомпрометированы и повышая потребность их (почек) в кислороде фуросемидом,Вы ,наверное все таки способствуете ухудшению почечной нед-ти. Не сходится,по моему.

Поделиться этой страницей