Ивл у пациентов 70-80 лет

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем drzizik, 9 янв 2014.

  1. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Хотел бы спросить у коллег работающих в реанимации насколько у вас хорошо и адекватно получается отлучение от ИВЛ пациентов в возрасте 70-80+ лет? С последующим переводом в профильное отделение и выпиской домой. Которые находятся или находились на продленной (инвазивной) > 3 дней на ИВЛ в силу к примеру ОНМК, послеоперационного периода, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности.
    Просто пришел к такому пониманию вопроса, что сам по себе процесс ИВЛ на фоне контроля газов крови ,адекватных респираторов, мониторинга витальных функций не проблема, но вот отлучение от респиратора, перевод на самостоятельное дыхание(даже на фоне решения основной проблемы допустим регресс неврологической симптоматики на фоне ОНМК, стабилизации гемодинамики) порой невозможен или может обернуться ухудшением состояния.
    Общий алгоритм действия у меня такой это PC-SIMV+PS ( самостоятельное дыхание стараюсь поддерживать с самого начала),потом это как правило PS и затем CPAP , все это на фоне лечения основного заболевания и сопутствующих. Пациенты все на ИВЛ как правило с трахеостомой, все параметры на респераторе выставляются и корректируются на фоне контроля газов крови, но вот полностью порой отлучить от ивл не получается.
    PS с "молодыми" тем кому 50-60 лет вопросов проблем с ИВЛ нету ( думаю в силу компенсаторных механизмов, резерва которые помогает больным) ,а вот с этой группой >70 лет ( у которых в анамнезе ХОБЛ, ХСН, сахарный диабет и тут к примеру произошло ОНМК, или из группы септических пациентов) как то вот не получается.
    PSS Существуют ли алгоритмы по отлучению от ИВЛ таких больных( к примеру переживших ОНМК+вентилятор ассоциированная пневмония)?
    Занимаются ли у вас в РАО реабилитацией таких пациентов физиотерапевты, как вы активизируете таких пациентов???
  2. tikko

    tikko Пользователь

    Разрешите поинтересоваться, как (схемы, гайды, алгоритмы?) и чем проводите нутритивную поддержку?
  3. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    The best way to determine suitability for discontinuation of mechanical ventilation is to perform a spontaneous breathing trial. There are three ways to do this: putting the patient on a minimum pressure support and PEEP (for example 5-7cmH2O PS/5cmH2O PEEP performing mechanics and extubating), using CPAP alone, or using a T-piece.
    A T-piece (or trach-collar) trial involves the patient breathing through a T-piece (essentially the endotracheal tube (ett) plus a flow of oxygen-air and no ventilatory assistance) for a set period of time. The work of breathing is higher than through a normal airway (although this simulates laryngeal edema/airway narrowing). If tolerated, the chances of successful extubation are high. If not reattachment to a ventilator is simple.
    An alternative variant to this is the use of a CPAP circuit, which overcomes some of the work of breathing through the ett and prevents airway collapse.
    http://www.ccmtutorials.com/rs/Weaning/index.htm
    В файле который прикрепил собственно описывается алгоритмы и схемы .A T-piece- такой дивайс не использую врать не буду.(CPAP использую )
    Нутритивная поддержка парентерально Nutriflex+lipoplus, энтерально nutrizon (диазон,енерджи)

    Вложения:

    Последнее редактирование: 9 янв 2014
  4. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    А причём здесь возраст пациента (по паспорту) и трудности отлучения от ИВЛ?
    Есть основная патология, приведшая к такой ситуации, и сопутствующая патология, осложняющая саногенез, это и важнее.
  5. tikko

    tikko Пользователь

    Прошу меня простить что пытаюсь Вам что-то советовать, я всего лишь студент, но, я видел в ютуб канале НИИ Нейрохирургии http://www.youtube.com/user/nsicuru/ , лекцию (честно говоря не помню названия и кто читал, давно это было) по отучению пациентов от респиратора, и там говорилось о важной роли нутритивной поддержки, и приводился случай пациентки долго находившейся на ИВЛ и у которой уже появлялись попытки спонтанного дыхания, но дальше попыток дело не шло, вся соль была в том, что как только врачи в реанимации высчитали оптимальный для данной пациентки объём Ккал, белков, жиров и углеводов и наладили их поступление, то больная быстро пошла на поправку. Вот поэтому я и спрашивал про нутритивную поддержку)
  6. Banyka

    Banyka Клуб RSA RSA

    Отлучаем, с проблемами, в режиме BILEVER, снижая поддержку PEEP... как то так....
  7. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Важным элементом отлучения от ивл, при всех прочих равных, является ранняя реабилитация. Уход, при вощможности ранний сиппинг, вертикализация, массаж, разработка парализованных конечностей, пневмокомпрессия стоп. К сожалению на такую активную тактику требуется минимум одна сестра на одного пациента, а то и две, пациенты с Онмк своим весом не комплексуют.
  8. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Вопрос между прочим весьма интересный и ответить на него совсем непросто.

    Автор кстати пользуется в общем и целом совершенно верным алгоритмом — PSV, трахеостомия...

    В процессе снятия таких больных с вентилятора играют очень большое значение многие факторы.

    Длительность седации — крайне важно. Чем меньше — тем лучше. Нарушения когнитивных функций у пожилых больных — вещь реальная, напрямую связана с длительностью седации и тяжестью заболевания, плюс присоединение какой-либо органной недостаточности (ОПН) отодвигает пробуждение таких больных на длительное время. Нередко на 72-96 часов после прекращения седации. Отсюда вывод — по возможности кратковременная седация, а при невозможности оной — ранняя трахеостомия.

    Плюс добавьте сюда такую мелочь как катаболизм, затрагивающий дыхательные мышцы, и их атрофия от бездействия...

    Таких больных пожилого возраста можно крайне условно разделить на две группы — с необходимостью кратковременной ИВЛ и соответственно — длительной. Естественно, желательно экстубировать таких больных как можно раньше, но это не всегда удается.

    Наиболее сложной группой является вторая, где существует необходимость длительной ИВЛ, тяжесть основного заболевания значительно больше, метаболические нарушения более выражены.

    Помочь (в известной степени) тут могут избежание длительно действующих седативных препаратов, (осторожно с ремифентанилом!) ранняя трахеостомия.

    Упоминавшися ранее режим питания и его калораж очень важны — чем ближе к норме — тем лучше.

    Что касается Spontaneous Respiration Trial – это только этап в отлучении больного от респиратора, не более. Сам по себе этот прием дает только весьма приблизительное значение возможности самостоятельной вентиляции у больных. у себя я пользуюся неким весьма приблизительным алгоритмом снятия больных с вентилятора.

    Прежде всего — перевод на спонтанное дыхание с PSV. Снижение FiO2 до уровня ниже 40% с хорошими газами и ЧДД около -: в минуту. Затем — постепенное снижение Pressure Support со скоростью, зависящей от длительности предшествующей вентиляции — чем дольше вентиляция — тем медленнее снижение поддержки давлением...

    По достижении давлений порядка 5 на 5 при FiO2 40% и менее — начинаем SRT, то есть смотрим насколько хорошо больной справляется с попытками дышать самостоятельно. Как правило начинаем с малого, (5-10 минут в час) и постепенно увеличиваем этот период.

    При этом следим за питанием, пытаемся максимально мобилизовать больных, регулярная физиотерапия и так далее...

    Тема огромная и сколько врачей — столько и мнений!
  9. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Про раннюю vs позднюю трахеостомию в публикациях я находил разноречивую информацию.
  10. AnesthMiSe

    AnesthMiSe Пользователь

    Отлучение, из последнего: Quick Wean+ASV

    c 26:23
  11. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Смотря у какой группы пациентов, сломано немало было копий на эту тему, но думаю что у ранней трахеостомы преимуществ больше( снижение седации=ранняя активизация, учитывая что пациент будет на ивл "не день и не два" )
    Меня как бы это" крамольно" не звучало интересует насколько весом вклад в этот процесс физиотерапевтов ( на каком этапе их подключать, звать к больному), их взаимодействие с больным и врачом интенсивистом. Вот название статьи которая меня заинтересовала.
    Physiotherapy in critically ill patients
    Последнее редактирование: 11 янв 2014
  12. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Аналогично теме о пользе или вреде эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии... Исследование Trachman не нашло разницы, но в этой конкретной группе больных исследований не было.
  13. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    У нас они подключаются с момента поступления больного в отделение и их роль переоценить трудно.
    Znahar и lench1 нравится это.
  14. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Држижик, а что вас смущает в физиотерапии, что ее надо откладывать?
    Чем раньше, тем лучше, хорошее подспорье в профилактике пролежней, пневмоний, полинейропатии.
  15. Doctorar

    Doctorar Клуб RSA RSA

    Надо понимать, что мы можем говорить о разных физиотерапевтах. Физиотерапевты made in USSR сами по себе ничего не сделают, разве что посгибают конечности, помассируют и т.д., что, конечно же, не вредно и можно начинать хоть с первого дня. Но в плане респираторной медицины от них пользы мало. Их количество таково, что максимум 1 инструктор придет 1 раз в день на всех больных. Для активизации больного на ИВЛ нужно одновременно минимум 3 человека на больного, из них один сестра или врач. Вам самим придется садиться, вставать и ходить с пациентами. Желательно высаживать в отдельное кресло. Примерно вот такое http://medprom.ru/medprom/669752 Принцип: -раскладывается горизонтально, подлокотник опускается, пациент переносится на простыне, затем присаживается под контролем АД и 2-5 часов сидит с руками на столике и так вентилируется. Высаживание можно начинать рано, лишь бы был стабилен. Полезно и в плане неврологической реабилитации. Подъем кроватью этого не заменяет. Еще лучше постараться ходить с пациентом - с портативным ИВЛ на тележке сзади или с баллоном О2 и контуром Мэйплсона С к нему. Мы пробовали ходить, но тогда совсем трудоемко - нужен + 1 человек, чтобы катить ИВЛ или нести баллон и , как правило, стоять могут только уже когда почти все хорошо. Мы со своими можем только садиться и вставать около кровати. https://www.dropbox.com/s/2w0m2oadlj9rn5f/20131108_131150.jpg (пациент согласие на публикацию дал. Кстати, спасен благодаря High-flow катетеру - спасибо UHS :) за школу )
    Ходим уже после отлучения. https://www.dropbox.com/s/i85llohddw9hxif/20130913_113626.jpg Эта уже за день до перевода, поэтому идет с одной сестрой (укрылась от фото).
    Все это делается силами врачей и сестер ( одна на 4-5 пациентов). Практически нереально заниматься этим каждый день и с каждым пациентом, требующим такой физиотерапии. Штат нужен минимум вдвое больше.
    Последнее редактирование: 15 янв 2014
    drm1 и drBob нравится это.
  16. plexus

    plexus рядовой RSA

    Как это стало возможным в вашем отделении или это рутинная практика для российских больниц?
  17. Doctorar

    Doctorar Клуб RSA RSA

    Так много или так мало? Для нас рутинная практика. 15 коек - 5 сестер. Больных 15-25. В среднем, 18-20. По РФ много мест, где хуже. В Люберцах, например, дежурят мои ординаторы-больше некому. 6 коек - 2 сестры, лежит до 20.
    1 км от МКАД.
  18. Alex Bogdanov

    Alex Bogdanov Администратор Команда форума

    Сурово. Поэтому разговор о многих теоретических понятиях выглядит несколько плохо скоординированным. У нас на каждого вентилируемого больного положена одна сестра. В итоге на 12 больных в отделении - 8-9 сестер. Бригада физиотерапевтов - не врачи, их тоже человек 5-7, но они не принадлежат отделению. Работают они сами, не привлекая врачей (физически). Да и этого уровня рабсилы не всегда хватает ...
    andreyvak нравится это.
  19. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    Давным давно, врачей и на уборку картошки напрягали.
    Технология выхаживания, как совокупность методов работы с тяжёлыми пациентами, отличается от спорадических попыток постоянством.
    Теперь дилемма: в конкретных обстоятельствах создать технологию ухода за всеми тяжёлыми пациентами по силам и средствам отделения, или стремиться к выполнению всех пунктов передовых технологий у отдельных пациентов?
  20. Doctorar

    Doctorar Клуб RSA RSA

    Давайте не будем отходить от темы на проблемы отечественной медицины.
    Уже сказано, что обеспечение калоража крайне важно для отлучения. Еще обратил бы внимание на стремление "ничего внутривенно". В/в только доставка препаратов. Иногда причиной задержки ИВЛ является перегрузка жидкостью. Тогда возможна работа диуретиками - верошпирон или гипотиазид/фуросемид в зонд. Иногда даем 100 мг фуросемида/сутки через дозатор - при этом смотрим за АД - начинает снижаться - приостанавливаемся до мобилизации воды и восстановления АД. Этому меня в Израиле научили. Так получается по 1-2 л/сут уходить в дефицит.
    Еще важно устранение дефицита фосфора у больных при отлучении. У меня фосфор лаборатория не делает, да и препарата, содержащий фосфор я не знаю. Может кто использует? Видел в Израиле Kaliphos, в РФ ничего фосфорсодержащего не нашел (да и побаиваюсь под похожим названием получить какой-нибудь ФОС:(, типа "карбофос"!

Поделиться этой страницей