Ингаляционная анестезия в нейрохирургии

Тема в разделе 'Общая анестезиология', создана пользователем Torr, 6 апр 2016.

  1. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Исход ЧМТ и операции при этом в большей мере от рук нейрохирурга и проведения последующей ИТ в реанимации, что до кетамина или ингаляционной анестезии их влияние несущественно, если вообще присутствует. Убивает больного эпизоды гипоксии и гипотонии.
    Torr нравится это.
  2. Asachi

    Asachi Пользователь

    Речь идет про объемные образования г\м? Если обсуждать только фармакологию, то севоран не противопоказан. Нейрохирургические вмешательства
    Если у больного имеется угроза повышения внутричерепного давления, то севофлуран следует применять с осторожностью в сочетании с мерами, направленными на снижение внутричерепного давления, такими как гипервентиляция
    . Кетамин тоже не противопоказан. И применяется, например, в случае плохого состояния пациента: шок, нестабильная гемодинамика. Мозговой кровоток несколько зависит от системной гемодинамики. Пропофол, тиопентал в данной ситуации вводить нельзя. Закись - это хорошо, наверное во всех ситуациях. На практике, мы отталкиваемся от простого положения: "если пациент находится в коматозном состоянии до операции, ему показана продленная ИВЛ". Поэтому, вводим длинные наркотические анальгетики, ГОМК, реланиум, релаксанты, не скупясь, и привозим больного в реанимацию. Смысла трепетно титровать короткие дорогостоящие препараты нет. Далее, ждем пробуждения. В смысле ИВЛ до пробуждения. Другая ситуация, когда пациент в сознании, и после операции может быть экстубирован. Тогда используем короткие препараты: фентанил, севоран, пропофол, релаксанты аккуратно.
    Последнее редактирование: 8 апр 2016
  3. algol074

    algol074 Пользователь

    Если состояние пациента легкой аль средней тяжести(по мозгу)-коктейль севорана с кетамином вряд ли навредит. А если тяжелое-зачем фантазии? Есть тиопентал, ГОМК(он не для наркоза,но от него почему то неплохо спят),реланиум...
    Asachi нравится это.
  4. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Цитата из Миллера
    Ингаляционные анестетики вполне приемлемы в качестве компонента большинства анестезий в нейрохирургии. При стойком повышении ВЧД (и закрытой полости черепа) или напряженном веществе мозга в трепанационном отверстии, N2O и ингаляционные анестетики следует рассматривать в качестве потенциальных дополнительных повреждающих факторов, что требует исключения их из анестезии в пользу внутривенных анестетиков.
    Мне эта точка зрения представляется достаточно сбалансированной, хотя негатива по ингаляционным фторсодержащим анестетикам за последние годы прибавилось.
    У нас с пропофолом пока проблем нет, так что он - препарат выбора практически при всех вариантах. Крайне мало информации по оксибутирату. Но, на мой взгляд, он может быть препаратом выбора у пациентов с нестабильной гемодинамикой и ВЧГ. Кетамин, на мой взгляд, стоит применять как можно реже. Тиопентал - вне конкуренции у пациентов с резистентной ВЧГ, судорожным синдромом.
    Последнее редактирование: 8 апр 2016
    Espero, Torr и klop78 нравится это.
  5. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    [​IMG] Конкретно по полочкам разложил.
    iljafox нравится это.
  6. Денис Горшенин

    Денис Горшенин Клуб RSA RSA

    Мы не часто оперируем ЧМТ, работая в абсолютном большинстве планово на опухолях и аневризмах. На плановых операциях хорошо проходит комбинация тиопентала в дозе 1,5-2 мг/кг и севорана 0,5-0,75 МАК, при умеренной гипервентиляции. Пациенты хорошо и програмируемо будятся, ВЧД не прёт.
    Torr нравится это.
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    Надо было сразу отделить мух от котлет. Одно дело - плановая операция. Пациент в сознании, и вполне компенсирован в плане общего здоровья. Тогда конечно, ему не повредит общий наркоз. Ингаляционные анестетики, кетамин-тиопентал и т.д. С нюансами, разбудить пациента во время операции. (не делал) И совсем другое дело - это тяжелая или сочетанная ЧМТ. Тогда "наркоз" начинается в приемном покое, зачастую безо всякой индукции. В этой ситуации, при исходно тяжелом состоянии больного, сразу исключаем все ингаляционные анестетики вместе с кетамином. Дополнительно, если нестабильная гемодинамика, исключаем тиопентал с пропофолом. Что остается? Опиоиды, ГОМК, реланиум, релаксанты. Мне кажется, именно в этой последовательности. На днях привезли ребенка 1,5 месяца с огромной субдуральной гематомой. Кома 2, родничок выбухает. Уже интубированный, ИВЛ мешком с катетером в вене. Бегом в операционную, фентанил, ГОМК, без релаксантов. Прооперировали. Отдали в детскую реанимацию. При всей внешней простоте, есть вопросы. Нужен ли гипнотик пациенту в коме? (пропофол). Нужны ли релаксанты, если пациент не шевелится, не кашляет, не поддыхивает? У меня складывается впечатление, что достаточно одних наркотических анальгетиков для достижения всех целей наркоза. Дозы, естественно, больше. Такая вот центральная анальгезия.
  8. coronel

    coronel Совет RSA RSA

    Во! Я всегда говорил, что в деревянном молотке есть рациональное зерно. С дозированием удара правда сложно, но выигрываем в фармакоэкономике.
  9. The_explorer

    The_explorer Пользователь

    В период внедрения Севорана в Россию на многих круглых столах, организованых Abbot, звучала выдержка из англоязычной инструкции - севофлуран допустим для поддержания общей анестезии в нейрохирургии. В первых редакциях Моргана из ингаляционных анестетиков авторы рекомендовали изофлуран. Некоторые коллеги регулярно пользуются севофлураном на этапе поддержания. Операции - в основном опухоли ЗЧЯ с +/- ВЧД. Неврологических дефицитов не наблюдали, при условии успешной операции) Несколько статей по ингаляционным анестетикам:
    http://www.pubfacts.com/detail/2463...sflurane-in-Neurosurgical-Pediatric-Patients-

    http://journals.lww.com/anesthesia-...=2009&issue=08000&article=00043&type=Fulltext
    http://www.neuro.neva.ru/en/Articles_2009_1/002.files/shpaner.shtml
  10. Asachi

    Asachi Пользователь

    Я вот заметил, чем наш брат сильнее прогибается под профильных врачей, тем лучше у него складывается карьера. По мне, так это неприемлемо. Несправедливо, некрасиво и непрофессионально. Перестал здороваться с коллегой, который начал восторгаться хирургом: "он Бог!"
  11. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    не совсем это имел ввиду: если хирург шпателем тычит в мозг, то ни севоран ни тиопентал ни кетамин здесь не защитит:)
    Asachi и Денис Горшенин нравится это.
  12. Я извиняюсь зарание, может вопрос неуместный. Хотел уточнить влияет ли общая анестезия на память?
  13. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Ну, влияет... И что с этого?
    миха нравится это.
  14. как ее восстановить?
  15. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    А зачем ее восстанавливать? Это не всегда способствует улучшению настроения... Но, если Вы занимаетесь культивированием подсолнечника, то - следовало бы знать, что белая мякоть головок - весьма ценный продукт с медицинской точки зрения, и, быть может, сгодится для лечения когнитологических расстройств после наркоза...:cool:
  16. Drpopoof

    Drpopoof Пользователь

    По острой трудовой необходимости, меня перекинули из общей реанимации в ОАР нейрохирургии (конечно я был этому рад, так как нейрореаниматология и анестезиология моя тайная любовь))) Так вот могу сказать, что применение севорана в нейрохирургиии довольно эффективно, вчд не повышает, на кровоток оказывает минимальное влияние, дает хорошую релаксацию, быстрое пробуждение. К экстренной нейрохирургии. У пациентов с САК из аневризм при клипировании не редко возникают кровотечения со значительной кровопотерей, а также при вскрытие ТМО, конечно гемодинамика валится, но легко коррегируется введением вазопрессоров. Конечно, если выраженный отек и запределная кровопотеря. то целесообразней перейти на ТВВА (кетамин+сибазон+фентанил), нужно смотреть не только на мозг пациента, но на всего пациента в цело, что толку если у пациента кончится давление. Тем более, что при выраженном отеке череп закрывать ни кто не будет, так, что можно смело работать кетамином. Отдельно хочу сказать пару слов о пациентах с изолированной ЧМТ, какие бы они стабильные исходно не были при поступлении, пускай в ком, но со стабильной гемодинамикой, то после вскрытия ТМО и удаления гематом все свалится и отек будет очень даже выраженный. Это все миф что кетамин повычает вчд, он лишь незначително повышает кровоток в ГМ, это такой же миф, как ПДКВ повышает вчд, да повышает, но на 0,1-0,2мм.ртст на каждый 1смН2О
  17. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Эээ... на скольких десятках тысяч наркозов Вы основываетесь? ...Не, вроде, все правильно:cool:
  18. Drpopoof

    Drpopoof Пользователь

    По Вашему мнению пациенту в коме можно вообще без анестезиолога прооперировать. Гипнотик не нужен, релаксанты тоже. Вы рассуждаете как хирург, пациент не дергается, значит не больно. Так можно просто подключить пациента к ивл в операционной, а самому пойти гулять, пусть хирурги работают. Тем более как известно при операции на ГМ не такие уж болезненные (больно ТМО вскрывать, да череп сверлить)
    Газовщик нравится это.
  19. Drpopoof

    Drpopoof Пользователь

    Основываюсь на собственном опыте коллег и литературе. Мощность нашей нейрохирургической службы позволяет проводить более 1500 анестезий в год.
  20. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Именно так! Мозги не болят! Кожу и кости можно под местной! В каждой доли шутки есть правда! ...если пациент в надежной коме, конечно...

Поделиться этой страницей