Гипоксическая остановка сердца

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Falx, 2 ноя 2014.

  1. Falx

    Falx Пользователь

    Периодически, особенно при потягивании за дренаж (воздухотечение + серозно-геморрагическое отделяемое). Дренирование ИМХО неадекватно.
    Тем временем давление пациентка не держит, подключен дофамин 5 мкг/кг/мин, мочи нет. Сознание сохранено, команды выполняет.
    Бради с переходом в асистолию, к слову сказать, была и при попытке перевести на спонтанное дыхание (без санации).
  2. MKat

    MKat Клуб RSA RSA

    И я тоже. Но лишь по той причине, что вентилирую чаще пациентов с нормальной ФОЕ, которые могут перенести 20 сек аспирации из трахеи без колебаний газов.
  3. Falx

    Falx Пользователь

    Дотянул до утра, утром пришли толковые хирурги. Дренаж (как и ожидалось) оказался не там, где надо. Передренировали. Под вопросом броно-плевральный свищ (с большой долей вероятности).
    Сдал с давлением 95/60 на дофамине (8 мкг/кг/мин).
  4. dr.taranda

    dr.taranda Пользователь

    Пациентка с признаками ОПН на гентамицине с ванкомицином?
  5. Falx

    Falx Пользователь

    Терапия была назначена, когда признаков ОПН ещё не было. Какой вариант терапии предложили бы вы?
  6. dr.taranda

    dr.taranda Пользователь

    Культура и чувствительность эмпирически?
    Тогда: тиенам оставить, только рассчитать дозу согласно клиренсу креатинина; ванкомицин и гентамицин остановить, назначить линезодид.
    Это исходя из сочетания MRSA и PA, как наиболее вероятных.
  7. drager

    drager Клуб RSA RSA

    так опп изза нефротоксичных а/б?
  8. ignatov

    ignatov Пользователь

    Одной гипоксии и гиперкапнии (если она не чрезвычайно запущена) для развития асистолии маловато будет. Скорее всего здесь имеется легочная гипертензия и инфаркт пневмония как следствие ТЭЛА. У вас есть узи , определите давление в Л.А., хотя данная процедура мало, что изменит в тактике лечения., сепсис он и есть сепсис.
    P.S. Конечно вагус здесь играет определенную роль
  9. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    стимуляция вагуса- скорее всего и ест причина "паузы".
    У пациентки опн вызванная сепсисом, таким показана заместителная терапия ( диализ). Лечение гентамицином и ванкомицином пациентки с эндокардитом трикусп.клапана (если я правилно понял) совершенно показано и должно проводится независимо oт функции почек. Приоритеты ,по моему ясны ( лучше выжить без почек ,но с клапаном). КТ торакса не делали,я так понял. Будет скорее всего деструктивная пневмония, которую нужно лечит тоже хирургически.
    ПС. Про альбумин и лазикс умилило особенно.
  10. dr.taranda

    dr.taranda Пользователь

    У больной на 9 день лечения, судя по анализам, нет тенденции к улучшению. Лейкоциты выросли. На ИВЛ, септический шок, осложненный ОПН. Антибиотики и так менять пора.
    А есть ли у топикстартера диализ или SRRT в отделении?
    Подчеркну, что судя по истории и клинике, пневмония с ее осложнениями пока лидируют.
  11. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    У таких больных интересует анамнез на предмет иммунодифецита ( наличие ВИЧ, гепатитов) .
  12. Falx

    Falx Пользователь

    Вряд ли. Перечисленные а/б были назначены за день до описанных событий. В отделении пациентка получала неадекватную а/б терапию (знаю это точно, но листа назначений не видел).
    КТ нет. Диализа тоже. Про приоритеты согласен. То, что пневмония деструктивная, видно и по R-g. По поводу "паузы" - выше уже писал о том, что она возникала и при простом отключении от аппарата (без санации).
    Эти а/б в течение 2 дней, до этого терапия была иной (какие препараты сказать не могу, лист назначений отсутствует). Диализа нет. Септического шока, я думаю, нет, ибо гемодинамика была стабильной с утра, мне кажется, причиной обвала её послужил нарастающий пневмоторакс.
    Как правило, в таких случаях ВИЧ оказывается +. Иных случаев не встречал.

    На дежурство завтра, узнаю, чем всё закончилось после адекватного дренирования плевральной полости.
  13. feodormd

    feodormd Пользователь

    На мой взгляд причина быстронарастающей брадикардии с асистолией - обструктивный + септический шок (на фоне недостаточности трикуспидального клапана), причем первый, при разгерметизации контура, ведущий, т.к. при закрытой системе санации такого не происходит.

    Да, и, учитывая всю картину, причиной пневмонии скорее всего является MRSA, поэтому - Линезолид+ Левофлоксацин ( учитывая ОПН)
    Последнее редактирование модератором: 9 ноя 2014
  14. Asachi

    Asachi Пользователь

    Это классическая картина напряженного пневмоторакса. Кстати, скорее всего, изменив режим на СРАР, Вы спасли больной жизнь. При других режимах и неадекватном дренировании пневмоторакс с большой долей вероятности стал бы неуправляемым. PPS и PEEP на таких цифрах позволяли больной сохранять статус-кво. Лишение поддержки давлением (санация или просто отсоединение) приводили к катастрофе. Сколько видел напряженных пневмотораксов, один из первых признаков - это быстро прогрессирующая брадикардия с исходом в асистолию. Спасало только экстренное дренирование, вначале просто толстой иглой. Что касается лечения в целом, при отсутствии гемодиализа я бы отменил нефротоксичные антибиотики. Если на дофамине не держится давление, вводить норадреналин. ОПН может разрешиться. И явно избыточная инфузия при отсутствии мочи. Не появились еще "полезные отеки"?
    Последнее редактирование модератором: 12 ноя 2014
  15. Falx

    Falx Пользователь

    Т. н. "полезные отеки" появиться не успели: через 8 дней после описываемых событий пациентка скончалась. Всё это время шла на дофамине, к 4 ноября появилась моча (на фоне фуросемида, который потом убрали с сохранением диуреза). 6 ноября самоэкстубировалась, после чего её решили на ИВЛ вновь не переводить (что мне непонятно, так как сохранялась дыхательная недостаточность и потребность в инотропной поддержке). 9 ноября при одышке до 40 вновь перевели на ИВЛ. Дозу а/б в течение этого времени корректировали с учетом клиренса креатинина (ванкомицин 100% дозы раз в неделю, тиенам 1,0 дважды в сутки). Пневмоторакс так и не разрешился (подозревали свищ), хотя передренировали.
    На вскртытии совпадение диагнозов: бак. эндокардит, септическая пневмония, пиопневмоторакс, ОПН.

    При этом до самоэкстубации (утром) при санации вновь эпизод брадикардии/асистолии. После экстубации такого не было. Видимо, всё же реакция на санацию...
    Последнее редактирование модератором: 12 ноя 2014

Поделиться этой страницей