Эпидуральная инъекция кортикостероидов / работа клиники боли

Тема в разделе 'Регионарная анестезия', создана пользователем sham, 5 май 2014.

  1. sham

    sham Модератор Команда форума

    К выводам можно добавить ещё один: иньекция кортикостероидов в эпидуральное пространство, несмотря на свою популярность среди специалистов по лечению боли, далеко не так безобидна и безопасна, как кажется некоторым энтузиастам этого метода. В апреле 2014 года FDA (US Food & Drug Administration) обратилась к производителям с требованием включить в раздел предупреждения информацию о редких, но опасных осложнениях данного применения кортикостероидов:
    - инфаркты спинного мозга
    - параплегия
    - квадриплегия
    - кортикальная слепота
    - инсульт
    - смерть

    FDA requires label changes to warn of rare but serious neurologic problems after epidural corticosteroid injections for pain
    drager нравится это.
  2. ignatov

    ignatov Пользователь

    Спасибо за скорый ответ, но все же, мне остается не совсем понятна целесообразность контрастного исследования перед введение м.а. и стероида. Тот и другой препарат вводятся интратекально (точнее вводились, я имею ввиду стероиды) без каких-либо достоверно доказанных отрицательных эффектов. Тогда спрашивается, чем отличается ситуация при лечении хрониоболи от обычной эпидуральной анестезии.
  3. lovkii

    lovkii Клуб RSA RSA

    Да, действительно это известный факт. А что делать? Сразу же абляцию или операцию?
  4. sham

    sham Модератор Команда форума

    Полагаю, что до того, как начать что-то делать, надо:
    1. сесть и подумать,
    2. взвесить ЗА и ПРОТИВ каждого метода в краткосрочной и долгосрочной перспективе,
    3. обсудить варианты и связанные с ними риски с пациентом

    Но главное, надо помнить о том, что "когда у вас в руке молоток, всё вокруг выглядит как гвозди". Это я к тому, что не все проблемы решаются инъекцией стероидов в эпидуру...
  5. sergosh

    sergosh Совет RSA RSA

    Лечение хронической боли как специальность это далеко не только владение техникой эпидуральной инъекции. И если вы этим занимаетесь профессионально (пусть даже с перекосом в инвазию, так как истина в бухгалтерии), то вы не можете работать без С-дуги, так как у вас пациенты идут не только на эпидуральные блоки, но и на фасеточные, и на блоки сакрально-подвздошных суставов и пр. и пр., которые без визуализации сделать несколько проблематично. И если из 10 пациентов в день вы делаете 9 блоков под С-дугой, логично и эпидуральный блок тоже делать также, т.к.
    1. Безопаснее
    2. Привычнее
    3. Без картинки американцам могут например и не оплатить процедуру страховые компании.
    4. Защита от исков со стороны пациента

    Если же работая анестезиологом подхалтуривать эпидуральным введением стероидов, то наверное можно и без С-дуги
  6. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    Выполняем эпидуральное введение стероидов, как один из компонентов диагностики и лечения болей в спине уже года 4.
    1. МРТ обязательный минимум обследования.
    2. Только с С дугой. В операционной. С полным анестезиологическим мониторингом (и венозным доступом)
    3. Введение контраста позволяет точно верифицировать эридуральное положение кончика иглы.
    4. Зачастую стероиды эпидурально используются как диагностичнсекий критерий: боль ушла - операция не нужна, рецедив боли в течении ближайщего времени - операция.
    5. Все пациенты получают индивидуально подобранную консервативную терапию + шаманство (физ. процедуры, кинезитерапия, лфк, корсет, психолог и всё такое прочее), так что стероиды только по показаниям ( со строгим учётом противопоказаний).
    6. Разросшуюся желтую видим не часто (но бывает) в основном грудной отдел. Иногда дуральный мешок сдавлен конгломератом рубцовой ткани, разросшейся связки, куском хряща диска и даже кусками кости.
    Весь этот процесс контролируется параллельно анестезиологом и нейрохирургом.
    Про осложнения знаем (они не только опасные, но и редкие)
    manychd, Alexey и Медея нравится это.
  7. Антипин

    Антипин Клуб RSA RSA

    Почти все можно делать под УЗИ, за исключением интрафораминальных блоков.
  8. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    Скорее, всё же вследствие компрессии корешков и/или дурального мешка.
  9. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    Многие делают вслепую - "и ничо, выжывают"
  10. ignatov

    ignatov Пользователь

    Первые 2 пункта звучат не убедительно, а про страховые и Америку не совсем уместно (перечтите название форума)

    А вот на эту фразу «Если же работая анестезиологом подхалтуривать эпидуральным введением стероидов, то, наверное, можно и без С-дуги» могу возразить следующим образом. С-дуга уместна, необходима в действительно сложных случаях (химическая десимпатизации и т.д.) а в данном контексте это скорее, как бубен у шамана, т.е. один из атрибутов, способствующих повышению цены и, пожалуй, самооценки.
  11. sergosh

    sergosh Совет RSA RSA

    Тогда задача
    Если у вас в плане на день 3 фасеточных блока, две эпидуральные инъекции, диагностический блок непарного ганглия по поводу тазовых болей, блок g. stellatum в связи с CRPS - самый обычный план, без абляций, десимпатизаций и прочих физико-химических разрушений.

    В этом случае Вы:
    1. Попытаетесь провести все процедуры вслепую
    2. Проведете эпидуральные блоки а остальным пациентам откажете
    3. Проведете все, кроме эпидуральных блоков под С-дугой, эпидуральные сделаете как в операционной (несмотря на то, что С-дуга стоит, готова и надо только педаль нажать)
    4. Выполните все блоки под контролем рентгена, в том числе и эпидуральный блок, снизив риск ошибки определения промежутка и неправильного положения кончика иглы

    Выберите наиболее подходящий ответ.

    Еще раз. У вас логика анестезиолога "зачем мне ренген, когда я эти блоки каждый день делаю вслепую"
    У специалистов инвазивщиков логика иная "я все делаю под контролем, зачем для эпидуральной инъекции делать исключения"

    Я на себе испытал, когда стал доступен УЗИ. Вначале тоже не понимал, зачем УЗИ использовать, когда я яремную вену за две минуты и так поставлю. Вначале заставлял себя брать аппарат. Сейчас начал чувствовать потребность видеть иглу при манипуляциях. Просто уже на уровне ощущений - хочется взять датчик и посмотреть.
  12. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    Если вопрос ко мне, отвечаю.
    Тему инвазивной терапии боли начинали в нашей клинике анестезиологи. В дальнейшем, учитывая, что многие состояния приводящие к возникновению интенсивных болевых синдромов, требуют таки оперативного лечения в исполнении нейрохирурга, проект стал совместным.
    Поэтому сейчас большую часть инвазивных манипуляций выполняет нейрохирург, но в операционной и с нашим участием.
    С-дуга, равно как и аппарат УЗИ стоят в операционной. Так что все блоки только в операционной и только под визуализацией.
    История моего взаимодействия с УЗИ полностью идентична Вашей. Только вот порты я имплантирую контролируя положение катетера С-дугой.
    УЗИ при выполнении эпидуральной блокады (ИМХО разумеется) менее удобно чем с-дуга.
  13. sergosh

    sergosh Совет RSA RSA

    Это мы с Ignatov обсуждали, нафига козе баян зачем визуализировать процесс эпидурального введения стероидов.
    Раз уж плавно перешли к организации службы боли, то задам Вам, Bandryl, несколько вопросов (если модераторы посчитают нужным, можно создать отдельную ветку)
    1. Какой процент пациентов, обращающихся с болью в спине получают инвазию?
    2. используют ли Ваши физиотерапевты TENS и Biofeedback.
    3. используете ли инфузию кетамина, при нейропатической боли?
    4. Процент failed back syndrome после ваших хирургов.
  14. иван портнягин

    иван портнягин Клуб RSA RSA

    Уважаемый коллега Ignatov. Вообще-то, на картинке изображен контраст в эпидуральном пространстве. Во вторых, контрастирование эпидурального катетера до недавних пор являлось неотъемлемым требованием к применению эпидуральной анестезии (по-крайней мере, у детей). В третьих, даже самые идеальные ощущения не гарантируют Вам правильного положения иглы. Я об этом в прошлом форуме писал и картинки показывал. В четвертых, Вам все прекрасно расписал Sergosh.

    Что касается требования FDA, то не все так однозначно. Возражения ASIPP можно прочитать здесь: http://origin.library.constantconta...A Warning on Injection of Corticosteroids.pdf
  15. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    Большая часть пациентов, которые доходят к нам, уже прошли через фильтр невропатологов, терапевтов, мануальщиков, шаманов и т.д.
    Поэтому в большинстве случаев нуждаемость в инвазивных процедурах почти поголовная.
    (Работа с невропатологами проведена, так что пациенты уже насыщены всем спектром препаратов для лечения болевого синдрома).
    Многие пациенты направляются онкологами (мтс позвонков, некупируемый болевой синдром)
    Про физиотерапевтов точно не скажу, но вроде таки используют.
    Инфузию кетамина практически не используем.
    Оцень эпидемиологию failed back syndrome сложно: некоторые с рецидивами не возвращаются, некоторые наоборот идут танцевать на 15 сантиметровой шпильке на 5 день после операции, у некоторых досыпает метастазов и всё такое прочее.
    Но по гамбургскому счету где-то около 5-10%.
  16. bandryl

    bandryl Клуб RSA RSA

    А ещё респект и уважуха Ивану Владимировичу Портнягину - "крестному отцу" пэйн менеджмента в нашем медпункте.
    Так что "Русанест - ферева"!!!
    lovkii нравится это.
  17. lovkii

    lovkii Клуб RSA RSA

    А что это? Прошу прощения за неграмотность.
  18. иван портнягин

    иван портнягин Клуб RSA RSA

    TENS - чрезкожная электронейростимуляция. Biofeedback - упражнения с обратной связью.

    Андрей, спасибо за добрые слова;)
    lovkii нравится это.
  19. sham

    sham Модератор Команда форума

    Мне совершенно не хочется, да и не нужно, выступать в роли адвоката FDA. Более того, я сам более 10 лет с большим рвением использовал обсуждаемые методы "направо и налево". Но, время делает своё дело и восторги остались позади, уступив место более сдержанному подходу. Поэтому позволю себе пару замечаний на заданную тему.

    Мотивация возражений ASIPP очень уважительная - "наезд" со стороны FDA грозит каждому центру лечения боли на территории США потерей сочного куска доходов (оплата идёт "за процедуру").
    Суть возражений сводится к двум тезисам:
    1. виноваты не стероиды, а кривые руки исполнителей
    2. стероиды очень даже эффективны

    По 1-му пункту возразить нечего. Так оно и есть. Однако, это не помешает FDA придушить хороший и популярный метод. С них станется...
    Не так давно эта организация придушила продлённую спинальную анестезию микрокатетерами (вместо того, чтобы разобраться и внести коррективы в практику, они просто дёрнули за стоп-кран). Не удивлюсь, если история повторится.
    По 2-му пункту кривят душой и одни, и другие. В краткосрочной перспективе эпидуральные стероиды хороши и позволяют решить многие проблемы. В долгосрочной перспективе от них толку столько-же, сколько от всех остальных методов лечения LBP (или их отсутствия). Практика стран с иной системой оплаты работников служб лечения боли вполне наглядно это демонстрирует.
    иван портнягин нравится это.
  20. Владимир Храмцов

    Владимир Храмцов Пользователь

    Извините за мою безграмотность,что такое С-дуга?

Поделиться этой страницей