Делирий при онмк

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Павел, 18 мар 2015.

  1. Павел

    Павел Пользователь

    Пациент, мужчина,71 год, поступил с дизартрией, снижением глоточного и кашлевого рефлексов, элементами амнестической афазии. Выставлен диагноз ишемический инсульт, в ВББ(?). АД стабильное со склонностью к гипертензии, брадикардия, нерегулярные наджелудочковые экстрасистолы. Сегодня,придя в отделение - пациент в сознании, ориентирован грубо,некритичен, неадекватно, возбуждён, галлюцинации, бред не систематизированный. Фиксация, консилиум назначил диазепам 10 мг 2 раза в сутки. На диазепам ноль реакции, субъективно пациент даже агрессивнее стал. Я бы назначил галоперидол по 2.5 мг 3 раза,но посмотрели косо на меня и запретили. Чем помочь пациенту при неэффективности или недоступности вышеперечисленных препаратов?
  2. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    1. Что на КТ?
    2. нет ли гидроцефалии?
    3. брадикардия вызвана нарастанием ВЧД?
    4. обратите внимание на контроль за дых путями, будет угнетение сознания + бульбарность???
    5. согласно минимально необходимому протоколу седации на первом месте стоит обезболивание, при делириуме препаратом выбора является галоперидол.
    Последнее редактирование: 18 мар 2015
  3. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Ограничить физически свободу, коли лекарства косо смотрятся
  4. Павел

    Павел Пользователь

    1. КТ нет в наличии.
    2. См. пункт 1
    3. Есть такая версия. Дегидратациионная терапия без эффекта ( маннитол 0,5 г/кг, лазикс 20 мг.)
    4. Да,безусловно. Правда, пока предпосылок к этому нет.
    5. Обезболивать нечего, галоперидол по 2.5 мг 2 раза без эффекта


    На титровании магний- сульфата 1 г/ час пациент периодически дремлет.
  5. Павел

    Павел Пользователь

    Так это ж в первую очередь)
  6. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    1. Раз нет КТ, то и разговаривать дальше бессмысленно. Дальнейшие действия в любом случае будут на уровне шаманов крайнего севера, гадающих охоту на моржовых костях.
    2. Если пациент чётко не может пожаловаться, это не значит, что обезболивать нечего, это особенно касается церебральных пациентов.
    3. Доза галоперидола была невелика, по протоколу она от 2.5 до 10 мг в/в с дальнейшим увеличением по необходимости до желаемого эффекта.
    drzizik и masteral нравится это.
  7. Asachi

    Asachi Пользователь

    У Вас больной с бульбарными расстройствами, что является признаком поражения стволовых структур г\м. Надо бы озаботиться защитой дыхательных путей - интубация, трахеостомия. Обратите внимание на дыхательные расстройства, если они есть, то надо задуматься об ИВЛ. Кормить через зонд. Учитывая то, что эти процедуры требуют определенной седации, проблема делирия будет решена параллельно. Симптомы бульбарного синдрома:
    • мимика отсутствует, больной не может закрыть рот, полноценно жевать и глотать;
    • при употреблении жидкой пищи наблюдается попадание ее в носоглотку;
    • при одностороннем параличе мягкое небо свисает, а язычок отклоняется в сторону, не пораженную параличом;
    • глоточный и небный рефлексы отсутствуют;
    • наблюдается невнятная, гнусавая речь;
    • нарушена фонация;
    • при одностороннем синдроме поражения черепных нервов парализованная часть языка атрофируется (подергивание языка);
    • ухудшение работы сердца;
    • нарушение дыхания;
    • аритмия пульса.
  8. Павел

    Павел Пользователь

    Да. По всем признакам бульбарный синдром. Вот только дыхательных нарушений нет. Пациент в сознании. Но в делирии. Титровать гипнотики пациенту с незащищёнными дыхательными путями, понятное дело,не будем. А интубировать тоже не вижу смысла, т.к стабильная гемодинамика, в норме газы артериальной крови, пациент дышит самостоятельно. Или я не прав?
    В то же время имеем ничем не купирующийся делирий. Будем решать вопрос с КТ.
    Последнее редактирование модератором: 19 мар 2015
  9. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Диагностические критерии DMS-IV-TR
    Согласно DMS-IV-TR делирий — это наличие нарушений сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться), и изменение мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи), или развитие нарушения психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией. Это состояние развивается быстро, обычно в течение нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в течение дня. Необходимы объективные данные анамнеза, физикального исследования или же лабораторного обследования, которые подтверждают, что делирий является последствием заболевания, отмены какого-либо препарата или носит смешанную этиологию.

    До болезни его кто видел?
    Последнее редактирование модератором: 19 мар 2015
  10. Павел

    Павел Пользователь

    Пациент - отец моей медсестры. До болезни - обычный, адекватный крепкий не по годам старичок.
  11. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    1. для бульбарных расстройств характерна микро- иногда макроаспирация, развитие пневмонии практически неизбежно, другое дело как быстро и будет ли она существенна, чтобы требовать от нас каких-либо действий. Можно попробовать вести без наложения трахеостомы, в помощь туалет полости рта, снижающий атакующий потенциал ротовой флоры.
    http://www.med.or.jp/english/journal/pdf/2011_01/039_043.pdf
    если же проявления выражены, без трахеостомы, боюсь, не обойтись, хотя она тоже не гарантия от пневмонии.
    2. насчет КТ - это хорошо, хотя для заднеямочных процессов лучше мрт, на кт не всё видно, кстати не обязательно ишемический инсульт окажется, как минимум на вскидку геморраж как конкурирующий диагноз или опухоль (злая или метастаз), а острое начало с делириумом вызвано декомпенсацией до этого компенсированной окклюзионной гидроцефалии.
    3. Продумайте заранее, как будете безопасно транспортировать пациента, сможет ли он вылежать неподвижно во время диагностики.
    4. не увлекайтесь дегидратацией, стремитесь к "нормоволемии".
    Для районных лекарен это характерно, идеально леченый старичок с точки зрения невролога - это лежащий с пролежнями и в дерьме, зато с висящим раствором глюкозы 250 мл с витаминками, обязательно лазикс, мочи то мало (конечно мало, много из засушенного финика воды не выжать), а еще же и дегидратировать надо моск. Спрашиваешь, а ест ли он - ну конечно ест и пьет, вот две ложки йогурта в день запихивают родственники, действительно, смотришь и правда засохший кусок йогурта торчит изо рта, не врут. Ах да, еще чудо-лекарства обязательны, какой-нибудь цветастый флакон метаболито-нейропротектора-суперстимулятора должен гипнотизирующе болтаться на стойке.
    ZUBAYRU, arclip и ASB нравится это.
  12. Павел

    Павел Пользователь

    спасибо. обязательно учту.

    да. это типичное неврологическое отделение районной больницы.

    Сегодня сменивший меня коллега начал титрование тиопентала, без защиты дыхательных путей..
    ZUBAYRU нравится это.
  13. ASB

    ASB Кустарь-самоучка RSA

    В наших пенатах таких пациентов клонидином пользуют.. хотя в Вашем случае брадикардия является ограничением... Конечно пациенту нужена КТ, да допплер а в перспективе вероятно грамотный уход и по возможности реабилитация.
    Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.
  14. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Ох не скажите, тоже работаем клонидином/дексдором на седацию, в случае именно делириума не лучший выбор. Пациент просто его не заметит. Как адьювант к седации с целью уменьшения доз основного агента, как мягкий седатив, как снижение кардиогемодинамических реакций - вот его ниша.
  15. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    У меня такая схема на агрессивного, представляющего опасность пациента, не дающего выполнять работу персоналу.
    1. Пофол, фиксация, обезопашивание себя прежде всего.
    2. Нагрузочная доза галоперидола в/в
    3. Вот потом, когда уже все, включая персонал, успокоились, можно подключить адьванты, клонидин дозатором, добавить обезболивание, тёплым одеялком укрыть.
  16. drm1

    drm1 Клуб RSA RSA

    Коллега, сколько нагрузочная доза галлоперидола?
  17. Asachi

    Asachi Пользователь

    После этих мудрых слов, должны последовать правильные активные действия. Причем, по единственно правильному сценарию. Общий наркоз - интубация - трахеостомия (один из тех случаев, когда показана ранняя трахеостомия) - зондовое кормление - сохранение гомеостаза - полезные+симптоматические лекарства. Если Вы отойдете от этого сценария, у дедушки, в лучшем случае, скоро будет пневмония, которая не добавит ему здоровья. В худшем - массивная аспирация-регургитация с фатальными последствиями. Это Вам не анестезиология, где допустимы некоторые "творческие варианты". :(
    Andre_hack нравится это.
  18. Павел

    Павел Пользователь

    Последуют, если клиническая ситуация потребует этого.

    Пациент по прежнему неадекватен. Ждём стабилизации состояния,чтобы свозить (в другую больницу) на КТ,чтобы уже от чего-то оттолкнуться). Прелести районной медицины)
  19. shepherd

    shepherd Клуб RSA RSA

    Когда всё стабилизируется в ту или иную сторону, кт представляет исключительно археологическую ценность.
    ASB и Asachi нравится это.
  20. Павел

    Павел Пользователь

    мои слова только по отношению к делирию. транспортировать даже седированного пациента начальство отказывается.

Поделиться этой страницей