Общение с коллегами из ковидариев ,показало не однозначный подход к данному препарату, дозы от 20-40 мг в сутки в течение 7-10 дней с последующим снижением дозы , кто-то вводит инфузоматом , кто делает болюсом за несколько введений это одна группа специалистов. Другие от 8-16 мг в сутки в течение 5 дней. Критерии назначения, все в кучу, от того что в больнице есть только гормоны и НМГ , поэтому такие дозы от безысходности, то в зависимости от картины кт, а также от срб, ферритин, 2-3 растковая цитопения . В моем отделение мы взяли схему из 9-х рекомендаций, и начались "терзания" коллег, правильно ли мы делаем. PS: мое отделение как раз из группы где только гормоны и нмг, ( противомалярийные и азитромицин не считается).
В российских рекомендациях упоминаются дозы 20-40 мг/сут. И никаких ссылок на источник этой мудрости (дикости). Видимо, навеяло. И к сожалению, большинство врачей в ковидковидариях придерживается этих доз. На вопрос почему, отвечают что так написано в рекомендациях. И в нашем ковидарии фигурируют именно эти дозы. На самом дее чем выше дозы кортикостероидов, тем выше риск осложнений. Мы с самого начала эпидемии отказались от высоких доз дексаметазона. Но это в нашем отделении ОРИТ, а не ковидарии. А когда появились результаты исследований, стало совсем спокойно за свои действия. В девятых рекомендациях наконец соизволиили упомянуть об исследовании RECOVERY, так и не уточнив рекомендации по применению кортикостероидов для врачей. Я к тому, что дозы 20-40 мг сутки недопустимы в подавляющем больщинстве случаев. А как правильно применять - например смотрите рекомендации клиники Шарите.
Рекомендации клиники Шарите, к сожалению, не являются национальными , а прокурорские проверки сейчас идут по всей стране и я не думаю, что эксперт будет руководствоваться рекомендациями немецкой клиники В рекомендациях МинЗахоронения указана доза 20 мг, вот и за работу товарищи!
В ковидариях нашего города вообще безмерная страсть к стероидам, доза дексаметазона 24мг в сутки это средняя, причём бесконечно долго, вплоть до выписки пациента. Некоторые даже проводят пульс-терапию метилпреднизолоном 1-2г в сутки и уверены что только так и надо. Правильно это или нет, но мы в своём отделении решили строго придерживаться последних рекомендаций и вводим по схеме 20мг первые 3 суток, затем уменьшение и т.д. к 10 дню отменяем. Возможно, при большом дефиците декса, начнём вводить по 6мг в сутки. Остальные отделения вводят исходя из собственной фантазии, заменяют декс преднизолоном и при возможности также пульсуют метилпреднизолоном, к чему пытаются склонить и нас.
Коллеги, после включения в российские рекомендации данных исследования RECOVERY, вполне можно законно перейти на применение меньших доз дексаметазона 4-8 мг/сутки. У меня личный опыт крайне ограниченный, но показалось что дексаметазон работает лучше преднизолона. Я пару раз наблюдал как переход с преднизолона на дексаметазон (в эквивалентных дозах) улучшал ситуацию. Опять же отчетливое противорвотное действие дексаметазона. Плохо что у нас нет нет дексаметазона в таблетках.
У нас вот есть и в таблетках, поэтому его едят уже на амбулаторном этапе и даже легко заболевшие врачи, которые, вроде, считались не глупыми))
А мне вот что интересно. Вводим дексаметазон 10 дней по 4-8мг, согласно рекомендациям, затем отменяем, а пациент ещё не выздоравливает, хоть и есть положительная динамика, но всё ещё на NIV или HFO. Показатели крови в норме, температура норм, СРБ значительно снижается, но до нормы ещё далеко (40-50). У нескольких пациентов спустя 2-4 дня после отмены декса вдруг начала повышаться температура, нарастать СРБ. Лейкоцитоз в норме, сдвига нет ни вправо ни влево, остальные показатели тоже в норме. Как быть? Возобновлять введение дексаметазона?
AVV абсолютно верное наблюдение, один из вариантов назначение декса до выписки, 4-8 мг приемлемая доза. Другая сторона проблемы искать источник, присоединение бактериальной инфекции, грибы. Ps в рекомендациях, отмечен момент повторного назначения. Опять таки интересно мнение и опыт коллег, кто встречался с такой проблемой, и решал её.
Как отменяете? Сразу или снижая дозу? Мы отменяем постепенно ,снижая дозу. по 2 мг/ неделю у таких больных. Конечно суперинфекция должна быть исключена.
Если мы назначаем декс с 20мг в сутки далее по убывающей схеме в течение 10 дней, то последние 2 дня вводим по 4мг, затем сразу отменяем. Сейчас чаще стали назначать по 6мг в сутки, поэтому на 10-11 день также сразу отменяем.
6 mg/day в течении 7-10 дней. Один только вопрос - когда начинать? у нас начинают при послуплении в больницу и необходимости кислородотерапии. На мой взгляд - поздно. Себе назначил на деь 10 дома при высокой температуре - эффект драматически, поэтому мне кажется безопасно начинать оральную терапию дома в такой дозе день примерно на 6-7 при условии наличия высокой температуры, плохо контролируемой антипиретиками.
Абсолютно согласен. Зная патогенез заболевания, такой шаг представляется логичным. Во многих слячаях дожидаться момента, когда пациент начнет слегка умирать, чтобы назначить дексаметазон, совсем не обязательно. Да и клинически этот подход работает. Правда проверял не на себе, а на коллегах. Сегодня прослушал лекцию "Поражение легких при Ковид-19", которую прочел Лебединский К М на Школе Зильбера 2020 Молодец. У меня даже настроение поднялось. На мой взгляд это лучшее, что мне довелось услышать в исполнении отечественных лекторов. Он излагает классическую схему применения кортикостероидов. Но мне ближе точка зрения, которую изложил Alex Bogdanov
Ну, зная безграничную любовь к "гормонам" большинства участковых врачей, их это вдохновит ещё больше. Уже сейчас на амбулаторном этапе даже не рекомендуют, а назначают декс в таблетках 4-6мг в сутки у кого приличный объем поражения, но вполне нормально дышится и сатурация в норме (ну и антибиотики конечно). Возможно, это правильно. Но.. ведь известно, что стероиды могут способствовать тромбообразованию и даже провоцировать его. И последнее время в реанимацию чаще стали поступать пациенты с тяжёлой ДН, требующие hflow-NIV, уже принимавшие декс 5-7 дней. Причём, нередко они без видимой сопутствующей патологии. И вот складывается впечатление, что декс им пошёл не на пользу..без антикоагулянтов. Что делать..продолжаем декс до 10 дней, только добавляем непривычно большие дозы антикоагулянтов (а у нас только обычный гепарин..) и аспирин. Конечно, не могу похвастаться приличными результатами лечения ковидных пациентов в целом, но нескольких таких пациентов мы через 10-20 дней всё таки перевели в общее отделение.
Это подтверждается данными исследования. От декса профитируют пациенты с тяжёлым и среднетяжелым течением, kислородозависимые. У "лёгких " пациентов эффект скорее отрицательный на летальность.
Не, именно пациенты с КТ-3,4, вроде как считается среднетяжелое и тяжёлое течение, но пока не нуждающиеся в кислороде..такие встречаются. Но с лечением дексаметазоном на амбулаторном этапе некоторым становилось только хуже.
