Перейти к содержимому


Режимы Ивл


Сообщений в теме: 226

#201 МихаилС

    Многоуважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPip
  • 209 сообщений
  • Откуда:Среднероссийск

Отправлено 03 января 2013 - 07:50

Спасибо за книги! Эта не открывается. перезалейте плиз! *Handbook of Respiratory Care, Third Edition.pdf*

#202 Бригитта

    Участник

  • Пользователь
  • PipPip
  • 12 сообщений

Отправлено 03 января 2013 - 08:14

Просмотр сообщенияМихаилС (03 января 2013 - 07:50) писал:

Спасибо за книги! Эта не открывается. перезалейте плиз! *Handbook of Respiratory Care, Third Edition.pdf*
Я скачала, все получилось. Там внизу выскакивает (!) в треугольничке "предупреждение об опасности" и текст /Файл этого типа может нанести вред компьютеру.
Все равно сохранить/ а справа в рамочке, как "кнопка" \ Сохранить\ жмите на кнопку \ Сохранить\ и все получится. Вирусов там нет, я проверяла.
и ещё, когда открывается ссылка на яндекс-диск нужно кликнуть на "скачать", а не на "посмотреть".
Как стемнеет, - приходи!...

#203 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 января 2013 - 12:17

Коллеги, скажите, в какой ситуации при проведении ИВЛ вы "сдаетесь" и переводите пациента в глубокую седацию+миорелаксация? Сижу сейчас на дежурстве, молодая женщина 22 лет, легкие в диссеминированном туберкулезе, вентилируется на PCV+ (аппарат Гамильтон Рафаэль), не сидит на нем и все. Самостоятельные попытки непродуктивны практически, пытается "дышать" с частотой 40 примерно. Параметры ИВЛ: пиковое давление 28-30, PEEP 8-10, FiO2 55%, 1:1,8. ДО при этом в среднем 250-350, МВЛ 7-9 литров. Триггер пока "загрублен" до 10 по потоку :( SpO2 91% и (!) газы крови можно будет посмотреть только завтра. Аппарат показывает комплайнс 20-30 мл/см H2O. При попытке перевести на ASV - тахипное чрезмерное, на PS - то же самое. DuoPAP - тахипное, снижение SpO2 (а есть ли преимущество в этом случае перед PCV+?). Увы, нет КЩС, понимаю, что это смешно. Ваше мнение? Релаксировать? Меня беспокоит цена дыхания, лежит, "воздух ртом хватает". Извините, что сумбурно доложил, будут вопросы - велкам. Ах, да: проводится седация тиопенталом 2г в сутки.
Снимок вот:

Изображение
«снимок» на Яндекс.Фотках

#204 Andre_hack

    Почетный Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 123 сообщений
  • Откуда:Петроград

Отправлено 03 января 2013 - 12:33

В данном случае пора...седатировать и релаксировать. Фракцию кислорода можно поднять, триггер 10 по потоку никогда не ставлю: это мучение для больного - либо даём дышать самостоятельно, либо нет Странно, что так дышит, вообще тубики хорошо адаптированы к гипоксии.
"You see only what you look for, you recognize only what you know" Merril C. Sosman
Изображение

#205 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 января 2013 - 12:56

Просмотр сообщенияAndre_hack сказал:

В данном случае пора...седатировать и релаксировать. Фракцию кислорода можно поднять, триггер 10 по потоку никогда не ставлю: это мучение для больного - либо даём дышать самостоятельно, либо нет Странно, что так дышит, вообще тубики хорошо адаптированы к гипоксии.
В Рафаэле "загрубленный" триггер не дает инициировать принудительный аппаратный вдох (иначе в данном случае получим ЧДД 40-44 с ДО 350), но не препятствует самостоятельным дыхательным попыткам (без поддержки), у Гамильтона это называется "бифазная концепция двухфазной вентиляции". То есть дышать самостоятельно ей никто не запрещает, другое дело, что цена вдоха высока.

#206 s4er

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 469 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 03 января 2013 - 12:59

Юрий, Ваши дозы тиопентала это не седация. Если допустить, что пациентка около 60-70 кг(может и меньше, учитывая туберкулез), то выходит в час около 100мг или 1.5 мг\кг\час-это мало. Начните с дозы 3-5 мг\кг\час+опиоды(фентанил до2-5 мкг\кг\час или морфин 30мкг\кг\час).Если есть возможность использования пропофола-хорошо, но в комбинации с опиоидами.При угнентении гемодинамики уместно использование инотропов(болюсами инфузии особенно не разгонимся).Чем больше изменения в механике ИВЛ(в сравнении с обычным "анестезиологическим" режимом), тем большая глубина седации может потребоваться вплоть до подключения релаксантов при тяжелом ОРДС. Так, когда появится мысль об инверсии вдоха-выдоха(может уже?)разумно подключить релаксанты, т.к одних гипнотиков-опиоидов м.б не достаточно или чрезмерно депрессивно. Плюс не забывать , что гиперкапния(пермиссивная она или нет) тоже будет изменять механику дыхания и ее цену и требовать больших доз седатиков(опять вспоминаем релаксанты). Пусть Вас не смущает раннее применение оных. Вот здесь по этому поводу.
Ведь у нас цель оптимизировать доставку кислорода(оксигенацию), а для этого все цели хороши при разумном и взвешенном подходе.Единственной кнопки на аппарате нет и таблетки тоже, поэтому аккуратно и последовательно работать в нескольких напрвлениях: анальгезия и седация, должная гемодинамика и оксигенация(вентиляция?) и питание. Про лекарства молчу , Вам на месте виднее.

#207 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 января 2013 - 13:07

Просмотр сообщенияs4er сказал:

Юрий, Ваши дозы тиопентала это не седация.
Впопыхах не написал, что дополнительно вводится еще морфин 1-2 мг в сутки и ситуационно - реланиум. Коллеги большое спасибо за советы! На данный момент углубил седацию, релаксировал, изменил соотношение вдоха к выдоху 1:1.3, РЕЕР 10, FiO2 55%. Аппарат показывает комплайнс 50. SpO2 повышается, уже 95%.
Раньше мало работали с ИВЛ, но сейчас потихоньку приобретаем опыт - вынужденно. Да и аппараты хорошие. А эта девочка у нас уже месяц на ИВЛ, прошла от просто PS и ASV через DuoPAP к PCV+. Туберкулез прогрессирует медленно, видимо, уже дышать нечем. И еще беременность 17 недель...

#208 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 03 января 2013 - 22:36

Просмотр сообщенияАлександр_Горячев сказал:

Про NAVA в этой лекции ознкомительно с 30й по 39ю минуты если точно 30:38 - 39:05
Спасибо, внимательно послушал, пожалуй соглашусь с Алексом, вообще по моему(может слишком смело) у методики нет будущего.

#209 Sergei

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 951 сообщений
  • Откуда:Горно-Алтайск

Отправлено 04 января 2013 - 07:23

Одной вентиляцией болезнь не излечишь. Получает ли больная кортикостероиды? И что из антибактериальной терапии? Тиопентал лучше кетамином заменть. Пропофол, похоже, не доступен?

#210 Dostoevskiy

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 45 сообщений
  • Откуда:Moscow

Отправлено 04 января 2013 - 13:21

Просмотр сообщенияЮрий Моисеенко (03 января 2013 - 12:17) писал:

Коллеги, скажите, в какой ситуации при проведении ИВЛ вы "сдаетесь" и переводите пациента в глубокую седацию+миорелаксация? Сижу сейчас на дежурстве, молодая женщина 22 лет, легкие в диссеминированном туберкулезе, вентилируется на PCV+ (аппарат Гамильтон Рафаэль), не сидит на нем и все. Самостоятельные попытки непродуктивны практически, пытается "дышать" с частотой 40 примерно. Параметры ИВЛ: пиковое давление 28-30, PEEP 8-10, FiO2 55%, 1:1,8. ДО при этом в среднем 250-350, МВЛ 7-9 литров. Триггер пока "загрублен" до 10 по потоку :( SpO2 91% и (!) газы крови можно будет посмотреть только завтра. Аппарат показывает комплайнс 20-30 мл/см H2O. При попытке перевести на ASV - тахипное чрезмерное, на PS - то же самое. DuoPAP - тахипное, снижение SpO2 (а есть ли преимущество в этом случае перед PCV+?). Увы, нет КЩС, понимаю, что это смешно. Ваше мнение? Релаксировать? Меня беспокоит цена дыхания, лежит, "воздух ртом хватает". Извините, что сумбурно доложил, будут вопросы - велкам. Ах, да: проводится седация тиопенталом 2г в сутки.
Снимок вот:

Изображение
«снимок» на Яндекс.Фотках

Какой резистанс, возможно просто забита, хорошая санация тбд + смена трахеостомической канюли, бронхоскопия на крайний случай. Более глубокая седация - морфин + бензодиазепины например. Тиопентала явно недостаточно. В duopap есть преимущество, раз пациент делает свои попытки. Триггер слишком высокий, ставьте 4 л/мин. Мое впечатление, что больная не санирована.

#211 DoctorBOL

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 720 сообщений
  • Откуда:Санкт-Петербург

Отправлено 20 января 2013 - 20:33

s4er,
С тех пор как какой-то идиот написал в фармакопеи , что максимальная доза тиопентала 1г, за седацию тиопенталом били по рукам и давали на сутки не более 1 флакона или 2 х по 0,5. Никакие вразумения заведующего профессора не трогали.
Извиняюсь за оффтоп.
Интересно как она до госпитализации дышала с такими легкими, не за один же день процесс произошел.
Мастер, удали камень. Меня зовут Лубберт Дас

#212 arclip

    Профессор

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 819 сообщений
  • Откуда:Новочеркасск

Отправлено 22 января 2013 - 11:52

Просмотр сообщенияЮрий Моисеенко сказал:

пытается "дышать" с частотой 40 примерно

Просмотр сообщенияЮрий Моисеенко сказал:

1:1,8
1:1.3 однозначно должно быть лучше, если выдох в порядке.

Просмотр сообщенияЮрий Моисеенко сказал:

В Рафаэле "загрубленный" триггер не дает инициировать принудительный аппаратный вдох (иначе в данном случае получим ЧДД 40-44 с ДО 350), но не препятствует самостоятельным дыхательным попыткам (без поддержки), у Гамильтона это называется "бифазная концепция двухфазной вентиляции".
Ничего не поняла про концепцию, но 10 л/мин - это жесть. Для тех, кто хватает воздух ртом, (не мое, по Кассилю!) выставляю 2-3 л/мин и еще прибавляю, если аппарат позволяет, пиковую скорость потока, чтобы ни в коем случае давление в дыхательных путях не сваливалось на начале вдоха в отрицательное. Помогает.
Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.

#213 Александр_Горячев

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 221 сообщений

Отправлено 22 января 2013 - 22:14

К вопросу о диссинхронизациях рекомендую по-моему это хит или блокбастер....

С уважением Горячев Александр Станиславович
P.S. наш сайт nsicu.ru

#214 Орлов Евгений Анатольевич

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 541 сообщений
  • Откуда:Новочеркасск

Отправлено 24 января 2013 - 10:34

Жаль, что нет звука.
раненых не бросаем, пленных не берем.

#215 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 24 января 2013 - 11:13

Просмотр сообщенияОрлов Евгений Анатольевич (24 января 2013 - 10:34) писал:

Жаль, что нет звука.
Ссылка действующая, файл полноценный (звук есть). Проблема у вас (проверьте настройки)
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#216 DoctorBOL

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 720 сообщений
  • Откуда:Санкт-Петербург

Отправлено 02 февраля 2013 - 19:00

как правильно называется "C20/Cdyn"?
Мастер, удали камень. Меня зовут Лубберт Дас

#217 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 02 февраля 2013 - 20:56

Просмотр сообщенияDoctorBOL (02 февраля 2013 - 19:00) писал:

как правильно называется "C20/Cdyn"?
Быть может сгодится термин "индекс перерастяжения лёгких"?
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#218 VANY

    Участник

  • Пользователь
  • PipPip
  • 10 сообщений
  • Откуда:С Пресни
  • Интересы:жизнь

Отправлено 13 февраля 2013 - 13:49

02 января 2013 - 23:47 Юрий Моисеенко: ".....Ах, да: проводится седация тиопенталом 2г в сутки". А почему не ДИПРИВАН?

Кроме того многие авторы указывают, прежде всего на применение бензодиазепинов, в частности мидазолама, который можно постоянно инфузировать до 48 ч. Глубину седации необходимо оценивать ежедневно и по возможности минимизировать. При этом всегда важно помнить о состояниях, сопутствующих основной патологии и способных изменить действие препаратов. Так, нужно учитывать уровень протеинемии. Этот показатель при назначении любых компонентов комплексной седативной и анальгетической терапии является одним из важнейших, поскольку большинство препаратов в той или иной степени связывается с белками (барбитураты на 75%) и при одной и той же дозе, например барбитуратов, при гипопротеинемии можно получить нежелательный токсический или кардиодепрессивный эффект.
Albrecht S., Ihmsen H., Frenkel C., Schьttler J. Analgo-sedierung auf der Intensivstation // Anaesthesist. 1999. Bd. 48. S. 794–804.
Freye E. Opiaten in der Medizin. Berlin: Springer, 1994. 300 S.
Hommel J. Rationelles Konzept einer Analgosedierung von Intensivpatienten // Medizin im Dialog. 1995. Bd. 1. S. 17.

Американские учёные впервые провели прямое сравнение эффективности лоразепама и дексмедетомидина для седации больных на ИВЛ; их результаты опубликованы в Journal of American Medical Association за 12 декабря 2007 г. http://www.medmir.co...nt/view/1908/9/

Очевидно большинство вопросов о ИВЛ рассмотрены здесь: http://nsicu.ru/post...%98%D0%92%D0%9B
Последним симптомом была смерть. И, ............, этот симптом не лечится http://www.shodka.ne...hots/shodka.gif

#219 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 07 марта 2013 - 21:42

Просмотр сообщенияVANY сказал:

и дексмедетомидина
Это типа клофелина? Американские ученые форева

#220 VANY

    Участник

  • Пользователь
  • PipPip
  • 10 сообщений
  • Откуда:С Пресни
  • Интересы:жизнь

Отправлено 13 марта 2013 - 21:07

Просмотр сообщенияАнтипин (07 марта 2013 - 21:42) писал:

Это типа клофелина? Американские ученые форева

http://www.orionphar...D0%B8%D1%8F.pdf
Последним симптомом была смерть. И, ............, этот симптом не лечится http://www.shodka.ne...hots/shodka.gif





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных