Перейти к содержимому


Режимы Ивл


Сообщений в теме: 226

#181 Dostoevskiy

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 45 сообщений
  • Откуда:Moscow

Отправлено 16 декабря 2012 - 09:43

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 06:32) писал:

добавить изменение соотношения вдох-выдох (Inverse ratio ventilation). в этих случаях больной всегда серьезно седирован.

Инверсная вентиляция - самая крайняя мера, мы используем ее в тех случаях, когда не удается добиться достаточной оксигенации после всех возможных мероприятий (рекрутмента, настройки пдкв, pron position и т.д.) у пациентов с тяжелым ards. В таком режиме пациент обязательно находится на продленной миоплегии и седации Ramsay 6.

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 06:32) писал:

Мы очень редко раасчитываем объемы дыхания, и в основном смотрим на газы крови и давление в легких.


Вентиляция только по давлению (bipap - он же PCV в условиях глубокой седации), ДО стараемся поддерживать 6-8 мл/кг, контроль газов и КОС артериальной и венозной крови минимум дважды в сутки, пиковое давление максимум 35, ПДКВ максимум 14, вдох к выдоху 1:1, достижение минимального pO2 на уровне 60 mmHg, контроль сывороточного лактата, контроль СВ и преднагрузки по picco, контроль гемоглобина- такая стратегия при ards у нас. Основная задача - обеспечить адекватную доставку кислорода.

#182 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 16 декабря 2012 - 11:08

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 06:32) писал:

Почему при сохранении спонтанного дыхания не пользоваться Pressure Support Ventilation? Тогда больной сам выбирает ЧДД, вы выбираете давление вдоха и ПДКВ ориентируясь на газы крови и дых объемы - что может быть проще?

Если же спонтанное дыхание сохранено - мы как правило пользуемся Pressure Support.
Меня всегда волновал вопрос работы этого спонтанного дыхания и энергозотрат на таковую работу, особенно в условиях рестриктивной патологии (умышленно не привожу в пример "крайние степени" этих нарушений в виде т.н. ОРДС - тут все понятно: следуй неким усредненным рекомендациям и веруй в их действенность). В этих случаях алгоритм SIMV является (по моемускромному разумению) оптимальным и компромиссным, если интеллектуальные режимы недоступны, позволяя минимизировать затраты на дыхание и синхронизировать пациента без глубокой седации.
ЗЫ: В триггеры верую...

#183 Александр_Горячев

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 221 сообщений

Отправлено 16 декабря 2012 - 11:52

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 06:32) писал:

Неинвазивная вентиляция становится все более популярной, но методики все те же - если ваш больной не дышит совсем - то необходим ДО доставленный любым способом. Если же спонтанное дыхание сохранено - мы как правило пользуемся Pressure Support.
1. Если ваш больной не дышит совсем пожалуйста, не надо проводить NIV длительно, только чтобы " развентилировать" перед интубацией. Для NIV пациент должен обязательно быть в состоянии сотрудничать и защищать свои дыхательные пути от аспирации то есть кода нужно, - сглатывать, а когда нужно откашливать и сплевывать мокроту. 2.Если пациент дезориентирован, возбужден и не в состоянии сотрудничать, а гипоксия нарастает и ажиатация и паника у пациента на этом фоне растет, тоже, пожалуйста не надо NIV затевать, только время и энергию потперяете
С уважением Горячев Александр Станиславович
P.S. наш сайт nsicu.ru

#184 Dostoevskiy

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 45 сообщений
  • Откуда:Moscow

Отправлено 16 декабря 2012 - 11:56

Просмотр сообщенияВасилиса (15 декабря 2012 - 19:28) писал:

Коллеги у кого из Вас есть опыт неинвазивной вентилляции? Где можно почитать об этом и какие режимы лучше использовать при NIV? Понятно, что СРАР а ещё? Спасибо

Неинвазивную вентиляцию с лицевой маской используем только в режиме CPAP+PS у пациентов без седации на недлительный период времени. Основные проблемы - низкая комплаентность Больных (постоянно срывают маску), формирование пролежней переносицы и возможность повреждения роговицы (но до этого не доводим естественно).

#185 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 16 декабря 2012 - 13:36

Просмотр сообщенияMKat (16 декабря 2012 - 11:08) писал:


Меня всегда волновал вопрос работы этого спонтанного дыхания и энергозотрат на таковую работу, особенно в условиях рестриктивной патологии (умышленно не привожу в пример "крайние степени" этих нарушений в виде т.н. ОРДС - тут все понятно: следуй неким усредненным рекомендациям и веруй в их действенность). В этих случаях алгоритм SIMV является (по моемускромному разумению) оптимальным и компромиссным, если интеллектуальные режимы недоступны, позволяя минимизировать затраты на дыхание и синхронизировать пациента без глубокой седации.
ЗЫ: В триггеры верую...
Simv - режим практически полной вентиляции и небольшие респираторные усилия пациента при таком режиме могут быть не адекватными и подавляться принудительными вдохами. Pressure support наоборот поощрять больного дышать полностью самому, что на мой взгляд создает нагрузку на дыхательные мышцы, не позволяя им атрофироваться. А слабость дыхательных мышц мы видим регулярно. Особенно при длительной принудительной вентиляции. По ему simv дя длительной вентиляции не используем.
Ну а вера в триггеры - это наше все! Надо же во что то верить!

Просмотр сообщенияАлександр_Горячев (16 декабря 2012 - 11:52) писал:

1. Если ваш больной не дышит совсем пожалуйста, не надо проводить NIV длительно, только чтобы " развентилировать" перед интубацией. Для NIV пациент должен обязательно быть в состоянии сотрудничать и защищать свои дыхательные пути от аспирации то есть кода нужно, - сглатывать, а когда нужно откашливать и сплевывать мокроту. 2.Если пациент дезориентирован, возбужден и не в состоянии сотрудничать, а гипоксия нарастает и ажиатация и паника у пациента на этом фоне растет, тоже, пожалуйста не надо NIV затевать, только время и энергию потперяете
Я вообще небольшой сторонник неинвазивной ИВЛ. Но при нарастании декмпенсации у больных с ХОБЛ чаще всего срадает не оксигенация, а элиминация СО2. Вот таким больным (которые зачастую неадекватны, возбуждены и так далее) и начинаем с масочной вентиляции. Часто в режиме SIMV + PS.... Чаще всего заканиваем интубацией.

#186 Александр_Горячев

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 221 сообщений

Отправлено 16 декабря 2012 - 13:43

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 13:36) писал:

Simv - режим практически полной вентиляции и небольшие респираторные усилия пациента при таком режиме могут быть не адекватными и подавляться принудительными вдохами. ......
Вот таким больным (которые зачастую неадекватны, возбуждены и так далее) и начинаем с масочной вентиляции. Часто в режиме SIMV + PS.... Чаще всего заканиваем интубацией.
Ваше благородие, ну зачем вы так, да ещё при детях....(по-моему в высказывании есть внутреннее противоречие)
С уважением Горячев Александр Станиславович
P.S. наш сайт nsicu.ru

#187 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 16 декабря 2012 - 13:52

Ну да, не отдана честь триггерам.... Ну не люблю я SIMV и пользу от него в реанимации вижу ограниченную. Это уже философия применения респираторной терапии - ты либо вентилируешь полностью (когда от этого уйти невозможно в силу гипоксии или респ ацидоза), либо помогаешь больному дышать самому (PSV).
А масочная вентиляция - это в большинстве своем для тех больных, которым интубация не показана (как я уже говорил - обострение ХОБЛ), ибо они с аппарата не слезут никогда...
Противоречия - возможно. Кто ж спорит....

#188 Drager

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 193 сообщений
  • Откуда:Мурманск

Отправлено 16 декабря 2012 - 14:18

наличие противоречий - критерий истины, отсутствие - критерий заблуждений

#189 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 16 декабря 2012 - 17:49

Хм... Снова не удалось донести свою мысль. Или не до конца понял Вашу. Я лишь хотел сказать, что помимо черной (пациенты с выраженными рестриктивными нарушениями, требующие проведения принудительной вентиляции PCV) и белой (пациенты, которые (1) имеют хороший дыхательный паттерн и (2) достаточные, как со стороны легочной паренхимы, так и со стороны нутритивного статуса и сопутствующей патологи, функциональные возможности для его [паттерна]реализации) зон существует ряд состояний, при которых принудительная вентиляция нецелесообразна, а поддержка давлением самостоятельного дыхания невозможна. Назовем это "серой зоной". В таких случаях считаю целесообразным использование SIMV для достижения с одной стороны оптимальных оксигенации-вентиляции, а с другой - относительного комфорта пациента.

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 13:36) писал:

Simv - режим практически полной вентиляции и небольшие респираторные усилия пациента при таком режиме могут быть не адекватными и подавляться принудительными вдохами.
Респираторные усилия пациента либо адекватны либо нет безотносительно к режиму. Обратное - проблема "оператора" респираторной машины.
Возможен подбор частоты аппаратных вдохов, не мешающих реализации самостоятельных.

#190 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 16 декабря 2012 - 18:00

Просмотр сообщенияMKat (16 декабря 2012 - 17:49) писал:

Хм... Снова не удалось донести свою мысль. Или не до конца понял Вашу. Я лишь хотел сказать, что помимо черной (пациенты с выраженными рестриктивными нарушениями, требующие проведения принудительной вентиляции PCV) и белой (пациенты, которые (1) имеют хороший дыхательный паттерн и (2) достаточные, как со стороны легочной паренхимы, так и со стороны нутритивного статуса и сопутствующей патологи, функциональные возможности для его [паттерна]реализации) зон существует ряд состояний, при которых принудительная вентиляция нецелесообразна, а поддержка давлением самостоятельного дыхания невозможна. Назовем это "серой зоной". В таких случаях считаю целесообразным использование SIMV для достижения с одной стороны оптимальных оксигенации-вентиляции, а с другой - относительного комфорта пациента.

Респираторные усилия пациента либо адекватны либо нет безотносительно к режиму. Обратное - проблема "оператора" респираторной машины.
Возможен подбор частоты аппаратных вдохов, не мешающих реализации самостоятельных.
Рестриктивные нарушения - вы имеете ввиду полную ригидность грудной клетки? Это и будут рестриктивные нарушения. Обструктивные - это наш дорогой курильщик-хроник....
Согласен в отношении серой зоны - когда легкие не так хороши , чтобы назвать их здоровыми, но и нет плохи, чтобы требовать серьезной модификации вентиляции. Не согласен с основным положением - если легкие не так плохи, то не имеет смысла вентилировать их принудительно, целесообразнее дать легким поддержку и подождать развития событий. Опять же то дает оптимальную нагрузку дых мышцам, предупреждая их недостаточность.

#191 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 16 декабря 2012 - 18:05

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 13:36) писал:

Pressure support наоборот поощрять больного дышать полностью самому, что на мой взгляд создает нагрузку на дыхательные мышцы, не позволяя им атрофироваться. А слабость дыхательных мышц мы видим регулярно. Особенно при длительной принудительной вентиляции. По ему simv дя длительной вентиляции не используем.
В определнных клинических ситуациях (а при интенсивной терапии СПОН - постоянно) подобное "поощрение" будет приводить к чрезмерному расходованию энергии и собственного пластического материала. Слабость дыхательной мускулатуры и в самом деле является проблемой при проведении длительной ИВЛ, но такова цена обеспечения респираторной поддержки у пациентов из "серой" зоны. Компромиссом может быть использование адаптивных и, в особенности, интеллектуальных режимов ИВЛ.

#192 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 16 декабря 2012 - 18:13

Максим, интеллектуальные режимы ИВЛ (я надеюсь вы не говорите про NAVA ) это пока удел мечтателей и энтузиастов. Я практик.
Опять же не согласен с постулатом об истощения энергетических ресурсов при psv. В этом случае речь идет о разумном выборе степени поддержки (что легко определяется ДО и ЧДд) и - очень важно- нутритивной поддержке. В конце концов, речь идет о поддержке не ужасно нарушенной функции дыхания! Так зачем полностью протезировать легкую хромоту?

#193 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 16 декабря 2012 - 19:11

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (16 декабря 2012 - 18:13) писал:

Так зачем полностью протезировать легкую хромоту?
Алекс, я понял Вашу позицию, принимаю и уважаю ее, возможно, до конца не разделяя. В конце концов, аппарат ИВЛ - лишь ящик с инструментами для безопасного обеспечения поддержки респираторной функции вусловиях ее абсолютной или относительной несостоятельности. Вероятно, в угоду некоторых инструментов (я говорю в первую очередь об адаптивных режимах вентиляции) я пренебрегаю значением прочих. Пока не готов к дальнейшему обсуждению подобных широких с моей точки зрения показаний для PSV. Ибо на практике так до сих пор не делал, а теоретизировать о "ящике инструментов" не хотелось бы.
С уважением.
И спасибо.

#194 Александр_Горячев

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 221 сообщений

Отправлено 16 декабря 2012 - 20:16

Просмотр сообщенияMKat (16 декабря 2012 - 18:05) писал:

Компромиссом может быть использование адаптивных и, в особенности, интеллектуальных режимов ИВЛ.
Нам это так близко, широко используем двухуровневые режимы (аналоги BIPAP), PRVC, VS, AUTOMODE, ASV всё отлично работает.
С уважением Горячев Александр Станиславович
P.S. наш сайт nsicu.ru

#195 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 17 декабря 2012 - 23:07

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov сказал:

(я надеюсь вы не говорите про NAVA
Алекс, не могли бы рассказать про это подробнее? Ваше мнение.

#196 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 17 декабря 2012 - 23:22

Клинического опыта не имею. Видел демонстрации и презентации. Идея основана на динамичной связи вентилятора и сигнала, снимаемого с диафрагмы, который по идее должен отражать не только инициацию вдоха, но и его силу и так далее. По идее авторов такого рода взаимодействие должно существенно улучшить вентиляцию, снижая несинхронность с вентилятором. Из того что я видел у меня пока такого ощущения не сложилось, тем более что мы решаем аналогичные задачи ранней трахеостомией и применением PSV.

#197 Александр_Горячев

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 221 сообщений

Отправлено 18 декабря 2012 - 06:19

Про NAVA в этой лекции ознкомительно с 30й по 39ю минуты если точно 30:38 - 39:05


С уважением Горячев Александр Станиславович
P.S. наш сайт nsicu.ru

#198 Василий_Буслаев

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 23 сообщений

Отправлено 18 декабря 2012 - 06:33

Про NAVA много на этом сайте, но по английски, извините есть и публикации и разборы клинических наблюдений и лекции в формате видеолекции http://www.criticalcarenews.com/
Главные черты: бесшабашная удаль и почтение к матери...

#199 Иван_Петров

    Участник

  • Пользователь
  • PipPip
  • 13 сообщений

Отправлено 02 января 2013 - 22:43

Коллеги, мне тут Дед мороз подарил несколько книжек по ИВЛ на английском, а от меня Вам подарок
Тобин "Принципы ИВЛ" в двух пдфах http://yadi.sk/d/Vx4y2-cr1a70a и http://yadi.sk/d/CbQUtPb71a71E
Ключевые темы в ИВЛ МакКензи http://yadi.sk/d/sQ9PpzJY1a702
Р Чатбурн Основы ИВЛ http://yadi.sk/d/lUQmUquq1a2U8
Р Чатбурн ХендБук ИВЛ http://yadi.sk/d/A53qFW4s1a6yU
Хасан ИВЛ по понятному http://yadi.sk/d/oWtHb9J01a6zw
Эпштейн Практика ИВЛ http://yadi.sk/d/nyZ3kzb-1a7-W
Лахман и Попандопулус Клиника и патфиз ИВЛ http://yadi.sk/d/DM2lWDxI1a6zS
Про Увлажнение http://yadi.sk/d/D5mwJnlB1a67S
А в сундуке с ключом в руке Иван Петров сидел...

#200 Бригитта

    Участник

  • Пользователь
  • PipPip
  • 12 сообщений

Отправлено 02 января 2013 - 23:41

Просмотр сообщенияИван_Петров (02 января 2013 - 22:43) писал:

Коллеги, мне тут Дед мороз подарил несколько книжек по ИВЛ на английском, а от меня Вам подарок
Это наверное Санта К. Откуда у ДМ английские книжки?
Как стемнеет, - приходи!...





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных