Перейти к содержимому


* * * * * 2 Голосов

Новости Анестезиологии И Интенсивной Терапии


Сообщений в теме: 131

#21 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 23 ноября 2008 - 11:40

Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section

J. B. Sartain1,*, J. J. Barry1, P. W. Howat2, D. I. McCormack3 and M. Bryant4
1 Department of Anaesthesia, Intensive Care and Perioperative Medicine
2 Department of Obstetrics and Gynaecology, Cairns Base Hospital, The Esplanade, Cairns, QLD 4870, Australia
3 Department of Anaesthesia, Mater Health Services Brisbane, South Brisbane, QLD 4101, Australia
4 Department of Anaesthesia and Perioperative Medicine, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Herston, QLD 4029, Australia

* Corresponding author. E-mail: james_sartain@health.qld.gov.au

Background: The optimal dose of oxytocin at Caesarean section is unclear. Oxytocin may cause adverse cardiovascular effects, including tachycardia and hypotension, whereas an inadequate dose can result in increased uterine bleeding. We compared the effects of two doses of oxytocin in a randomized double-blind trial.

Methods: Eighty patients undergoing elective Caesarean section received an i.v. bolus of either 2 or 5 units (u) of oxytocin after delivery, followed by an oxytocin infusion of 10 u h–1. All received combined spinal–epidural anaesthesia with arterial pressure maintained by a phenylephrine infusion. We compared changes in heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), blood loss, uterine tone, the need for additional uterotonic drugs, and emetic symptoms.

Results: There was a greater increase in mean (SD) HR in patients who received 5 u of oxytocin [32 (17) beats min–1] than in those who received 2 u [24 (13) beats min–1] (P=0.015). There was a larger decrease in MAP in patients who received 5 u [13 (15) mm Hg] than in those who received 2 u [6 (10) mm Hg] (P=0.030). The frequency of nausea and antiemetic use was higher after 5 u (32.5%) than 2 u (5%) (P=0.003). There were no differences in blood loss, uterine tone, or requests for additional uterotonic drugs (17.5% in both groups).

Conclusions: In elective Caesarean section, a 2 u bolus of oxytocin results in less haemodynamic change than 5 u, with less nausea and no difference in the need for additional uterotonics.

British Journal of Anaesthesia 2008 101(6):822-826; doi:10.1093/bja/aen273
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#22 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 23 ноября 2008 - 11:48

Comparison of the performance of SAPS II, SAPS 3, APACHE II, and their customized prognostic models in a surgical intensive care unit

Y. Sakr1, C. Krauss1, A. C. K. B. Amaral2, A. Réa-Neto2, M. Specht1, K. Reinhart1 and G. Marx1,*
1 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Friedrich-Schiller-University Hospital, Erlanger Allee 103, 07743 Jena, Germany
2 Department of Critical Care, Hospital Brasilia, Rede ESHO, Brasilia, Brazil

* Corresponding author. E-mail: gernot.marx@med.uni-jena.de

Background: The Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 has recently been developed, but not yet validated in surgical intensive care unit (ICU) patients. We compared the performance of SAPS 3 with SAPS II and the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score in surgical ICU patients.

Methods: Prospectively collected data from all patients admitted to a German university hospital postoperative ICU between August 2004 and December 2005 were analysed. The probability of ICU mortality was calculated for SAPS II, APACHE II, adjusted APACHE II (adj-APACHE II), SAPS 3, and SAPS 3 customized for Europe [C-SAPS3 (Eu)] using standard formulas. To improve calibration of the prognostic models, a first-level customization was performed, using logistic regression on the original scores, and the corresponding probability of ICU death was calculated for the customized scores (C-SAPS II, C-SAPS 3, and C-APACHE II).

Results: The study included 1851 patients. Hospital mortality was 9%. Hosmer and Lemeshow statistics showed poor calibration for SAPS II, APACHE II, adj-APACHE II, SAPS 3, and C-SAPS 3 (Eu), but good calibration for C-SAPS II, C-APACHE II, and C-SAPS 3. Discrimination was generally good for all models [area under the receiver operating characteristic curve ranged from 0.78 (C-APACHE II) to 0.89 (C-SAPS 3)]. The C-SAPS 3 score appeared to have the best calibration curve on visual inspection.

Conclusions: In this group of surgical ICU patients, the performance of SAPS 3 was similar to that of APACHE II and SAPS II. Customization improved the calibration of all prognostic models.

British Journal of Anaesthesia 2008 101(6):798-803; doi:10.1093/bja/aen291
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#23 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 23 ноября 2008 - 12:13

Comparison of hyperbaric and plain articaine in spinal anaesthesia for open inguinal hernia repair

M. Bachmann1,2, P. Pere1,2, P. Kairaluoma1,2, P. H. Rosenberg1 and H. Kallio1,*
1 Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine
2 Maria Hospital, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland

* Corresponding author: Department of Anaesthesia, Eye Hospital, Helsinki University Central Hospital, Haartmaninkatu 4, PO Box 220, 00029 HUS, Finland. E-mail: helena.kallio@hus.fi

Background: Fast onset and short duration are prominent properties of the amide-type local anaesthetic articaine. Similar to bupivacaine, a hyperbaric solution of articaine may produce faster onset and shorter duration of spinal anaesthesia than a plain solution.

Methods: Patients undergoing open inguinal hernia repair received in random order articaine 84 mg in either hyperbaric (HyperA, n=49) or plain solution (PlainA, n=48) intrathecally. A blinded observer tested the dermatomal spread (pinprick) and motor block (Bromage scale).

Results: Median (range) onset time to the T10 dermatome was 2 (2–8) (n=46) and 6 (2–30) min (n=39) (P<0.001), and the duration of the sensory block at (or above) the T10 dermatome was 86 (39–148) and 69 (15–118) min (P=0.007), in Groups HyperA and PlainA, respectively. Peak sensory block was greater in Group HyperA T4 (L2–C2) than in Group PlainA T8–T7 (L3–T3) dermatome, median (range), P<0.001. Spread of the block to the cervical dermatomes associated with hypotension occurred in three patients of Group HyperA (one patient C2 and two C4). The sensory block resolved to the S2 dermatome significantly faster in Group HyperA, 2.5 (1.5–4.5) h, than in Group PlainA, 3.5 (2.0–4.5) h (P<0.001). Median duration of the motor block was significantly shorter in Group HyperA, 2.0 (1.3–3.5) vs 3.0 (1.5–4.0) h (P<0.001).

Conclusions: Hyperbaric articaine 84 mg had a faster onset and shorter duration of spinal anaesthesia than the plain solution.

British Journal of Anaesthesia 2008 101(6):848-854; doi:10.1093/bja/aen294
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#24 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 12 декабря 2008 - 13:02

В объединенном анализе испытаний OASIS-5 и OASIS-6 фондапаринукс демонстрирует более благоприятный общий эффект, чем гепарины.

Синтетический ингибитор Xa фактора фондапаринукс (Ф) показал лучший профиль эффективность/безопасность у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST) в сравнении с эноксапарином (Э) в испытании OASIS-5 и у пациентов ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) в сравнении с контролем (нефракционированным гепарином [НФГ] или плацебо) в испытании OASIS-6 [1; 2]. Исследователи, проводившие эти испытания, выполнили объединенный анализ индивидуальных данных участников с целью определения эффективности, безопасности и общегоклинического эффекта Ф в сравнении с НФГ и Э, во-первых, среди всех больных ОКС, во-вторых, в подгруппах инвазивной и консервативной стратегий.
Методы и ход исследования.
OASIS-5 было рандомизированным двойным слепым контролируемым испытанием, сравнивающим Ф в дозе 2,5 мг один раз в сутки с Э в дозе 1 мг/кг дважды в сутки (или один раз при клиренсе креатинина <30 мл/мин). Включались пациенты ОКСБПST в течение 24 часов от начала симптомов и имеющие, по крайней мере, два из следующих критериев: возраст > 60 лет, смещение сегмента ST или повышение маркеров некроза миокарда. Лечение продолжалось до 8 суток (медиана – 5 суток при консервативном подходе и 2 суток при чрескожном коронарном вмешательстве [ЧКВ]). Первичной конечной точкой была комбинация смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и рефрактерной ишемии за 9 суток. Вторичными исходами считались отдельные компоненты первичной точки за 30 суток и 6 месяцев. Первичным исходом безопасности служили большие кровотечения.
В рандомизированном двойном слепом исследовании OASIS-6 эффективность Ф сравнивалась со стандартной помощью, включавшей НФГ (например, после тромболизиса фибрин-специфичными препаратами или при выполнении ЧКВ) или не включавшей его (например, после тромболизиса фибрин-неспецифичным препаратом). Терапия продолжалась до 8 суток. Первичной конечной точкой была комбинация смерти и ИМ за 30 суток. Вторичные исходы включали отдельные компоненты первичной точки. Основным исходом безопасности служили большие кровотечения по классификации группы TIMI.
В данном анализе эффективность оценивалась по частоте комбинации смерти, ИМ и инсульта; безопасность – по частоте больших кровотечений за 30 суток после рандомизации.
Результаты.
В анализ были включены данные 26 512 участников: 13 242 больных, получивших НФГ или Э (группа гепарина), и 13 270 пациентов из группы Ф. Исходные характеристики участников в группах были хорошо сопоставимы: средний возраст – 65 лет, две трети составили мужчины, диагноз нестабильной был установлен у 28% больных, ИМ без подъема сегмента ST – у 34% и ИМ с подъемом сегмента ST – у 38% пациентов. Пропорции больных с предшествующими реваскуляризациями миокарда, сердечной недостаточностью, гипертензией, сахарным диабетом в группах гепарина и Ф также были одинаковыми. Всего 19 085 (72%) участников подверглись инвазивной стратегии, из них 13 250 (50%) – в пределах 72 часов от рандомизации. 7427 (28%) пациентов лечились консервативно. Сопутствующая терапия отличалась высокой степенью «доказательности»: аспирин получали 97% участников, тиенопиридины – 72%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II – более 70%, бета-блокаторы – 87% и статины – более 78%.
За 30 суток первичная конечная точка (смерть, ИМ или инсульт) зафиксирована у 7,2% пациентов группы Ф против 8,0% больных группы гепарина (отношение риска [ОР] – 0,91; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–0,99; р=0,03). Применение Ф также привело к снижению риска смерти на 11% (3,8% против 4,3% в группе гепарина; ОР – 0,89; р=0,05) и тренду к снижению ИМ (ОР – 0,92; р=0,19) и инсульта (ОР – 0,82; р=0,14). Большая эффективность Ф сохранилась и до 6 месяцев наблюдения в отношении первичной конечной точки (11,5% против 12,8%; ОР – 0,90; р=0,002) и общей смертности (6,5% против 7,3%; ОР – 0,89; р=0,01).
В группе Ф отмечено меньше больших кровотечений, чем в группе гепарина (2,2% против 3,7% соответственно; ОР – 0,58; 95% ДИ 0,50–0,68; р<0,00001), в том числе и фатальных геморрагий (24 против 40 случаев; ОР – 0,60; р=0,04). При терапии Ф было меньше пациентов со снижением гемоглобина ≥3 г/дл (255 против 406 случаев; ОР – 0,63; р<0,001), с переливанием >2 доз эритроцитарной массы (277 против 382 случаев; ОР – 0,62; р<0,001), с хирургическим вмешательством для остановки кровотечения (49 против 82 случаев; ОР – 0,60; р<0,004).
Общий клинический эффект (смерть, ИМ, инсульт и большое кровотечение) оказался в пользу Ф как за 30 суток (9,3% против 11,1% в группе гепарина; ОР – 0,83; р<0,0001), так и за 6 месяцев (13,9% против 16,1% соответственно; ОР – 0,85; р<0,0001).
У пациентов, подвергнутых инвазивному лечению, общий клинический эффект Ф был лучше, чем при терапии гепарином (9,4% против 10,8%; ОР – 0,86; 95% ДИ 0,79–0,94; р=0,001), прежде всего, за счет снижения частоты кровотечений (3,5% против 5,0%; ОР – 0,70; р<0,0001) при сопоставимой частоте ишемических событий (6,8% против 7,0%; ОР – 0,97; р=0,63). При ранней инвазивной стратегии общий клинический эффект также оказался в пользу Ф (9,9% против 11,3% в группе гепарина; ОР – 0,87; р<0,0001), в том числе после исключения пациентов ОКСПST с первичным ЧКВ (10,3% против 13,1%; ОР – 0,78; р<0,0001).
В подгруппе участников, которым проводилась консервативная терапия, общий клинический эффект Ф также был лучше, чем при лечении гепарином (9,0% против 12,0% соответственно; ОР – 0,74; 95% ДИ 0,64–0,85; р<0,0001) как за счет снижения риска ишемических событий первичной конечной точки (8,4% против 10,5%; ОР – 0,80; р=0,003), так и уменьшения частоты больших кровотечений (1,6% против 3,0% соответственно; ОР – 0,53; р=0,0001).
Более благоприятный общий клинический эффект Ф прослежен во многих подгруппах участников: старше и моложе 65 лет, с диабетом и без него, с перенесенным инсультом и без анамнеза инсульта, с клиренсом креатинина больше и меньше медианы. Важно, что преимущество Ф над гепарином сохранялось при сопутствующем применении тиенопиридинов или антагонистов гликопротеина IIb/IIIа.
Тромбоз катетера отмечен у 0,89% пациентов группы Ф против 0,22% больных группы гепарина (ОР – 3,98; 95% ДИ 1,74–9,09). Однако при предшествующем ЧКВ введении НФГ тромбоз катетера в группе Ф встретился только в одном случае.
Выводы.
В сравнении с антитромботической терапией, основанной на гепарине (НФГ или Э), применение Ф привело к снижению общей смертности, основных ишемических событий и больших кровотечений у пациентов с любым вариантом ОКС. Терапия Ф сопровождалась более предпочтительным общим клиническим эффектом как при инвазивном, так и при консервативном лечении больных.
Исследователи подсчитали, что использование Ф вместо гепарина приведет к спасению 5 жизней и предотвращению 3 дополнительных ИМ и инсультов и 10 больших кровотечений на каждые 1000 пролеченных пациентов.

Источник.
Mehta S.R., Boden W.E., Eikelboom J.W. et al. Antithrombotic therapy with fondaparinux in relation to interventional management strategy in patients with ST- and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: an individual patient-level combined analysis of the Fifth and Sixth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes (OASIS 5 and 6) randomized trials. Circulation. Nov. 11, 2008;118:2038-2046.

MedMir.com
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#25 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 12 декабря 2008 - 13:06

Клопидогрель нужно назначать до первичной коронарной ангиопластики. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.

Основной целью лечения больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в начальном периоде является достижение реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА). Имеются доказательства того, что у больных с проходимой ИСА перед первичным коронарным вмешательством (ЧКВ) лучше клинические исходы, в частности, ранняя коронарная реперфузия увеличивает выживаемость больных. Значение раннего, в т.ч. догоспитального, назначения клопидогреля перед первичным ЧКВ с точки зрения доказательной медицины не установлено*, хотя рекомендуется ведущими кардиологическими организациями и широко используется в обычной практике.
Голландские ученые выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для сравнения частоты проходимости ИСА перед первичным ЧКВ и краткосрочных исходов у больных ИМПST, получивших и не получивших клопидогрель до первой коронароангиографии (КАГ).
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ был выполнен в MEDLINE и Кокрановском регистре контролируемых испытаний, опубликованных за последние 20 лет на английском, французском и немецком языках. В обзор и мета-анализ включались РКИ, удовлетворявшие следующим критериям: 1) проведенные среди неотобранных (т.е. независимо от типа ИМ и ангиографических характеристик) больных ИМПST, подвергнутых первичному ЧКВ при продолжительности симптомов ИМ менее 24 часов; 2) доложившие клинические и ангиографические характеристики до выполнения ЧКВ; 3) сообщившие информацию о лечении, предшествовавшем ЧКВ. Исключались пилотные исследования; исследования, включавшие больных со спасительным ЧКВ; испытания, в которых оценка КАГ проводилась не в центральной лаборатории или не двумя «ослепленными» специалистами. Также были исключены подгруппы пациентов с использованием ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, фибринолитиков, а также с необязательным (на усмотрение врача) применением клопидогреля до первичного ЧКВ.
Первичной конечной точкой анализа была частота проходимости ИСА перед первичным ЧКВ, определенная как коронарный кровоток 2/3 степени по TIMI. Вторичными конечными точками служили общая смертность, смертность в комбинации с повторным ИМ, частота больших кровотечений (определенных как геморрагии, потребовавшие гемотрансфузии).
Результаты.
Отобрано 26 РКИ, включивших 38 групп пациентов (n=8429). Все участники получали гепарин и аспирин. 4114 (49%) больных перед первой КАГ получили нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг (в одном испытании – 600 мг**). В группе остальных 4315 пациентов клопидогрель назначался после первичного ЧКВ, если имплантировались стенты.
Частота первичной конечной точки (проходимости ИСА при первой КАГ) оказалась выше среди больных, получивших клопидогрель до первичного ЧКВ: 34,3% против 25,8% у пациентов, не получавших клопидогрель до ЧКВ. Отношение шансов (ОШ) для ранней проходимости ИСА составило 1,53 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,39–1,68; р<0,0001) в пользу раннего назначения клопидогреля. В многофакторном анализе (с коррекцией на возраст, пол, наличие диабета, артериальную гипертензию, дозу гепарина, длительность симптомов, курение, год публикации) эффективность клопидогреля в отношении первичной конечной точки сохранялась (ОШ – 1,51; 95% ДИ 1,31–1,74; р<0,0001).
Период краткосрочного наблюдения в РКИ варьировал от момента выписки из госпиталя до 42 суток после ЧКВ. Общая смертность была почти в 2 раза ниже у больных, получивших клопидогрель до ЧКВ: 2,4% против 4,6% у пациентов без назначения клопидогреля до ЧКВ (ОШ без коррекции – 0,52; 95% ДИ 0,41–0,67; р<0,0001; ОШ с коррекцией – 0,57; 95% ДИ 0,38–0,85; р=0,0055). Комбинированная конечная точка смертность/повторный ИМ также реже встречалась при назначении клопидогреля до ЧКВ в сравнении с контролем: 3,3% против 6,3% соответственно (ОШ без коррекции – 0,50; 95% ДИ 0,40–0,62; р<0,0001; ОШ с коррекцией – 0,54; 95% ДИ 0,38–0,75; р=0,0003).
Авторы не смогли выполнить сравнительный анализ частоты больших кровотечений в исследуемых группах больных, поскольку мало РКИ доложили о данной конечной точке.
Выводы.
По данным мета-анализа РКИ назначение клопидогреля до выполнения первичного ЧКВ сопровождается более частой проходимостью ИСА на первой КАГ и улучшает основные краткосрочные исходы у больных ИМПST.
Полученные результаты об эффективности раннего назначения клопидогреля пациентам ИМПST перед ЧКВ соответствуют имеющимся данным о пользе приема тиенопиридина, предшествующего коронарной интервенции, у больных острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST и у пациентов, получивших тромболитическую терапию.

Источник.
Vlaar P.J., Svilaas T., Damman K. et al. Impact of pretreatment with clopidogrel on initial patency and outcome in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review. Circulation. October 28, 2008;118:1828-1836.

MedMir.com
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#26 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 21 декабря 2008 - 12:23

Bone cement implantation syndrome
A. J. Donaldson1, H. E. Thomson1, N. J. Harper2,* and N. W. Kenny3
1 Department of Anaesthesia, University Hospital of South Manchester, Southmoor Road, Manchester M23 9LT, UK
2 Department of Anaesthesia
3 Department of Orthopaedic Surgery, Manchester Royal Infirmary, Oxford Rd, Manchester M13 9WL, UK

* Corresponding author. E-mail: nigel.harper@manchester.ac.uk

Bone cement implantation syndrome (BCIS) is poorly understood. It is an important cause of intraoperative mortality and morbidity in patients undergoing cemented hip arthroplasty and may also be seen in the postoperative period in a milder form causing hypoxia and confusion. Hip arthroplasty is becoming more common in an ageing population. The older patient may have co-existing pathologies which can increase the likelihood of developing BCIS. This article reviews the definition, incidence, clinical features, risk factors, aetiology, pathophysiology, risk reduction, and management of BCIS. It is possible to identify high risk groups of patients in which avoidable morbidity and mortality may be minimized by surgical selection for uncemented arthroplasty. Invasive anaesthetic monitoring should be considered during cemented arthroplasty in high risk patients.

BJA Advance Access published on January 1, 2009, DOI 10.1093/bja/aen328.
Br. J. Anaesth. 102: 12-22.

'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#27 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 21 декабря 2008 - 12:27

Anaphylaxis to the chlorhexidine component of Instillagel®: a case series
A. W. Parkes1, N. Harper1,*, A. Herwadkar2 and R. Pumphrey2
1 Department of Anaesthesia
2 Department of Clinical Immunology, Manchester Royal Infirmary, Oxford Road, Manchester M13 9WL, UK

* Corresponding author. E-mail: nigel.harper@manchester.ac.uk

Anaphylaxis to chlorhexidine is rare. We report three cases of anaphylaxis attributed to the chlorhexidine component of Instillagel®, presenting after urological surgery, while the patients were in the recovery room. In these cases, the cause of the collapse was not immediately obvious as the presentation was delayed. Anaesthetists should be aware that urethral lubricants may contain chlorhexidine that can trigger anaphylaxis in susceptible individuals. Anaphylaxis should be considered a possible diagnosis when a patient collapses in the recovery room. Investigation of suspected anaphylactic reactions related to anaesthesia is important to try and identify a likely trigger for a reaction and to help prevent further exposure and potential harm.

BJA Advance Access published on January 1, 2009, DOI 10.1093/bja/aen324.
Br. J. Anaesth. 102: 65-68.

'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#28 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 21 декабря 2008 - 12:31

Supplementary oxygen for emergency Caesarean section under regional anaesthesia,
K. S. Khaw1,*, C. C. Wang2, W. D. Ngan Kee1, W. H. Tam2, F. F. Ng1, L. A. H. Critchley1 and M. S. Rogers2
1 Department of Anaesthesia and Intensive Care
2 Department of Obstetrics and Gynaecology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong Special Administrative Region, People's Republic of China

* Corresponding author. E-mail: kimkhaw@cuhk.edu.hk

Background: Controversy still exists if the administration of supplementary oxygen to patients having emergency Caesarean section (CS) under regional anaesthesia is beneficial or potentially harmful. Therefore, in a prospective double-blinded study, we randomized patients having emergency CS under regional anaesthesia to receive either air or 60% oxygen until delivery and compared the effects on fetal oxygenation and lipid-peroxidation in the mother and baby.

Methods: We recruited 131 women having emergency CS under regional anaesthesia. Either 21% (air group) or 60% oxygen (oxygen group) was administered using a Venturi-type facemask until delivery. We compared the oxygen exposure duration, umbilical arterial (UA) and venous (UV) blood gases and oxygen content, and plasma concentration of 8-isoprostane. Subanalysis was performed according to whether or not fetal compromise was considered present.

Results: Data from 125 patients were analysed. For the oxygen group vs the air group, there were greater values for UA PO2 [mean 2.2 (SD 0.5) vs 1.9 (0.6) kPa, P=0.01], UA O2 content [6.6 (2.5) vs 4.9 (2.8) ml dl–1, P=0.006], UV PO2 [3.8 (0.8) vs 3.2 (0.8) kPa, P<0.0001], and UV O2 content [12.9 (3.5) vs 10.4 (3.8) ml dl–1, P=0.001]. There was no difference between the groups in maternal, UA, or UV 8-isoprostane concentration. Apgar scores and UA pH were similar between the groups. Similar changes were observed regardless of whether fetal compromise was considered present (n=37) or not (n=88).

Conclusions: Breathing 60% oxygen during emergency CS under regional anaesthesia increased fetal oxygenation with no associated increase in lipid-peroxidation in the mother or fetus.

BJA Advance Access published on January 1, 2009, DOI 10.1093/bja/aen321.
Br. J. Anaesth. 102: 90-96.

'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#29 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 21 декабря 2008 - 12:35

Urinary catheterization in labour with high-dose vs mobile epidural analgesia: a randomized controlled trial
M. J. A. Wilson1,*, C. MacArthur2, A. Shennan3 On behalf of the COMET Study Group (UK)
1 Royal Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield S10 2JF, UK
2 Maternal and Child Epidemiology, Department of Public Health and Epidemiology, University of Birmingham, Birmingham B15 2TT, UK
3 Obstetrics, Maternal and Fetal Research, Unit King's and St Thomas' School of Medicine, London SE1 7EH, UK

* Corresponding author. E-mail: matthew.wilson@sth.nhs.uk

Background: Dense perineal block from epidural analgesia increases the risk of urinary catheterization in labour. Mobile epidurals using low-dose local anaesthetic in combination with opioid preserve maternal mobility and may reduce the risk of bladder dysfunction. We conducted a three-arm randomized controlled trial to compare high-dose epidural pain relief with two mobile epidural techniques.

Methods: A total of 1054 primparous women were randomized to receive high-dose bupivacaine, epidural analgesia (Control), combined spinal epidural (CSE), or low-dose infusion (LDI). The requirement for urinary catheterization during labour and postpartum was recorded. Both end points were pre-specified secondary trial outcomes. Women were evaluated by postnatal interview, when their bladder function had returned to normal.

Results: Relative to Control, more women who received mobile epidural techniques maintained the ability to void urine spontaneously at any time (Control 11%, CSE 31% and LDI 32%) and throughout labour (Control 3.7%, CSE 13% and LDI 14%), for both mobile techniques P<0.01. There was no difference in the requirement for catheterization after delivery. Women in the CSE group reported a more rapid return of normal voiding sensation, relative to high-dose Control (P=0.02).

Conclusions: Relative to conventional high-dose block, mobile epidural techniques encourage the retention of normal bladder function and reduce the risk of urinary catheterization in labour.

BJA Advance Access published on January 1, 2009, DOI 10.1093/bja/aen313.
Br. J. Anaesth. 102: 97-103.

'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#30 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 21 декабря 2008 - 12:41

Oesophageal seal of the novel supralaryngeal airway device I-GelTM in comparison with the laryngeal mask airways ClassicTM and ProSealTM using a cadaver model
W. Schmidbauer1,*, S. Bercker2, T. Volk3, G. Bogusch4, G. Mager1 and T. Kerner3
1 Department of Emergency Medicine, Bundeswehrkrankenhaus, Berlin, Germany
2 Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Leipzig University Hospital, Leipzig, Germany
3 Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Charité-Universitätsmedizin Campus Virchow-Klinikum and Campus Charité Mitte, Berlin, Germany
4 Center for Anatomy, Charité-Universitätsmedizin, Berlin, Germany

* Corresponding author. E-mail: willischmidbauer@bundeswehr.org

Background: Supraglottic airway devices are increasingly used in anaesthesia and emergency medicine. This study was designed to investigate the oesophageal seal of the novel supralaryngeal airway device, I-GelTM (I-Gel), in comparison with two of the laryngeal mask airways, ClassicTM (cLMA) and ProSealTM (pLMA), in a model of elevated oesophageal pressure.

Methods: The three supralaryngeal airway devices were inserted into eight unfixed cadaver models with exposed oesophagi that had been connected to a water column producing both a slow and a fast oesophageal pressure increase. The pressure applied until the loss of oesophageal seal during a slow and fast pressure increase was measured.

Results: During the slow increase of pressure, the pLMA withstood an oesophageal pressure up to a median of 58 cm H2O, while the cLMA was able to block the oesophagus up to a median of 37 cm H2O, and I-Gel already lost its seal at 13 cm H2O. One minute after maximum pressure had been applied, the pLMA withstood an oesophageal pressure of 59 cm H2O, the cLMA of 46 cm H2O, and I-Gel airway of 21 cm H2O. A fast release of oesophageal fluid was accomplished through the oesophageal lumen of both the pLMA and I-Gel.

Conclusions: Both the pLMA and cLMA provided a better seal of the oesophagus than the novel I-Gel airway. The pLMA and I-Gel drain off gastrointestinal fluid fast through the oesophageal lumen. Thus, tracheal aspiration may be prevented with their use. Further study is necessary.

BJA Advance Access published on January 1, 2009, DOI 10.1093/bja/aen319.
Br. J. Anaesth. 102: 135-139.

'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#31 Bulatov

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 361 сообщений
  • Откуда:USA

Отправлено 15 января 2009 - 06:57

Кто там будет,расскажите:
31 января 2009
"1-я согласительная конференция по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии"
Москва, Институт хирурги им. А.В.Вишневского, Россия
Тел.: (495)236-70-75, (495)236-53-52

#32 Sergosh

    Профессор

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 974 сообщений
  • Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia

Отправлено 16 января 2009 - 22:28

Москвичи! Сходите пжлста, потом расскажете сообществу
Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть

#33 Zubarev Alexander

    Учаснег

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 413 сообщений
  • Откуда:Оттуда
  • Интересы:Кино, вино и домино

Отправлено 27 января 2009 - 10:20

Вот здесь, кажется подробнее об этом написано:
http://monitoring.v-teme.com/

В т.ч. Минимальный обязательный стандарт мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии (проект)

#34 DmitryTro

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 710 сообщений

Отправлено 27 января 2009 - 10:52

Два вопроса:
1. как реально осуществить "Показатели мониторинга регистрируются ...анестезиологических или реанимационных картах не реже чем один раз в 5 минут при проведении анестезиологического пособия и не реже чем один раз в 15 минут при проведении интенсивной терапии и сохраняются в историях болезни или их эквивалентах?
2. как можно будет использовать "Минимальный обязательный стандарт мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии" (который я очень надеюсь все-таки примут) для его фактической реализации?
...

#35 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 27 января 2009 - 23:07

Противорвотный эффект дексаметазона не оправдывает риск кровотечений при его применении у детей после тонзиллэктомии.

Тонзилэктомия (ТЭ), одно из самых распространенных хирургических вмешательств у детей, чаще всего осложняется послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР), болевым синдромом и кровотечением. Для профилактики ПОТР, согласно международным рекомендациям, используется дексаметазон (Д), обладающий к тому же аналгетическим эффектом и небольшим числом негативных проявлений (НП). Несмотря на широкое использование Д, дозы препарата для профилактики ПОТР у детей, а также связанные с ними спектр НП, не установлен.
В связи с этим ученые из Швейцарии провели рандомизированное плацебо контролируемое исследование с целью выяснить, обладает ли Д дозозависимым воздействием на частоту ПОТР в течение 24 ч после ТЭ.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 215 детей в возрасте 2-17 лет, которым выполнили ТЭ по поводу рецидивирующего тонзиллита или апноэ во сне в Университетской Клинике Женевы (02.2005-12.2007). Критерии исключения: аллергия на Д, использование в течение предшествующего месяца стероидов или иммунотерапии, в течение 24 ч – противорвотных препаратов, задержка умственного развития, диабет, вакцинация (<1 мес), ветряная оспа (<1 мес), нарушения гемостаза, использование нестероидных противовоспалительных средств или других препаратов, влияющих на свертываемость крови.
В зависимости от дозы вводимого после индукции анестезии Д (0,05; 0,15 и 0,5 мг/кг внутривенно, не более 20 мг/кг) или плацебо (П) все пациенты были рандомизированы на 4 группы: 0,05Д (n=54); 0,15Д (n=54); 0,5Д (n=53) или П (n=54) группы соответственно. С целью аналгезии в послеоперационном периоде назначали ацетаминофен-кодеин и ибупрофен. На 2 день после ТЭ детей выписывали домой. Наблюдение продолжалось в течение 10 дней. Первичная конечная точка исследования – отсутствие ПОТР в течение 24 ч после ТЭ; вторичные конечные точки – уменьшение потребности в ибупрофене в течение суток и оценка НП на Д. Исследование было прекращено досрочно из-за неожиданно большого числа эпизодов послеоперационных кровотечений.
Результаты.
Все 4 группы детей были сопоставимы по основным исходным характеристикам. Через 24 ч после ТЭ как минимум 1 эпизод ПОТР был отмечен у 24 пациентов П-группы (44%; 95% доверительный интервал [ДИ]: 31%-59%); у 20 детей 0,05Д-группы (38%; 95% ДИ: 25%-52%); у 13 детей 0,15Д-группы (24%; 95% ДИ: 13%-38%) и у 6 детей 0,5Д-группы (12%; 95% ДИ: 4%-23%; р<0,001).
Многофакторный анализ подтвердил дозозависимый эффект Д на частоту ПОТР в течение 24 ч, регистрируемую по результатам наблюдений и необходимости использования противорвотных препаратов. У 24 детей рвота началась через 24 ч после ТЭ, у 6 пациентов последний эпизод рвоты был на 3 день после операции.
Дети, получавшие Д, независимо от его дозы, нуждались в достоверно менее частом назначении ибупрофена с целью аналгезии в течение 24 ч после ТЭ.
В послеоперационном периоде всего зарегистрировано 26 эпизодов кровотечений у 22 детей, в том числе у 2 (4%; 95% ДИ: 0,5%-13%) детей П-группы; 6 (11%; 95% ДИ: 4%-23%), 2 (4%; 95% ДИ: 0,5%-13%) и 12 (24%; 95% ДИ: 13%-38%) пациентов 0,05Д; 0,15Д и 0,5Д-групп соответственно (р=0,003). Все случаи кровотечений отмечены в течение 10 дней наблюдения, в том числе у 15 (68,2%; 95% ДИ: 45,1%-86,1%) детей спустя сутки после ТЭ. У 8 пациентов, получавших Д, выполнена экстренная повторная операция по поводу сильного кровотечения. Д в дозе 0,5 мг/кг увеличивал риск кровотечения в 6,8 раза (95% ДИ: 1,77-16,5; р=0,05).
Выводы.
Введение Д с профилактической целью детям, подвергшимся ТЭ, имело дозозависимый эффект на частоту ПОТР. Однако подобная тактика ассоциировалась с повышенным риском послеоперационных кровотечений. Причем максимальный риск (почти в 7 раз выше) отмечен в группе детей, получавших наивысшую дозу Д (0,5 мг/кг). Подобное влияние исследователи объяснили ингибирующим воздействием Д на заживление послеоперационной раны. Следует учитывать сложность остановки кровотечения после ТЭ, что связано с хорошей васкуляризацией обширной раневой поверхности, постоянно подвергающейся воздействию пищи, слюны, вдыхаемого воздуха, которую невозможно закрыть гемостатическим материалом. В некоторых случаях кровотечения после ТЭ могут быть жизнеугрожаемыми.
Таким образом, несмотря на существующие рекомендации, авторы предостерегают врачей от использования Д в качестве противорвотного препарата у оперированных детей. В данной ситуации следует использовать альтернативные лекарственные средства.

Источник.
Christoph Czarnetzki et al. Dexamethasone and Risk of Nausea and Vomiting and Postoperative Bleeding After Tonsillectomy in Children. JAMA. 2008;300(22):2621-2630.

MedMir.com
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#36 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 07 февраля 2009 - 10:51

Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy
G. S. Nair, A. Abrishami, J. Lermitte and F. Chung*
Department of Anesthesia, Toronto Western Hospital, University Health Network, University of Toronto, McL 2-405, 399 Bathurst Street, Toronto, Ontario, Canada M5T 2S8

* Corresponding author. E-mail: frances.chung@uhn.on.ca

The use of lidocaine in spinal anaesthesia is associated with transient neurological syndrome (TNS). Bupivacaine has a lower incidence of TNS as an alternative but it may have a prolonged action. This study systematically reviews the literature about the recovery profile of patients undergoing spinal anaesthesia, using bupivacaine for arthroscopic knee surgery. We identified 17 eligible randomized clinical trials (RCTs) (1268 patients). All the articles in this review, except one, used hyperbaric bupivacaine. Five trials compared different doses of bupivacaine (range 3–15 mg). Large doses of bupivacaine (10 and 15 mg) were associated with delayed recovery, and supine positioning was associated with a high incidence of failure. With unilateral positioning, a dose as low as 4–5 mg seems to be sufficient. Five trials comparing bupivacaine or levobupivacaine with ropivacaine showed no significant difference in the time to home discharge. When bupivacaine was combined with fentanyl in two trials, marginal delay in recovery was found [time to discharge (min); weighted mean difference (WMD) 14.1, 95% CI 11.9–40.1] and increased nausea and pruritus but had reduced postoperative pain. Unilateral and bilateral spinal anaesthesia were assessed in two trials, and the latter group was associated with early recovery and discharge [time to discharge (min); WMD –41.6, 95% CI –63.6 to –19.6). The results of our systematic review suggest that 4–5 mg of hyperbaric bupivacaine can effectively produce spinal anaesthesia for knee arthroscopy with unilateral positioning. Ropivacaine or the addition of adjuvants did not improve the recovery time. There is a need for tighter RCTs with more consistent endpoints.

BJA Advance Access published online on February 3, 2009
British Journal of Anaesthesia, doi:10.1093/bja/aen389

'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#37 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 07 февраля 2009 - 10:57

Antifibrinolytics in cardiac surgical patients receiving aspirin: a systematic review and meta-analysis
D. R. McIlroy1,*, P. S. Myles1, L. E. Phillips2 and J. A. Smith3
1 Department of Anaesthesia & Perioperative Medicine, Alfred Hospital, Commercial Road, Melbourne, Victoria 3004, Australia
2 Department of Epidemiology & Preventive Medicine, Monash University, Melbourne, Australia
3 Department of Surgery, Monash Medical Centre, Melbourne, Australia

* Corresponding author. E-mail: dm2655@columbia.edu

While conventional practice is to discontinue aspirin prior to elective cardiac surgery there is evidence that its continuation may be associated with improved perioperative outcomes. However, uncertainty exists regarding the efficacy of antifibrinolytic agents in the presence of aspirin. We performed a systematic review and meta-analysis of the literature to address the question of the effects of antifibrinolytic agents in cardiac surgery patients maintained on aspirin in terms of both efficacy and adverse events. We conducted an extensive search for randomized controlled trials of antifibrinolytic use in adult patients undergoing coronary artery bypass grafting ± valve surgery, where aspirin therapy was maintained or initiated through the preoperative period. Data from 17 trials (n=1620) confirmed the efficacy of antifibrinolytic therapy to reduce both chest-tube drainage (weighted mean difference 374 ml, 95% CI 275–473 ml; P<0.00001) and blood transfusion requirements (odds ratio 0.37, 95% CI 0.27–0.49; P<0.00001) in cardiac surgical patients receiving aspirin. We found no difference in the rates of adverse events between groups but observed a trend towards a reduced risk for the composite outcome of thrombotic complications (odds ratio 0.49, 95% CI 0.21–1.13; P=0.09). Antifibrinolytic agents are effective for reducing both chest-tube drainage and transfusion requirements in cardiac surgical patients receiving aspirin. We found no difference between antifibrinolytic and placebo in terms of adverse events but the population was predominantly low-risk. Further studies are required to determine the optimal balance between antiplatelet and antifibrinolytic effects in cardiac surgery.

British Journal of Anaesthesia 2009 102(2):168-178; doi:10.1093/bja/aen377
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#38 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 07 февраля 2009 - 11:03

Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists
T. M. Cook1,*, D. Counsell2, J. A. W. Wildsmith3 on behalf of The Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project
1 Department of Anaesthesia, Royal United Hospital, Combe Park, Bath, UK
2 Wrexham Maelor Hospital, Wrexham, UK
3 University of Dundee, Dundee, UK

* Corresponding author. E-mail: timcook007@googlemail.com

Full Text

BJA Advance Access originally published online on January 12, 2009
British Journal of Anaesthesia 2009 102(2):179-190; doi:10.1093/bja/aen360

'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#39 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 07 февраля 2009 - 11:11

Heated lidocaine/tetracaine patch (SyneraTM, RapydanTM) compared with lidocaine/prilocaine cream (EMLA®) for topical anaesthesia before vascular access
J. Sawyer1,*,, S. Febbraro2,8, S. Masud3,4,, M. A. Ashburn5,6, and J. C. Campbell7,
1 Prism Ideas Ltd, Regent House Princes Court, Beam Heath Way, Nantwich, Chesire CW5 7PQ, UK
2 Simbec Research Ltd, Merthyr Tydfil, UK
3 Shriners Hospital for Children, Salt Lake City, UT, USA
4 University of Utah, Salt Lake City, UT, USA
5 Penn Pain Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
6 ZARS Pharma, Salt Lake City, UT, USA
7 Endo Pharmaceuticals, Inc., Chadds Ford, PA, USA

* Corresponding author. E-mail: james.sawyer@prismideas.com

Background: We compared the lidocaine/tetracaine patch [SyneraTM (USA), RapydanTM (Europe)], a novel heat-aided patch using a eutectic mixture of lidocaine 70 mg and tetracaine 70 mg, with a eutectic mixture of lidocaine 25 mg ml–1 and prilocaine 25 mg ml–1 (EMLA® Cream). The agents were administered at different time periods for local topical anaesthesia before a vascular access procedure.

Methods: In this double-blind, paired study, 82 adult volunteers were randomized to receive the lidocaine/tetracaine patch on one anticubital surface and lidocaine/prilocaine cream on the other concurrently for 10, 20, 30, or 60 min before a vascular access procedure. Subjects rated pain intensity using a 100 mm visual analogue scale (VAS). Skin reactions and adverse events were also evaluated.

Results: Median VAS scores were significantly lower for the lidocaine/tetracaine patch than for lidocaine/prilocaine cream in the 10 min (P=0.010), 20 min (P=0.042), and 30 min (P=0.001) application groups. The lidocaine/tetracaine patch was associated with significantly more erythema than lidocaine/prilocaine cream at 20, 30, and 60 min, whereas lidocaine/prilocaine cream produced more blanching than the lidocaine/tetracaine patch at 30 and 60 min. Two subjects reported nausea and faintness associated with the vascular access procedure; one was withdrawn from the study.

Conclusions: The lidocaine/tetracaine patch provided effective anaesthesia with an application time as short as 10 min and was better than lidocaine/prilocaine cream at all application times shorter than 60 min, demonstrating a substantial improvement in time to onset of anaesthesia. The lidocaine/tetracaine patch provided an important alternative to lidocaine/prilocaine cream for topical local anaesthesia.

British Journal of Anaesthesia 2009 102(2):210-215; doi:10.1093/bja/aen364
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#40 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 07 февраля 2009 - 11:16

Facial muscle activity, Response Entropy, and State Entropy indices during noxious stimuli in propofol–nitrous oxide or propofol–nitrous oxide–remifentanil anaesthesia without neuromuscular block
A. J. Aho1,3,*, A. Yli-Hankala1,3,, L.-P. Lyytikäinen3 and V. Jäntti2,3
1 Department of Anaesthesia
2 Department of Clinical Neurophysiology, Tampere University Hospital, PO Box 2000, 33521 Tampere, Finland
3 University of Tampere, Medical School, Tampere, Finland

* Corresponding author. E-mail: antti.j.aho@uta.fi

Full Text

BJA Advance Access originally published online on December 25, 2008
British Journal of Anaesthesia 2009 102(2):227-233; doi:10.1093/bja/aen356

'Tis better to be vile than vile esteem'd...





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных