Перейти к содержимому


* * * * - 6 Голосов

Торакальная Анестезия


Сообщений в теме: 278

#261 Andrew1971

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 90 сообщений
  • Откуда:Волгоград
  • Интересы:Торакальная анестезиология

Отправлено 18 сентября 2013 - 17:17

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (18 сентября 2013 - 17:06) писал:

Больной с единственным правым лёгким (пневмонэктомия по поводу ТБ 2 года назад); необходима резекция правой верхней доли по поводу аспергилломы. Как будете изолировать?
Трубу продвинуть дальше, чтоб зашла за верхнедолевой бронх.

#262 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 18 сентября 2013 - 17:27

Какую трубу?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#263 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 18 сентября 2013 - 17:33

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (18 сентября 2013 - 17:27) писал:

Какую трубу?
Эндотрахеальная трубка+ блокер в верхнедолевой бронх.

#264 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 18 сентября 2013 - 17:35

1. Блокер может сместиться, что приведёт к контаминации лёгкого содержимым аспергилломы
2. Во время резекции блокер может попасть в степлер - при подтягивании - опять-таки - контаминация
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#265 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 18 сентября 2013 - 17:53

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский сказал:

Блокер может сместиться, что приведёт к контаминации лёгкого содержимым аспергилломы 2. Во время резекции блокер может попасть в степлер - при подтягивании - опять-таки - контаминация
Лет 10 назад давал наркоз на подобный случай, за неимением нужных девайсов использовали эндотрахеальную трубку, самопально удлиненную, и продвигали ее таким образом, чтобы она манжетой блокировала ВДБ.
Не помню, как называется (поищу сейчас), если не изменяет память, существует эндобронхиальная трубка однопросветная, вот ее и завести. Еще вариант - развернуть DLT левую вправо, подержав предварительно в теплой воде... Не знаю, Леонид, у меня опыта с блокерами нет, но казалось, что это самый надежный способ в данном случае. К тому же нет гарантии, что и трубка сдвинется и разблокирует ВДБ.
Изображение
Нашел в Миллере, эндобронхиальная однопросветная трубка (на фото - внизу и справа). Под контролем бронхоскопа установить так, чтобы манжета была ниже ВДБ. Только вот как избежать контаминации после резекции, при экстубации? Нужна ведь санация...

#266 Andrew1971

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 90 сообщений
  • Откуда:Волгоград
  • Интересы:Торакальная анестезиология

Отправлено 18 сентября 2013 - 18:01

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (18 сентября 2013 - 17:27) писал:

Какую трубу?
Однопросветная эндобронхиальная трубка.

#267 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 18 сентября 2013 - 18:09

Домашнее задание - измерьте расстояние от конца ЭТТ до проксимального уровня манжеты. Помогу - 5.5 см. Это длиннее, чем бронхус интермедиус.
Второй вариант - более подходящий, даже и без тёплой воды. Левая трубка 37F подошла вполне.

Изображение

Идея заимствована и применена на практике отсюда - http://www.anesthesi...0.full.pdf+html

Просмотр сообщенияЮрий Моисеенко (18 сентября 2013 - 17:53) писал:

Нашел в Миллере, эндобронхиальная однопросветная трубка (на фото - внизу и справа). Под контролем бронхоскопа установить так, чтобы манжета была ниже ВДБ. Только вот как избежать контаминации после резекции, при экстубации? Нужна ведь санация...

Вот-вот, санацию провели через трахеальный просвет ДПТ
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#268 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 18 сентября 2013 - 19:07

Изображение

Просмотр сообщенияASB (18 сентября 2013 - 19:01) писал:

Юрий Моисеенко, бывает же... а дренажа 2 зачем ???
Не знаю :) У нас хирурги практически всегда ставят 2 дренажа, редко - один. Так много лет, традиция, передается из поколения в поколение :)

#269 misurata

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 391 сообщений
  • Откуда:Снова Ливия

Отправлено 18 сентября 2013 - 23:04

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (18 сентября 2013 - 18:09) писал:


Второй вариант - более подходящий, даже и без тёплой воды. Левая трубка 37F подошла вполне.

Изображение

Вот-вот, санацию провели через трахеальный просвет ДПТ


Присоединяюсь к спасибо Леониду. Заодно, тем кто худо-бедно поддерживает дискуссию.
Наверно всем все понятно, а вот мне - нет, извините.
Если возможно, то укажите, пожалуйста на снимке-схеме, через какое именно отверстие проводится санация ВДБ, если он "остается в живых"? Спасибо.
Не опускайся в споре до уровня идиотов, ибо там они задавят тебя своим опытом.

#270 coronel

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 516 сообщений

Отправлено 19 сентября 2013 - 12:16

Просмотр сообщенияЮрий Моисеенко (18 сентября 2013 - 17:53) писал:

Нашел в Миллере, эндобронхиальная однопросветная трубка
Лет 15 назад работал такой. Производил Маллинкродт. У нее манжета S-образная (и вроде боковое отверстие в месте отсутствия манжеты, но точно уже не помню). С тех пор не видел.
"Выбрав из двух зол меньшее, не забывай, что ты выбрал зло."©

#271 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 19 сентября 2013 - 14:54

Просмотр сообщенияmisurata сказал:

Если возможно, то укажите, пожалуйста на снимке-схеме, через какое именно отверстие проводится санация ВДБ, если он "остается в живых"? Спасибо.
Санация проводится через трахеальный канал 2-просветной трубки. Стрелка показывает на отверстие, вертикальная черная полоска заканчивается как раз у края отверстия трахеального канала.
Изображение

#272 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 19 сентября 2013 - 14:58

Владимир, левосторонняя трубка обычно сидит в трахее вот таким образом:


Изображение

Левое лёгкое вентилируется через бронхиальный просвет; правое лёгкое сдувается через трахеальный просвет.
В данном случае левую трубку продвинули вправо таким образом, что оба просвета были справа - бронхиальный просвет в бронхус интермедиус; трахеальный - в правом главном. Таким образом, сдули только правый верхний бронх, а вентилировали средне- и нижнедолевой. Раздутая бронхиальная манжета предотвращала возможное обсеменение аспергиллами среднюю и нижнюю долю; через трахеальный просвет в главном бронхе можно было санировать содержимое верхнедолевого бронха, находящегося над бронхиальной манжеткой
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#273 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 19 сентября 2013 - 15:04

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский сказал:

Таким образом, сдули только правый верхний бронх, а вентилировали средне- и нижнедолевой.
Леонид, а как пациент вентилировался на 2-х долях с открытой плевральной полостью? Какой режим использовали, какие были газы крови/сатурация? С оксигенацией были сложности? Торакотомия была боковая?

#274 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 19 сентября 2013 - 16:29

Вентилировался нормально - при положительном давлении и нормальной изоляции, в принципе, проблем и не ожидал. Он и так без верхней доли, практически, существовал. Всегда использую вентиляцию по давлению:
- Быстрее диагностирую смещение трубок в торакальной.
- Лучше и равномернее раздутие лёгких, чем по обЬёму
Довёл до FiO2 40% при SpO2 91% (примерно 80% моих больных так и идут). ДО - 4-6 мл/кг, ПДКВ - 6-10 (в зависимости от исходной патологии)
Операция была торакоскопическая
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#275 misurata

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 391 сообщений
  • Откуда:Снова Ливия

Отправлено 19 сентября 2013 - 17:00

Леонид, Юрий, спасибо за внятное (наглядное) разъяснение!
Верите-нет, потащился вечером в эмерженси-центр посмотреть на эти самые трубки))
Смутило ведь ИМЕННО что трубка ЛЕВОсторонняя (честно говоря решил, что Вы, Леонид потом приколетесь над своей "извечной" путаницей "лево-право" :acute: ) ... ан, нет - век живи, век учись. Еще раз - спасибо. Сорри за офф-топ.
Осталось только вот это:
Левое лёгкое вентилируется через бронхиальный просвет; правое лёгкое сдувается через трахеальный просвет.
это, так сказать при правильном использовании данного типа трубок.
В данном случае левую трубку продвинули вправо таким образом, что оба просвета были справа - бронхиальный просвет в бронхус интермедиус; трахеальный - в правом главном. Таким образом, сдули только правый верхний бронх, а вентилировали средне- и нижнедолевой.
ПРАВОсторонняя трубка не может использоваться из-за (цитирую): 1. Блокер может сместиться, что приведёт к контаминации лёгкого содержимым аспергилломы
2. Во время резекции блокер может попасть в степлер - при подтягивании - опять-таки - контаминация, так?или есть еще причины?
Теперь точно все и спасибо за терпение.
Не опускайся в споре до уровня идиотов, ибо там они задавят тебя своим опытом.

#276 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 19 сентября 2013 - 17:29

Просмотр сообщенияmisurata сказал:

ПРАВОсторонняя трубка не может использоваться из-за (цитирую): 1. Блокер может сместиться, что приведёт к контаминации лёгкого содержимым аспергилломы 2. Во время резекции блокер может попасть в степлер - при подтягивании - опять-таки - контаминация, так?или есть еще причины?
Имелся в виду именно бронхиальный блокер, который теоретически можно установить в верхнедолевой бронх, чтобы блокировать верхнюю долю, но частота смещения у блокеров высокая, так что это ненадежно.
Правостороннюю 2-просветную трубку здесь не было смысла ставить потому, что она не изолирует верхнюю долю от двух нижних:
Изображение
Изображение
Изображение

#277 Andrew1971

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 90 сообщений
  • Откуда:Волгоград
  • Интересы:Торакальная анестезиология

Отправлено 19 сентября 2013 - 19:53

Кстати левая DLT периодически уходит у меня в право. Сегодня была верхняя лобэктомия слева. Труба заходит, хоть убей в правый главный бронх. Проводник извлекаю после того как захожу за голосовую щель, чтоб не порвать трахею. Так и оставил. Поставил, чтоб аускультативно выслушивалась верхняя доля справа. При раздувании нижней доли слева вытянул в трахею.

#278 ASB

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 523 сообщений
  • Откуда:Германия
  • Интересы:Freelance

Отправлено 19 сентября 2013 - 19:58

Юрий Моисеенко,
Отличная картинка!
Еще бы таких!
Кустарь-самоучка

#279 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 21 сентября 2013 - 19:05

Продолжение темы в Новом форуме: http://rusanesth.com...a-anestezija.8/





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных